年巴黎火车相撞事故调查研究报告.doc

目录
一 事故概况.......................................................2
二 事故发生过程..................................................3
1、单位简介....................................................3
2、事故发生通过.................................................3
3、事故流程图......................................4
三 事故因素分析..................................................5
1事故现场图....................................................5
2可疑因素排除................................................6
（1）恐怖事件排除............................................6
（2）人为破坏气动制动器排除.............................6
3现场勘查与分析................................................6
4直接因素与分析................................................7
5间接因素与分析................................................8
（1）人为失误..................................................8
（2）设计缺陷..............................................8
（3）管理缺陷..................................................8
四 结论及建议....................................................10
1结论..........................................................10
2建议..........................................................10
参照文献....................................11
附件..............................................................12
附件1 人证询问笔录...............................................12
附件2 事故关于照片...............................................16
附件3 技术鉴定..................................................18
附件4警察局证明...............21

1事故概况
1988年6月27日晚上，巴黎里昂站一列通勤列车在驶入巴黎里昂车站后撞向一辆停在那里列车，这起事故导致56人死亡，57人受伤。这起事故是当时巴黎最严重火车车祸。

二.事故发生过程
1.单位简介
巴黎里昂车站是法国国铁在巴黎七大列车始发站之一，位于巴黎市区东偏南十二区。包括了各种铁路运送服务和都市轨道交通服务，如巴黎地铁，区域快铁，远郊铁路，省际列车，TGV等。里昂车站是巴黎通往法国东南各都市铁路网起点，例如马赛、里昂等都市，同步也是开通法国首条TGV线路车站。就旅客人数而言（每年约有8300万人次），当前里昂车站是巴黎第三繁忙铁路车站。
2.事故发生通过
1988年，尽管D线南北互通筹划即将展开，但里昂车站地下远郊车路轨仍没有向北打通，从东南方向开来通勤列车必要在挡车器前停下。 当年6月27日，一辆双编组（8节车厢）370吨Z 5300列车从默伦经科贝伊埃松前去里昂车站，由于晚点，新城圣乔治以北几种停靠站都被暂时取消，列车从那里直达巴黎（犹如夏季列车时刻表上所写，但并非人人都晓得）。在下午6点36分，通过绿园车站时，有一位女乘客见拉下了车内紧急制动扳手，列车被迫停下，该乘客随后下车离站。列车停下后驾驶员以无线电告知控制室延误状况，驾驶员和列车长下车重新配备制动器。在傍晚7点02分，驾驶员修理好制动器后，火车重新启动开往巴黎，此时火车延误了26分钟。调度员规定驾驶员略过下一站，直接驶向巴黎站。在晚上7点4分，里昂站一辆通勤由于列车长迟到，迟迟没有发车，这辆列车停在第二月台。在晚上7点7分，Z5300列车准备进入里昂站，此时速度为95公里每小时，车站前黄色信号规定其减速，前方为一陡坡。当列车驾驶员启动制动器时，发现制动器几乎没有反映。驾驶员立即规定列车长去寻找手闸制动器，在此期间，驾驶员始终在尝试刹车，但火车只是略微减速。晚上7点7分30秒，驾驶员以无线电对控制室发出警报，告知调度员列车刹车失灵并规定停止所有火车，并按下无线电警报信号按钮。信号员立即将所有绿灯切换成红灯，附近驾驶员均停下火车。随后，失控列车驾驶员将所有乘客疏散到后方车厢。晚上7点8分，失控火车来到通往车站四度陡坡，并在陡坡上不断加速。在晚上7点8分30秒，信号员看到失控火车呼啸而过，并没有驶向本应停靠1号站台，而是冲向2号站台火车。信号员立即从车站广播系统发出警报，让2号站台火车疏散乘客。2号站台火车驾驶员听到警报后立马通过内部电话让乘客尽快下车，乘客争相下车。晚上7点8分50秒，失控火车撞上2号站台通勤火车。
3.事故流程图
6点36分 7点8分50秒
事故发 生
转辙器失效
驾驶员发现气动制动器失灵
略过前屋站
绿园站有人拉了紧急刹车索

三．事故因素分析
1. 事故现场图
黄色信号灯
缓冲器

500m
1000m
红色信号灯
月台
1
S
道
2
S
道
停
止
失控
墙

2.可疑因素排除
（1）恐怖事件排除
巴黎火车站曾发生过恐怖袭击，因而事故发生后，国家反恐部门、巴黎警察局人员到达现场，通过现场勘查，意见汇总，排除了恐怖事件也许性 。
（2）人为破坏气动制动器排除
通过从巴黎警察局获得证明，证明失控火车气动制动器并未遭到以为破坏。
3.现场勘查与分析
在事故后，咱们成立了专门调查小组对事故进行现场勘查。通过人证询问、物证运用尚有现场拍照等几方面对它进行了详细分析。
(1) 通过询问火车驾驶员舒兰得到当时列车失控是由于制动器失效导致，对此咱们对火车残骸进行了技术鉴定。鉴定成果为失控火车气动制动器失灵，电动制动器正常。
(2)咱们在调查火车残骸时发现本应启动气动制动器气阀控制杆被关闭了，这也许会导致气动制动器失灵，因而咱们询问了火车驾驶员舒兰和列车长波维，发现气动制动器在紧急刹车前还是正常，在有人采用紧急刹车后，由于火车复位把手被卡住，列车驾驶员舒兰曾攀附着气阀控制杆以便启动被卡住复位把手。对此，咱们对舒兰体重能否使气阀控制杆关闭进行了技术鉴定，鉴定成果证明舒兰体重足以导致气阀控制杆关闭，这证明了制动器输气管控制杆是在舒兰借力制动器输气管控制杆去启动把手时，无意中移动了气阀控制杆，关闭了气动制动器输气管控制杆。在关闭气动制动器输气管控制杆后，由于火车上故障保险系统，火车由于失压被锁死，在火车被锁死后，舒兰没有依照原则程序召唤技师进行检查。而是觉得是另一种常用状况，即气压过大，并和列车长波维把背面7节车厢制动压缩空气所有放光，列车随后解除了锁死状态，对此咱们对火车上气动制动器故障保险系统进行了技术鉴定，鉴定成果显示在排除空气可使火车上气动制动器故障保险系统解除。舒兰称在回到驾驶室后来，仪表盘上显示当前压力值为正常值。通过咱们对Z5300列车仪表盘进行技术鉴定，得出仪表盘上压力值此时仅代表驾驶室制动压缩空气压，由于之前空气压缩制动阀电路已被关闭，相称于背面7节车厢已经和车头隔绝开来。
（3）通过对拉下紧急刹车索妇女询问和对新、旧时刻表对比，咱们发现铁路公司制定新时刻表很容易使乘客混乱和错过火车，这位妇女就是由于不懂得时刻表改动，错搭了火车，才会拉下紧急刹车索。
（4）通过询问当晚值班调度员，得知由于Z 5300列车晚点26分钟，为了防止影响到紧凑时刻表上其她火车，值班调度员命令列车驾驶员不要在前屋站停车，因而列车驾驶员没能提前发现火车刹车系统失灵。而在驾驶员发现刹车失灵后，她在向值班调度员求救时，忘了提供车号，导致值班调度员无法将火车改道，对此咱们查阅了里昂铁路各列车时刻表和向驾驶员舒兰求证，得到证明值班调度员没有说谎。
（5）通过记录火车速度速度记录器，记录显示驾驶员在黄色信号灯处让火车从时速95公里减届时速45公里，在到达4度斜坡时，列车又重新加速。这证明了在到达黄色信号灯处驾驶员曾尝试通过气动制动器刹车。
（6）通过对驾驶员询问得知电动制动器由于电动制动器和气动制动器同步使用时常将车轮锁死，因此驾驶员普通不使用，因而在气动制动器浮现故障后驾驶员没有想起使用电动制动器。咱们通过对电动制动器进行技术鉴定证明同步使用电动制动器和气动制动器确很有也许将车轮锁死。
（7）通过调查预设进站火车路线图，咱们发现出事列车本应进入无人使用第1月台，但由于转辙器在紧急状态下会停止工作，之前预设自动转辙程序所有失效。最后导致失控列车错误驶入已经被另一班晚点列车占用轨道。对此，咱们对铁路系统进行技术鉴定，发当前信号员将绿色信号灯切换到红色信号灯后，预设列车路线将会自动取消。
详细有关人证询问记录在附件1，有关物证照片在附件2。鉴定技术报告在附件3。
4.直接因素分析与拟定
通过对列车驾驶员询问咱们得知列车失控以至相撞是由于制动器失灵导致，但通过咱们对火车残骸做技术鉴定显示是火车气动制动器失灵，但火车电动自动器是正常，随后列车驾驶员承认自己当时忘掉了电动制动器，因而咱们得出结论是事故发生直接原由于驾驶员失误，忘掉了电动制动器导致事故发生。
5.间接因素分析与拟定
（1）人为失误
1）在火车浮现锁死状况后，驾驶员没有遵守关于规定寻找技师解决，而是自己解决。
2）在向里昂站报告列车失灵时没有阐明车号。
（2）设计缺陷
1）通过对火车残骸查勘，咱们得出列车制动器输气管控制杆设计不合理，其太容易被接触到，这种设计缺陷容易导致气阀在无意中被人关闭，使得火车气动制动器失灵。
2）通过对火车驾驶员询问和列车故障保险系统技术鉴定报告，咱们发现列车故障保险系统存在缺陷，其重新启动条件本应当只有重新对系统加压，或者重新打开制动器。但其在失压锁死后通过泄压也可重新启动。
3）通过咱们对Z5300列车仪表盘技术鉴定，列车驾驶室内仪表盘设计存在缺陷，空气压缩制动阀电路被关闭后，仪表盘上压力值仅代表车头制动压缩空气压，并且没有任何提示给列车驾驶员。这导致列车驾驶员没能及时发现列车已经进入失压状态，间接导致了事故发生。
4）通过对电动制动器进行技术鉴定，咱们发现电动制动器设计存在缺陷，电动制动器和气动制动器同步使用时常将车轮锁死，因而列车驾驶员普通不用，在浮现紧急状况后，驾驶员很容易忽视电动制动器。
5）通过调查预设进站火车路线图和对铁路系统研究，咱们拟定铁路系统存在缺陷，在信号员将绿色信号灯切换到红色信号灯后，预设列车路线被取消，这使得列车发生故障后无法按预定路线进入当时设定无人使用月台，更容易与正在使用月台上列车相撞，发生严重事故。
6）通过对列车驾驶员询问，发现无线电系统设计有缺陷，值班调度员并不能通过无线电辨识列车驾驶员车号，导致值班调度员不能及时对失控列车切换轨道。
（3）管理缺陷
1）对列车驾驶员进行更多操作训练不够，使驾驶员在操作过程中存在诸多失误。
1）通过对值班调度员询问和查看铁路值班调度员排班表，咱们发现铁路局人员配备不合理，在紧急状况发生时，其并不可以满足人员配备。
2）通过对拉下紧急刹车索妇女询问，得知铁路公司对新时刻表制定不合理，其中有太多变化，很容易使乘客混乱和错过火车。

四．结论及建议
1结论
本次巴黎火车相撞事故虽然从因素上分析司机占有不可推卸责任，但是通过这次事故咱们发现，其在设计和管理上问题同样很严重，火车在设计上失误，如：火车制动器输气管控制杆太容易被接触到，从而导致驾驶员失误，和铁路应对紧急事件发生时人手不够。
2建议
（1）列车制动器输气管控制杆应放在人不易接触地方，其在开关设计上应尽量遵守本质安全化原则，如果设计上有难度或其她方面有约束，也可在制动器输气管控制杆上安装报警装置，如果在列车启动过程中制动器输气管控制杆没有启动，可自动对驾驶室进行报警。
（2）改进列车故障保险系统设计，使其只能通过打开制动器输气管控制杆才干启动火车，保证列车故障保险系统正常使用。
（3）改进列车驾驶室内仪表盘设计，可将其分为3个，一种相应是列车总气压，一种相应是驾驶室气压，另一种相应是乘客车厢气压，防止司机将整个列车气压和驾驶室气压混淆。
（4）对列车电动制动器设计进行改进，解决其与启动制动器一起使用时常会导致突然制动，将车轮锁死缺陷。
（5）在所有信号灯切换成红色时，预设路线不被自动取消，或可通过信号员手动启动转辙器，当发生紧急故障的确需要取消预设路线时，可通过另一种手段进行取消。
（6）改进无线电系统，使无线电可以辨别打来电话火车车号。
（7）加强铁路系统安全管理，对驾驶员提供更合理安全教诲和培训，提高驾驶员在面对突发状况时能力和心理素质，避免驾驶员在面对突发状况时发生失误。恰当添加值班调度员以应对突发事件。在制定新时刻表时应更加注重人性化和安全性。
调查人：蒋光成
7月8日

参照文献
[1] 吴穹，许开立. 安全管理学 [M] 北京：煤炭工业出版社，
[2] 王凯全 邵辉.事故理论与分析技术 [M] 北京：化学工业出版社，.4
[3] 重返危机现场

附件
附件1人证询问记录

询问记录
被询问人：列车长波维 询问人：XXX 记录人：XXX
…………
…………
问：火车在绿园站紧急停止后发生了什么？
答：我重设刹车索把手时，发现把手卡住了，把手在第一和第二列车厢之间，并且很小，我够不到它，最后驾驶员出来了，她钻进车厢中间，将把手拉上来。
问：她拉动把手时你看到她关闭输气管阀门了吗？
答：当时车厢之间空间很狭小，大概只有20寸空隙，我看不到。
…………
…………
问：在火车锁死后，按照原则驾驶员应当召唤技师来解决，当时驾驶员召唤技师了吗？
答：没有，当时只有我和她在解决，但我不是技师。
…………
…………
…………
…………

被询问人签字：列车长波维

1988年6月30日

询问记录
被询问人：驾驶员舒兰 询问人：XXX 记录人：XXX
…………
…………
问：当时，火车为什么会失控？
答：由于制动器失灵了。
…………
…………
问：你将卡主刹车索把手拉上去时候有无遇到输气管阀门控制杆？

答：当时刹车索把手被卡很紧，我为了启动把手，曾攀附在输气管阀门控制杆上。
问：输气管阀门在你抓住之前是开着吗？
答：是。
问：在将刹车索把手拉上去后，你有检查过输气管阀门吗？
答：没有。
…………
…………
问：在发现火车锁死后，你们是怎么做？
答：我当时觉得是制动器系统中有空气阻塞，这在火车紧急制动后经常发生。因而我和列车长便把背面7节车厢气体泻出。
…………
…………
问：在什么时候发现火车制动器失灵？
答：在进入里昂站前黄色信号灯提示我减速时。
问：随后你是怎么做？
答：我让列车长去寻找手闸制动器，我尝试了一会刹车无效后，将状况报告给了里昂车站，并且启动了全面警报，随后我离开驾驶室，组织乘客到最后一节车厢避难。
…………
…………
问：当时为什么不用电动制动器。
答：电动制动器和气动自动一起使用常将车轮锁死，因而咱们普通不用，当时我就忘掉使用了

被询问人签字：驾驶员舒兰

1988年6月30日

询问记录
被询问人：值班调度员 询问人：XXX 记录人：XXX
…………
…………
问：为什么没有让失控列车在前屋站停车？
答：由于当时这趟列车晚点了26分钟，也许会影响到紧凑时刻表上其她列车因此我规定司机略过前屋站，直接驶向里昂站。
…………
…………
问：为什么没有及时将失控列车导入无人使用轨道？
答：在驾驶员舒兰打来电话中，她并没有提到自己身份和车号，她声音我也听不出来，在我重新与其联系时，那边却没有反映，因而我无法将那辆火车改道。
问：没有其她办法吗？
答：当时驶向地下月台一共有4辆火车，我和其她同事但愿能通过排除其她3位正常火车来拟定这失控火车。但那个驾驶员启动了全面警报，铁路网所有火车都响起了尖锐响声，因而诸多司机打进电话询问我状况，我才没能及时辨识失控火车。
…………
…………
…………
…………

被询问人签字：值班调度员

1988年6月30日

询问记录
被询问人：拉下紧急刹车索妇女 询问人：XXX 记录人：XXX
…………
…………
问：为什么要在绿园站拉下紧急刹车索？
答：我常搭这列火车到绿园站，去接我将近放学儿子，但我不懂得依照新夏季时刻表这列火车不在绿园站靠站了，为了能准时赶到学校接我儿子，便拉下了紧急刹车索。
…………
…………
…………
…………
…………
…………

被询问人签字：拉下紧急刹车索妇女

1988年6月30日

附件
附件2事故现场照片

附件2.1事故现场图片 附件2.2失控车辆残骸图片

附件 2.3火车制动器输气管控制杆图片 附件2.4输气管控制杆与刹车索区域布置图片

附件2.5记录失控火车速度速度记录器内容图片 附件2.6预设进站火车路线图

附件2.7新时刻表 2.8此前时刻表

2.9里昂铁路各列车时刻表 2.7铁路值班调度员排班表

附件
附件3 鉴定报告
鉴 定 报 告
鉴定名称：
鉴定期间：
委托方：
…………..
…………..
鉴定成果：失控火车气动制动器失灵，电动制动器正常

沈阳航空航天大学检测研究院

附件3.1火车制动器与否失灵

鉴 定 报 告
鉴定名称：
鉴定期间：
委托方：
…………
…………
鉴定成果：舒兰体重足以导致气阀控制杆关闭

沈阳航空航天大学检测研究院

附件3.2舒兰体重能否导致气阀控制杆关闭

鉴 定 报 告
鉴定名称：
鉴定期间：
委托方：
…………
…………
鉴定成果：排除空气可使火车制动器故障保险系统解除
沈阳航空航天大学检测研究院

附件3.3气动制动器故障保险系统鉴定

鉴 定 报 告
鉴定名称：
鉴定期间：
委托方：
…………
…………
鉴定成果：仪表盘上压力值在气阀控制杆关闭过后仅代表驾驶室制动压缩空气压
沈阳航空航天大学检测研究院

附件3.4仪表盘鉴定

鉴 定 报 告
鉴定名称：
鉴定期间：
委托方：
…………
…………
鉴定成果：同步使用电动制动器和气动制动器确很有也许将车轮锁死
沈阳航空航天大学检测研究院

附件3.6电动制动器鉴定

鉴 定 报 告
鉴定名称：

鉴定期间：
委托方：
…………
…………
鉴定成果：信号员将绿色信号灯切换到红色信号灯后，预设列车路线将会自动取消
沈阳航空航天大学检测研究院

附件3.7转辙器失效因素鉴定

附件
附件4警察局证明
巴黎警察局证明文献
…………
…………
巴黎警察局证明非人为破坏失控车辆气动制动器
…………
…………