周口市城镇居民基本医疗保险实施新版细则.doc

《周口市城镇居民基础医疗保险实施细则》

依据《周口市城镇居民基础医疗保险暂行措施》（以下简称《暂行措施》），制订本实施细则。
第一章 参保范围和对象
第一条 《暂行措施》所要求参保对象是指含有周口市城镇户籍、且不属于城镇职员基础医疗保险制度覆盖范围城镇中小学阶段学生（包含各类中小学校、幼稚园、职业高中、技工学校）、少年儿童、大中专学校学生和其它非从业城镇居民。
第二条 中小学阶段学生是指经教育、劳动、民政等部门同意设置在周各类职业高中、中专、技校和特殊教育学校和中小学在校学生，其中职业高中、中专和技校学生参保不受户籍限制。其它非从业城镇居民是指18周岁以上（含18周岁）非在校城镇居民。
第三条 转为本市城镇户籍被征地农民，也可参与居民医保。
第二章 参保登记、缴费和基金筹集

第四条 学生参保、缴费由学校组织办理。
第五条 《暂行措施》要求“其它城镇居民以家庭为单位申报登记”， 是指居民家庭中应参与城镇居民基础医疗保险全体组员在自愿基础上实施整体参保。
第六条 其它城镇居民参保登记由街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、小区卫生服务中心负责。
第七条 城镇居民在参与基础医疗保险同时，可参与大额医疗保险。大额医疗保险用于处理超出基础医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用。
第八条 城镇居民参保时应填写和提供下列资料：
（1）《周口市城镇居民基础医疗保险参保记录表》；
（2）家庭组员户口簿、身份证原件及家庭组员户口簿、身份证复印件，属于集体户口，持集体户口复印件及身份证原件复印件；
（3）近期免冠照片三张（大一寸）；
（4）属于低保对象或重度残疾，应提供对应证件原件及复印件；属于低收入家庭60周岁以上老年人，应提供经户籍所在居委会认定并签署意见，街道（乡镇）劳动保障机构审查，街道（乡镇）盖章核定证实材料；
（5）按要求提供其它资料。
第九条 城镇居民以家庭为单位整体参保。家庭组员有下列情形，不参与城镇居民基础医疗保险，但须提供相关证实材料：
（1）参与城镇职员基础医疗保险，提供医疗保险证复印件或个人近期缴费收据复印件；
2）在外地大中专院校上学，提供学生证复印件、入学通知书或学校开具在校证实；
（3）在中小学和当地大中专院校上学，已经过学校统一参保，应提供医疗保险证复印件；
（4）在外地务工，提供用人单位证实或签署劳动协议复印件；
（5）长久在外地居住，提供居住地派出所证实或暂住证复印件；
（6）其它不属于城镇居民基础医疗保险参保范围，提供对应证实材料。
第十条 登记参保表应由参保人或其监护人、供养人填写，填写有困难可由工作人员代填；填写完成后，填表人应在记录表上签字确定。
第十一条 街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、小区卫生服务中心，应在申报登记后5个工作日内完成初审，并报医疗保险经办机构。同时，依据《周口市城镇居民基础医疗保险参保记录表》等材料，立即进行信息录入工作，录入和复核工作分岗设置，确保信息录入工作正确性。
第十二条 医疗保险经办机构收到资料后5个工作日内完成复审。对不符合参保条件，应该说明理由。
第十三条 医疗保险经办机构依据审核结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》。
第十四条 经审核符合条件城镇居民，应持街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、小区卫生服务中心出具《城镇居民医疗保险缴费通知单》，到指定银行网点缴纳一个自然年度医疗保险费（个人部分）和医疗保险证、卡工本费。中小学生、大中专在校生医保费和医疗保险证、卡工本费由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。
第十五条 参保居民在缴纳医疗保险费后，凭银行盖章缴费通知单，3日内到参保登记小区、街道办事处或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构、小区卫生服务中心记账，同时办理医确保、卡领取手续。
第十六条 医疗保险经办机构负责为参保居民制作医保IC卡。IC卡制作完成后，由街道（乡镇）劳动保障机构、小区卫生服务中心统一发放。
第十七条 《暂行措施》要求城镇居民基础医疗保险年度按自然年度，即每十二个月1月1日至12月31日。医疗保险缴费按年度一次性预缴。可随时办理参保登记手续；从起，每十二个月7月至9月为集中办理登记参保期限，9月至10月为缴费期限，即在当年9月至10月按要求缴费后，从第二年1月1日起享受医疗保险待遇。在要求缴费期限以外不予受理，城镇居民可于下年度缴纳。
第十八条 低保人员是指经民政部门确定，持有《周口市城市居民最低生活保障金领取证》，并享受最低生活保障人员。
第十九条 重度残疾是指经市残联判定为二级（含二级）以上肢体残、听力残、言语残、智力残、视力残（不含低视力）、精神残等。
第二十条 低收入家庭是指家庭年收入低于上年度本市城镇居民可支配收入50%家庭。属于低收入家庭60周岁以上老年人，应由本人提出申请，申请材料须经户籍所在居委会认定并签署意见，街道（乡镇）劳动保障机构审查，街道（乡镇）盖章核定，并在户籍所在居委会公告5天。
第二十一条 城镇居民医保基金设置起付标准和最高支付限额。参保居民出院结算医疗费用时，医保基金起付标准以上、最高支付限额以下费用由医保基金按要求百分比支付。
第二十二条 医保基金筹集和支付
一、基础医疗保险筹资标准
（一）学生、少年儿童和其它18周岁以下城镇居民筹集标准为每人每十二个月90元，其中，个人缴纳10元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元，县财政补助20元）。
（二）18周岁及以上非学生和儿童城镇居民筹集标准为每人每十二个月150元，其中：个人缴纳70元，财政补助80元（其中：中央财政补助40元，省级财政补助20元，县财政补助20元）。
（三）属于低保对象或重度残疾学生儿童筹资标准每人每十二个月90元，个人不缴费，财政补助90元（其中：中央财政补助45元，省级财政补助20元，县财政补助25元）。
（四）属于其它低保对象、丧失劳动能力重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人，每人每十二个月150元，其中：个人缴纳10元，财政补助140元（其中：中央财政补助70元，省级财政补助20元，县财政补助50元）。
（五）含有两项或两项以上补助条件参保人员，根据就高不就低标准享受补助，不得反复享受。
二、大额医疗保险筹资标准
（一）大中专生、中小学阶段在校学生和其它18周岁以下城镇居民（包含属于低保对象或重度残疾学生儿童），每人每十二个月10元。
（二）18周岁以上城镇居民（包含其它低保对象、丧失劳动能力重度残疾人，低收入家庭60周岁以上老年人），每人每十二个月30元。
三、医保基金起付标准
一级定点医疗机构（小区卫生服务机构）：100元；二级定点医疗机构：300元；三级定点医疗机构：500元；异地转诊（省内和省外）：600元。
四、医保基金报销百分比
一级定点医疗机构（小区卫生服务机构）70%；二级定点医疗机构65%；三级定点医疗机构60%；经同意转诊到异地定点医疗机构就医，居民医保基金支付50%。
五、门诊重症慢性病报销50%。
六、一个自然年度内城镇居民医保基金最高支付限额为59000元，其中基础医疗保险23000元，大额补充医疗保险36000元。
七、参保居民建立门诊帐户，标准为每人每十二个月20元，从城镇居民医疗保险基金中划拨，用于支付门诊医疗费用。
八、《暂行措施》要求凡连续缴费每满3年，报销百分比提升5%，累计不超出10%。
第三章 医疗保险待遇
第二十三条 城镇居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按城镇职员基础医疗保险相关要求实施。儿童用药根据劳动和社会保障部《相关城镇居民医疗保险儿童用药相关问题通知》（劳社部[]37号）相关要求实施。
第二十四条 参保居民门诊紧急诊疗后不间断住院，其符合要求急诊费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡，其符合要求急诊费用居民医保基金支付百分比为60%。
第二十五条 在非定点医疗机构发生急诊住院医疗费用，符合要求，按三级定点医疗机构标准支付，但必需在三日内向本统筹地域医疗保险经办机构立案，标准上病情稳定后或三日内转入定点医疗机构诊疗。
第二十六条 探亲等在外地因急诊需住院诊疗，必需在3日内向本统筹地域医疗保险经办机构立案，由医院出具急诊证实等相关材料，按异地转诊百分比报销。
第二十七条 本市全日制大中专学生放假回原籍发生住院费用，按本市三级定点医疗机构支付标准结算。
第二十八条 《暂行措施》中“急诊”是指危、急、重病人紧急诊疗。
第二十九条 跨年度住院起付标准按一次住院计算。
第三十条 参与居民医保少年儿童及中小学生发生意外伤害住院诊疗费用，无其它责任人，列为城镇居民医保基金支付范围。
第三十一条 参保居民符累计划生育政策、因生育发生住院医疗费用，实施定额补助，超出部分由参保居民个人负担，达不到定额据实结算。
第三十二条 生育费用定额补助标准为：
（1）顺产：500元。
（2）剖腹产：1000元。
第三十三条 《暂行措施》所指门诊重症慢性病病种是指：
（1） 恶性肿瘤放化疗。
（2） 慢性肾功效不全血液透析。
（3） 异体器官移植抗排异诊疗。
第三十四条 有下列情形之一，参保居民就医发生医疗费用，城镇居民医保基金（含大额医疗保险）不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地域诊疗；
（二）自杀、自残、斗殴、酗酒或因违法违规等造成伤害。
（三）交通事故、意外伤害、医疗事故等诊疗费用。但属于学生儿童无其它责任人意外伤害属支付范围，无其它责任人指属个人原因造成。
（四）因美容矫形、生理缺点等进行诊疗。
（五）戒毒、性传输性疾病诊疗。
（六）未使用医保IC卡住院发生费用。
（七）按要求不予支付其它费用。
第四章 就医程序
第三十五条 居民参保缴费后由社会保险经办机构统一核发医疗保险卡，居民凭身份证、医保IC卡到定点医院就医、就诊。在非定点医院就医、就诊发生医疗费用，医保基金不予支付。
第三十六条 IC卡不能正常使用期间住院，需于三日内携带身份证、医疗保险证到所属统筹地域医疗保险经办机构立案
第三十七条 城镇居民基础医疗保险实施小区卫生服务机构（以下称小区医保定点）首诊、逐层转诊和双向转诊制，即参保居民应首先到所在小区医保定点就诊，如病情需要转往上一级医疗机构继续诊疗，由首诊小区医保定点出具转诊证实，实施逐层转诊转院。专科医院和急诊除外。危重急症患者紧急情况下直接到统筹区域内上一级定点医院急诊住院，应在入院后3个工作日内（含第3个工作日）录入医保网路并到医疗保险经办机构立案。未到医疗保险经办机构立案和未录入医保网路而发生医疗费用，医保基金不予支付。
双向转诊：小区医保定点向上一级定点医院转诊时，应依据病人病情，并取得病人或家眷同意，帮助选择适意定点医院。小区医保定点应将转诊病人基础信息、疾病和转诊意见等内容录入医保网路系统立案。当病人病情稳定，还需深入诊疗时，可将病人转回小区，小区医保定点继续跟踪诊疗和康复指导。
第三十八条 参保居民所患疾病在本统筹地域定点医疗机构不能确诊或无条件诊疗，需转往外地就诊，应根据逐层转诊标准，由含有转诊资格定点医疗机构经治医师提出提议，经教授小组会诊，写出会诊统计，如实填写《周口市城镇居民医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见后交医院医保科（办）审核盖章，并报本统筹地域医疗保险经办机构立案后方可外诊。
第三十九条 经同意转往异地住院、急诊或探亲等在外地急诊，和门诊抢救无效死亡，先由本人垫付医疗费，诊疗终止后凭转诊转院手续、医保IC卡、费用总清单并加盖收费专用章、收费专用发票、病历复印件、出院证实、急诊证实、抢救统计等相关材料，报医疗保险经办机构审核报销，经办机构应在20日内审核完成。
第四十条 以下情况医保定点医疗机构应给予办理转诊：
（1）经检验、会诊仍不能确诊；
（2）不含有诊治、抢救条件；
（3）缺乏必备检验、诊疗项目和设施。
第四十一条 小区医保定点认定、管理和考评。
（一）小区医保定点资格认定，首先由劳动保障行政部门按要求程序，立即审查小区卫生服务机构提出申请及相关证实材料，并立即向社会公布取得定点资格小区卫生服务机构名单，医疗保险经办机构根据择优选择标准立即和取得定点资格小区卫生服务机构签署定点服务管理协议，明确双方权利和义务，每十二个月定时对其进行考评，对不符合条件，将取消其定点资格。
（二）小区医保定点应遵照因病施治、合理检验、合理诊疗、合理用药标准，不得开具大处方、不准诱导消费、过渡诊疗。
（三）小区医保定点对疑难病症要立即请上级教授会诊，对需要转诊患者要立即转诊，不得延误诊疗。
第四十二条 医疗服务管理和费用结算。
（一）劳动保障行政部门负责统筹地域城镇居民医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批认定和监督管理工作。
（二）医疗保险经办机构在取得定点资格医疗机构范围内，确定定点医疗机构并和之签署协议，明确双方责任、权利和义务。
（三）要求项目内特殊检验特殊诊疗和特殊用药、特殊材料，需先经定点医疗机构医保办审核（抢救可先用后审核），再报统筹地域医疗保险经办机构复核后方可使用。
（四）经医疗保险经办机构审核，符合居民医保要求医疗费用，每个月和定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用为拨付金额90％，预留10％质量确保金。质量确保金依据年度考评结果返还。
（五）医疗服务质量监督考评参考城镇职员医疗保险相关措施实施。
（六）医疗保险经办机构和定点医疗机构结算，根据现行城镇职员基础医疗保险费用结算措施实施。
第四十三条 超出城镇居民基础医疗保险最高封顶线23000元以上费用，由城镇居民大额补充医疗保险处理，城镇居民大额医疗费用管理根据《周口市城镇职员医疗保险大额医疗费用管理措施》（周政〔〕59号）实施。
第四十四条 医疗保险卡遗失，要立即携带小区（学校）证实、本人身份证原件及复印件到原发卡经办机构办理挂失、补发手续。
第四十五条 参保居民姓名、身份证号等发生变更，应立即向小区提供变更后户籍或身份证原件（复印件），办理变更手续。
第四十六条 参保居民缴费中止期间发生医疗费用，医保基金不予支付；中止缴费两年以上（含两年），其中止参保前缴费年限不予计算；参保居民中止后重新参保，应补缴中止期间医疗保险费，并设置3个月待遇等候期，从第二年4月1日起方可享受城镇居民医疗保险待遇。中止期间和待遇等候期内发生医疗费用，居民医保基金不予支付。
第四十七条 为降低基金支付风险，保障参保居民按时、足额享受医保待遇，提升保障能力，按当年基金筹集总额3％建立全市城镇居民医保基金调剂金。具体管理使用措施由市劳动保障部门和市财政部门另行制订。
第五章 附 则
第四十八条 本实施细则和《暂行措施》同时实施。
第四十九条 本实施细则由劳动保障部门负责解释。