PPT医学课件蛛网膜下腔出血讲解讲义(2).ppt

定义定义v指脑表面血管破裂后大量指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性称原发性(自发性自发性)蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血v脑实质出血破入蛛网膜下脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出腔称继发性蛛网膜下腔出血。血。占脑卒中占脑卒中10CTCT图示图示图示图示 SAHSAH动脉瘤破裂致动脉瘤破裂致SAHSAH病因及发病病因及发病机制机制vv动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤(50%-80%)(50%-80%)最常见最常见最常见最常见 先天发育先天发育先天发育先天发育+后天因素后天因素后天因素后天因素(BP(BP等等等等)Willis Willis环前部多环前部多环前部多环前部多,10mm,10mm易破易破易破易破裂出血裂出血裂出血裂出血vv脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形,占第二位占第二位占第二位占第二位vv发育缺陷发育缺陷发育缺陷发育缺陷:Moyamoya:Moyamoya病；病；病；病；高血压动脉硬化性梭形动脉高血压动脉硬化性梭形动脉高血压动脉硬化性梭形动脉高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；瘤；瘤；瘤；左左VAVA瘤瘤右右ACAACA瘤瘤病理及病理生理病理及病理生理vv血液入蛛网膜下腔，血液入蛛网膜下腔，血液入蛛网膜下腔，血液入蛛网膜下腔，CSFCSF染染染染血，血，血，血，部分及全脑呈紫红色部分及全脑呈紫红色部分及全脑呈紫红色部分及全脑呈紫红色，RBCRBC沉积于脑沟脑池使其沉积于脑沟脑池使其沉积于脑沟脑池使其沉积于脑沟脑池使其染色更深；染色更深；染色更深；染色更深；vv随病程延长，随病程延长，随病程延长，随病程延长，RBCRBC溶解释放溶解释放溶解释放溶解释放含铁血黄素，含铁血黄素，含铁血黄素，含铁血黄素，脑膜及脑皮质脑膜及脑皮质脑膜及脑皮质脑膜及脑皮质呈呈呈呈铁锈色铁锈色铁锈色铁锈色，出现局部粘连，出现局部粘连，出现局部粘连，出现局部粘连背背侧侧面面腹腹侧侧面面病理及病理生理病理及病理生理v血液刺激脑膜等结构血液刺激脑膜等结构,致致剧烈头痛及脑膜刺激征剧烈头痛及脑膜刺激征v血液渗出或涌入蛛网膜下腔血液渗出或涌入蛛网膜下腔,发生发生颅内压力增高颅内压力增高急性颅高压使脑血流急剧下降，出现一过性急性颅高压使脑血流急剧下降，出现一过性意意识丧失识丧失v血凝块和血液致血凝块和血液致蛛网膜粘连影响蛛网膜粘连影响CSF循环通路循环通路，致致脑积水脑积水v血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管持久痉血管持久痉挛挛,会使脑组织发生严重缺血或引起会使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死脑梗死临床表现临床表现 1任何年龄，任何年龄，青壮年多青壮年多 2突然突然剧烈头痛剧烈头痛,持续难缓解，持续难缓解，呕吐呕吐、昏迷昏迷 3除除脑膜刺激征脑膜刺激征外多无其他定位体征外多无其他定位体征 4腰穿腰穿均匀血性均匀血性CSF 5.眼底可见眼底可见视乳头周围、视网膜前视乳头周围、视网膜前玻璃体下玻璃体下 出血（出血（20%左右）左右）6.60岁以上老年患者表现常不典型岁以上老年患者表现常不典型 临床表现临床表现v前驱前驱(信号性信号性)出血出血前兆渗漏前兆渗漏(warning leak)或动脉或动脉瘤受牵拉：少数发病前瘤受牵拉：少数发病前2w有轻微头痛、头晕等有轻微头痛、头晕等v其它症状其它症状：可有烦躁、谵妄等：可有烦躁、谵妄等精神精神症状症状,及及癫痫癫痫发作发作v定位体征定位体征：颈内：颈内A海绵窦段海绵窦段前额、眼痛、突眼及前额、眼痛、突眼及海绵窦综合征海绵窦综合征（、11）；颈内）；颈内A与后交与后交通通A连接连接可伴可伴眼球运动障碍眼球运动障碍;MCA运动及感觉障运动及感觉障碍；碍；ACA/前交通动脉前交通动脉下肢瘫痪、精神症状；下肢瘫痪、精神症状；常见并发症常见并发症再出血再出血(主要急性并发症，死亡率增加主要急性并发症，死亡率增加一倍以上一倍以上)临床表现：临床表现：v病情突然加重，一度好转的体征又加病情突然加重，一度好转的体征又加重或重现，重或重现，CT显示新的显示新的SAH部位部位 原因：原因：v病人本身：烦躁，未绝对卧床病人本身：烦躁，未绝对卧床v高血压等高血压等常见并发症常见并发症脑血管痉挛脑血管痉挛（CVS）临床表现临床表现v好发于被血凝块包绕的血管好发于被血凝块包绕的血管v出血量越多，血红蛋白越多，出血量越多，血红蛋白越多，CVS就越常见，病就越常见，病情越重情越重v迟发性迟发性CVS高峰期天，死亡和致残高峰期天，死亡和致残v体检发现体检发现脑梗死体征时隐时现脑梗死体征时隐时现。TCD在在CVS早期早期进行监测可发现管径缩小、血速增快进行监测可发现管径缩小、血速增快 常见并发症常见并发症脑积水脑积水 动脉瘤性动脉瘤性SAH常见常见v分急性与亚急性分急性与亚急性,多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤维化所致。维化所致。v急性脑积水急性脑积水(1周内周内)：轻者：轻者意识障碍加重意识障碍加重,严重严重者颅高压症状明显者颅高压症状明显:剧烈头痛剧烈头痛，频繁呕吐，脑，频繁呕吐，脑膜刺激症（膜刺激症（+）v亚急性亚急性脑积水脑积水(数周数周)：表情淡漠，反应迟钝，：表情淡漠，反应迟钝，定向力和智力下降，步行障碍和尿失禁。定向力和智力下降，步行障碍和尿失禁。v CT示示各脑室普遍扩大各脑室普遍扩大，脑室周边低密度。，脑室周边低密度。实验室检查实验室检查 头颅头颅 CT 早期、首选，越早阳性率越高早期、首选，越早阳性率越高，7d7d后后5050。(一一)推测出血量和严重程度推测出血量和严重程度(二二)推测出血源推测出血源:一侧视交叉池出血一侧视交叉池出血颈内动脉瘤，后颈内动脉瘤，后交通动脉瘤交通动脉瘤(三三)再出血再出血vSAH再出血要与首次再出血要与首次CT对比，有新部位出血对比，有新部位出血v临床表现为原来好转又突然加重时临床表现为原来好转又突然加重时,应及时行应及时行CT(四四)急性脑积水：急性脑积水：各脑室普遍扩大各脑室普遍扩大,脑室周边低密度脑室周边低密度(五五)脑动脉痉挛脑动脉痉挛:根据根据出血程度、血块位置预测出血程度、血块位置预测脑动脉痉挛脑动脉痉挛实验室检查实验室检查 腰穿腰穿脑脊液检查脑脊液检查vCT已显示者可不作已显示者可不作v腰穿可见腰穿可见均匀一致血性脑脊液均匀一致血性脑脊液v714d CSF黄变黄变，镜下可见大，镜下可见大量皱缩量皱缩RBC，有助于判断出血，有助于判断出血时间时间实验室检查实验室检查 脑血管造影脑血管造影、TCDv应行数字减影血管造影应行数字减影血管造影(DSA)寻找出血原因，寻找出血原因，指导治疗指导治疗。DSA的结果的价值最大的结果的价值最大 尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者vTCD动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血流量测定流量测定,提示可能发生的提示可能发生的脑血管痉挛脑血管痉挛蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血诊断诊断 起病形式、症状、体征、辅助检查起病形式、症状、体征、辅助检查vv突然起病突然起病,剧烈头痛剧烈头痛,脑膜刺激征阳性或动眼神脑膜刺激征阳性或动眼神经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最重经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最重要特征之一要特征之一vv早期早期CT检查所见或腰穿检查所见或腰穿均匀血性均匀血性CSF可确诊可确诊vv目前主要依据影像学来诊断目前主要依据影像学来诊断 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治疗治疗 内科对症治疗内科对症治疗内科对症治疗内科对症治疗 1.1.绝对卧床绝对卧床绝对卧床绝对卧床4646周，避免用力周，避免用力周，避免用力周，避免用力,避免任何引避免任何引避免任何引避免任何引 起颅压和血压增高的因素起颅压和血压增高的因素起颅压和血压增高的因素起颅压和血压增高的因素 2.2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压有脑水肿颅高压应予脱水降颅压 3.3.止痛、镇静等对症治疗止痛、镇静等对症治疗止痛、镇静等对症治疗止痛、镇静等对症治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗 1.1.防治再出血防治再出血防治再出血防治再出血:止血药止血药止血药止血药(6-(6-氨基己酸氨基己酸氨基己酸氨基己酸,EACA)EACA)2.2.防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛:钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂(尼莫地平尼莫地平尼莫地平尼莫地平 注射液注射液注射液注射液)3.3.防治脑积水：防治脑积水：防治脑积水：防治脑积水：脱水降颅压，手术脱水降颅压，手术外科手术或介入治疗外科手术或介入治疗外科手术或介入治疗外科手术或介入治疗根除病因根除病因根除病因根除病因,防止复发防止复发防止复发防止复发流行病学及发病因素v推荐意见：(1)SAH 病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗(级推荐，B 级证据)。(2)动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH 的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与 SAH 的发病相关(级推荐，B 级证据)。(3)如果一级亲属中有 2 例以上动脉瘤性 SAH 者，建议做 CTA 或 MRA 进行动脉瘤筛查(级推荐，C级证据)。急诊诊断、评估和处理v推荐意见：(1)突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑 SAH 诊断(级推荐，B 级证据)。(2)对可疑 SAH 患者应首选 CT 检查。(3)当CT 结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息(级推荐，B 级证据)。(4)对于 SAH 患者宜早期行 DSA 检查，以明确有无动脉瘤(级推荐，B 级证据)。(5)在 DSA 不能及时实施时，可予CTA 或 MRA 检查(级推荐，B 级证据)。(6)动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果(级推荐，B 级证据)。(7)SAH 评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。SAH 早期应该v使用 GCS 等工具进行评价(级推荐，B 级证据)。Hunt Hess 量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面，PAASH 量表比 WFNS 量表的效能更好。SAH 的监测和一般处理v推荐意见：(1)注意保持呼吸道通畅(级推荐，B 级证据)。(2)注意监测血压，保持在收缩压90 mmHg(级推荐，C 级证据)。(3)重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能(级推荐，B 级证据)。(4)注意诊治低钠血症(级推荐，B 级证据)。(5)空腹血糖需控制在 10 mmol/L 以下。(6)治疗发热，但是亚低温(33 )治疗存在争议。动脉瘤介入和外科手术治疗v推荐意见：(1)外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险(级推荐，B 级证据)。(2)应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤(级推荐，B 级证据)。(3)动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定(级推荐，C 级证据)。(4)对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞(级推荐，A 级证据)。(5)支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素(位置：大脑中动v脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出)；支持栓塞的因素：年龄超过 70 岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素(后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤)，WFNS量表评分为级和 级的危重患者(级推荐，C级证据)。(6)早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可v提高早期动脉瘤治疗的有效性(级推荐，B 级证据)。预防再出血的药物和其他治疗v推荐意见：(1)针对病因治疗是预防再出血的根本措施(I 级推荐，A 级证据)。(2)卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施(级推荐，B 级证据)。(3)早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生(级推荐，B 级证据)。血管痉挛的监测和治疗v推荐意见：(1)血管痉挛在出血后的 35 d 内开始出现，514 d 达到高峰，24 周后逐渐缓解。(2)新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。平均动脉压增高可能间接提示血管痉挛的发生。(3)DSA 判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉 A1 段直径小于 1 mm，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于 0.5 mm(级推荐，A 级证据)。(4)TCD 判断标准为：TCD 平均流速超过 120 cm/s 或 2 次检查增加 20 cm/s 与血管痉挛v相关(级推荐，B 级证据)。(5)推荐 CT 或 MRI灌注成像明确脑缺血的范围(级推荐，B 级证据)。血管痉挛的治疗v推荐意见：(1)常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛(级推荐，A 级证据)。(2)维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血(级推荐，B 级证据)。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张(级推荐，B 级证据)。(3)动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行(级推荐，B 级证据)。(4)如动脉痉挛对高血压治疗没有反应，可酌情选择脑血管成形术和(或)动脉内注射血管扩张剂治疗(级推荐，B 级证v据)。脑积水的治疗v推荐意见：(1)伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流(级推荐，B 级证据)。(2)伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术(级推荐，C 级证据)。癫痫样发作的治疗v推荐意见：(1)有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用(级推荐，B 级证据)。(2)不推荐长期使用抗癫痫药物(级推荐，B 级证据)。但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群，可考虑长期使用抗癫痫药物(级推荐，B级证据)。The End