厦门市中医院手术医师资质准入与分级授权管理标准规定.doc

厦门市中医院手术医师资质准入和分级授权管理要求
各科室：
为深入加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量连续改善，保障医疗安全，减轻患者经济负担，根据《三级中医医院评审细则》要求：实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生专业技术人员实施资格准入制和手术分级授权管理制度，定时手术医师资格和能力评价和再授权，定时进行技术能力和质量绩效评价，制订我院《手术医师资质准入和授权管理要求》。
一、成立手术医师资质准入和授权管理委员会
由分管院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室主任担任委员。关键职责为制订手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度实施，对实施手术人、介入、麻醉等高风险技术操作卫生专业人员进行授权同意，定时进行对相关专业技术人员技术能力和质量绩效进行评价。
委员会下设手术医师资质准入评定教授组，组长为对应外科专科主任，组员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负责手术医师和麻醉师技术考评，外科手术评价，手术医师和麻醉师手术分级审定，制订麻醉医师资格分级授权管理制度和规范，定时对麻醉医师进行能力评价和再授权审核。
委员会下设办公室，办公室设在医务科。职责为组织手术医师资质审定，协调制订手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定时和不定时考评麻醉科监督实施情况。
各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。
二、手术分级及医师资质准入和授权审批范围和标准
（一）手术分级
1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大多种手术。
2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大多种手术。
3、二级手术：技术难度通常、手术过程不复杂、风险度中等多种手术。
4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小多种手术。
（二）各级医师手术分级按厦卫医[]453号（厦门市卫生局相关印发《厦门市医疗机构手术及高风险有创操作技术分级和分类管理参考规范（试行）》通知）实施。
（三）手术医师资质准入和授权审批标准
1、四级手术（特大型手术）：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师负担，有对应外出进修过程并参与该类手术达5例以上；
2、三级手术9大型手术)：由主任医师或高年资副主任医师负担，有参与该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；
3、二级手术(中型手术)：由主治医师负担，有参与该类手术5-10例经历，手术操作熟练；
4、一级手术(小型手术)：由住院医师负担，有参与该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。
（四）常规手术授权审批
1、四级手术：科主任审批。
2、三级手术：科主任审批。
3、二级手术：副主任医师以上审批。
4、一级手术：主治医师以上医师审批。
（五）特殊情况下授权审批标准
1、因多种原因被降级处理医师，可在降级六个月后申请该类手术资质；
2、外院进修学习后拟开展手术，提议邀请外院教授指导下进行；
3、拟开展新技术新业务，须根据医院相关新技术新业务管理要求，经医院审批经过，由科室成立手术教授组方可实施。
三、手术医师资格准入和授权审批程序
（一）手术医师提出申请
医师依据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入和授权审批表》一式两份（附件1），包含姓名、年纪、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已取得资质等级和病种、拟申请资质等级和病种、申请理由（包含个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、教授小组意见、管理委员会审批意见。
（二）科室评审小组意见

各专科结合申请者基础情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术等级，由科室主任签字确定。
（三）医院管理教授小组审定
结合科室意见，由医务科召集组织教授组进行手术技术考评，关键考评内容包含沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术等级和种类，并报管理委员会审批。
（四）审定后手术医师资表格准入和授权审批表》一份反馈各手术科室和麻醉科方可开展，另一份由医务科留存。
四、手术医师资质准入和授权管理制度
（一）科主任安排手术时应按手术准入和授权安排手术人员，由麻醉科负责监督实施，不符合手术准入和授权资质医师进行手术，麻醉科有权拒绝接收手术，产生后果由相关科室和当事医师负责。违反要求相关人员延迟六个月审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，对应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和对应责任人负责。
（二）定时手术医师资格和能力评价和再授权制度：
1、医院每二年对手术医师进行专业技术人员技术能力和质量绩效进行评价资质认定一次，医务科定时对手术医师资质进行调整，对资格许可授权实施动态管理，对有资格许可授权诊疗项目进行考评和复评，并将调整后资质情况进行公告并立即送交麻醉科。
2、评价标准：
（1）、对本等级手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同等级手术权限；
（2）、操作危险性大、易于发生并发症项目，每项具体诊治操作项目全部有操作常规，各科制订考评标准，经医院核准后，各临床科室遵照实施。
（3）、预申请高一等级手术权限医师，除达成本等级手术种类完成80%以外，应同时含有以下条件：
①符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，手术者必需是已取得对应专题手术准入资格者；
②在参与高一等级手术中，依次从辅刀到主刀做起，分别完成该等级手术5例者；
③负担本等级手术时间满两年；
④负担本等级手术期间无医疗过失或事故负关键责任。
（4）当出现下列情况，则应该取消或降低其进行操作授权权力。
①达不到操作许可授权所必需资格认定标准者。
②对操作者实际完成质量评价后，经证实其操作并发症发生率超出操作标准要求范围者。
③在操作过程中显著或一再违反操作规程。
（三）汇报制度
手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应立即向上级医师汇报，如不请示上级医师所造成后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应立即处理，并立即向上级医师和科主任汇报，上级医师和科主任要主动参与处理，严重情况应立即汇报医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。
（四）特殊情况处理
1、预期手术等级在值班医生手术权限等级内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自已手术权限等级时，应紧急报责任要求上级医师审批，需要时再逐层上报。标准上应由含有实施手术对应等级医师主持手术。但在需紧急抢救生命情况下，能够依据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发觉需施行手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示。
2、由外院教授指导开展新技术、新业务手术，若由较低资质医师负担，必需在外院教授担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量基础上方可申请对应手术资质准入。
3、通常新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。
4、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何等级手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。
5、高风险新技术、新项目、科研手术由医院审批向市卫生行政部门报备。
五需要授权许可高风险诊疗技术操作项目目录
术科各级手术;经皮动脉置管术、多种路径中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检验术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊疗性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术；机械通气；连续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝和血浆置换等血液净化技术。
六、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，重症医学科、介入室相关介入手术和内腔镜等高风险技术操作专业技术人员资质准入、考评、授权参考本要求实施。
七、监督管理
（一）医务科和质控科推行医师能力评价和再授权工作管理、监督职责；
（二）对违反本要求相关人员，按《医疗质量责任追究管理措施》厦中医〔〕101号实施。

二〇一二年二月二十日