急性胰腺炎诊治.ppt

急性胰腺炎急性胰腺炎诊治治通过本次学习拟解决问题通过本次学习拟解决问题MAPMAP和和和和SAPSAP的分级诊断的分级诊断的分级诊断的分级诊断病情演变的准确判断病情演变的准确判断病情演变的准确判断病情演变的准确判断饮食的开放条件饮食的开放条件饮食的开放条件饮食的开放条件肠内营养的时机肠内营养的时机肠内营养的时机肠内营养的时机急诊内镜适应症急诊内镜适应症急诊内镜适应症急诊内镜适应症2020/11/32020/11/32 22020/11/32020/11/33 3概概 述述急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)(AP)是指多种病因弓引起的胰酶激活，是指多种病因弓引起的胰酶激活，是指多种病因弓引起的胰酶激活，是指多种病因弓引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病他器官功能改变的疾病他器官功能改变的疾病他器官功能改变的疾病临床上，大多数患者的病程呈自限性，临床上，大多数患者的病程呈自限性，临床上，大多数患者的病程呈自限性，临床上，大多数患者的病程呈自限性，2020 3030患者临床经过凶险。总体病死率为患者临床经过凶险。总体病死率为患者临床经过凶险。总体病死率为患者临床经过凶险。总体病死率为5 5 l0l02020/11/32020/11/34 4pAPAP：临床上表现为急性、持续性腹痛：临床上表现为急性、持续性腹痛：临床上表现为急性、持续性腹痛：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛偶无腹痛偶无腹痛偶无腹痛)，血，血，血，血 清淀粉酶活性增高清淀粉酶活性增高清淀粉酶活性增高清淀粉酶活性增高 正常值上限正常值上限正常值上限正常值上限3 3倍，影像学提示胰腺倍，影像学提示胰腺倍，影像学提示胰腺倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍，少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增官功能障碍，少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增官功能障碍，少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增官功能障碍，少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高高高高pMAPMAP：具备：具备：具备：具备APAP的临床表现和生化改变，而无器官功的临床表现和生化改变，而无器官功的临床表现和生化改变，而无器官功的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好 RansonRanson评分评分评分评分33，或，或，或，或APACHE APACHE 评分评分评分评分8l76.8 l76.8 umolumol/L/L呼吸衰竭：呼吸衰竭：呼吸衰竭：呼吸衰竭：Pa0Pa02 260mmHg60mmHg休克：收缩压休克：收缩压休克：收缩压休克：收缩压 80 mmHg80 mmHg，持续，持续，持续，持续15min15min凝血功能障碍：凝血酶原时间凝血功能障碍：凝血酶原时间凝血功能障碍：凝血酶原时间凝血功能障碍：凝血酶原时间7045S45S败血症：体温败血症：体温败血症：体温败血症：体温38.538.5、白细胞、白细胞、白细胞、白细胞16.0l016.0l09 9/L/L 、剩余碱、剩余碱、剩余碱、剩余碱 4 4 mmolmmolL L，持续，持续，持续，持续48 h48 h，血抽取物细菌培养阳性，血抽取物细菌培养阳性，血抽取物细菌培养阳性，血抽取物细菌培养阳性)全身炎症反应综合征：体温全身炎症反应综合征：体温全身炎症反应综合征：体温全身炎症反应综合征：体温38.538.5 、白细胞、白细胞、白细胞、白细胞12.0Xl012.0Xl09 9/L/L、剩余碱、剩余碱、剩余碱、剩余碱 2.5 2.5 mmolmmolL L，持续，持续，持续，持续48 h48 h，血抽取物细菌培养阴性，血抽取物细菌培养阴性，血抽取物细菌培养阴性，血抽取物细菌培养阴性)2020/11/32020/11/37 7急性液体积聚急性液体积聚急性液体积聚急性液体积聚：发于病程早期，胰腺内、胰周或胰腺远隔：发于病程早期，胰腺内、胰周或胰腺远隔：发于病程早期，胰腺内、胰周或胰腺远隔：发于病程早期，胰腺内、胰周或胰腺远隔问隙液体积聚，并缺乏完整包膜问隙液体积聚，并缺乏完整包膜问隙液体积聚，并缺乏完整包膜问隙液体积聚，并缺乏完整包膜胰腺坏死胰腺坏死胰腺坏死胰腺坏死：增强：增强：增强：增强CTCT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周检查提示无生命力的胰腺组织或胰周检查提示无生命力的胰腺组织或胰周检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织脂肪组织脂肪组织脂肪组织假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于APAP起病起病起病起病4 4周以后周以后周以后周以后胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁2020/11/32020/11/38 8(2)(2)不使用不使用不使用不使用：急性水肿性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎、急性出血：急性水肿性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎、急性出血：急性水肿性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎、急性出血：急性水肿性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎、急性出血性胰腺炎、急性胰腺蜂窝炎坏死性胰腺炎、急性出血性胰腺炎、急性胰腺蜂窝炎坏死性胰腺炎、急性出血性胰腺炎、急性胰腺蜂窝炎坏死性胰腺炎、急性出血性胰腺炎、急性胰腺蜂窝炎”等名称等名称等名称等名称(3)(3)APAP诊断诊断诊断诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：APAP【胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合症【胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合症【胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合症【胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)(ARDS)】，】，】，】，AP(AP(胆源胆源胆源胆源性、轻症性、轻症性、轻症性、轻症)(4)AP(4)AP临床临床临床临床分级诊断分级诊断分级诊断分级诊断如仅临床用，可应用如仅临床用，可应用如仅临床用，可应用如仅临床用，可应用RansonRanson标准或标准或标准或标准或C TC T分级；分级；分级；分级；临床科研用，须同时满足临床科研用，须同时满足临床科研用，须同时满足临床科研用，须同时满足APACHE APACHE 评分和评分和评分和评分和CTCT分级分级分级分级2020/11/32020/11/39 9病因学酒精性酒精性胆源性胆源性其他其他特发性特发性药物诱导药物诱导医源性医源性(ERCP)代谢性代谢性感染感染肿瘤肿瘤外伤性外伤性血管性血管性遗传遗传胰腺分裂胰腺分裂自身免疫性自身免疫性囊性纤维化囊性纤维化2020/11/32020/11/31010经临床与影像、生化等检查，不能确定病因经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为者称为特发性特发性2020/11/32020/11/31111临床表现临床表现腹痛腹痛腹痛腹痛：APAP的主要症状，位于上腹部常向背部放射，的主要症状，位于上腹部常向背部放射，的主要症状，位于上腹部常向背部放射，的主要症状，位于上腹部常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀发热：发热：发热：发热：常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或继发真菌感染继发真菌感染继发真菌感染继发真菌感染皮肤及巩膜黄染、尿黄（皮肤及巩膜黄染、尿黄（皮肤及巩膜黄染、尿黄（皮肤及巩膜黄染、尿黄（黄疸黄疸黄疸黄疸）2020/11/32020/11/31212全身并发症：心动过速和低血压或休克，全身并发症：心动过速和低血压或休克，全身并发症：心动过速和低血压或休克，全身并发症：心动过速和低血压或休克，肺不张、胸腔肺不张、胸腔肺不张、胸腔肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭积液和呼吸衰竭积液和呼吸衰竭积液和呼吸衰竭胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液的出现与的出现与的出现与的出现与APAP严重度密切相关并提示严重度密切相关并提示严重度密切相关并提示严重度密切相关并提示预后不良预后不良预后不良预后不良少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬昏迷等及肢体僵硬昏迷等及肢体僵硬昏迷等及肢体僵硬昏迷等胰性脑病胰性脑病胰性脑病胰性脑病表现，可发生于起病后早表现，可发生于起病后早表现，可发生于起病后早表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期期，也可发生于疾病恢复期期，也可发生于疾病恢复期期，也可发生于疾病恢复期2020/11/32020/11/31313体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺腹膜刺腹膜刺腹膜刺激征，腹水激征，腹水激征，腹水激征，腹水，GreyTurnerGreyTurner征，征，征，征，CullenCullen征征征征少数患者因脾静脉栓塞出现少数患者因脾静脉栓塞出现少数患者因脾静脉栓塞出现少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压门静脉高压门静脉高压门静脉高压，脾脏肿大，脾脏肿大，脾脏肿大，脾脏肿大罕见横结肠坏死罕见横结肠坏死罕见横结肠坏死罕见横结肠坏死腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块2020/11/32020/11/31414详细询问病史详细询问病史包括家族史包括家族史既往病史既往病史乙醇摄入史乙醇摄入史药物服用史药物服用史计算体重指数计算体重指数2020/11/32020/11/31515基本检查基本检查血清淀粉酶血清淀粉酶肝功能肝功能血脂测定血脂测定血糖及血钙血糖及血钙腹部腹部B超超2020/11/32020/11/31616深入检查深入检查病毒、自身免疫标志物病毒、自身免疫标志物病毒、自身免疫标志物病毒、自身免疫标志物肿瘤标记物肿瘤标记物肿瘤标记物肿瘤标记物(CEA(CEA、CAI9-9)CAI9-9)测定测定测定测定CTCT扫描扫描扫描扫描(必要时行增强必要时行增强必要时行增强必要时行增强CT)CT)、ERCPERCPMRCPMRCP、超声内镜检查超声内镜检查超声内镜检查超声内镜检查壶腹乳头括约肌测压壶腹乳头括约肌测压壶腹乳头括约肌测压壶腹乳头括约肌测压(必要时必要时必要时必要时)胰腺外分泌功能检测等胰腺外分泌功能检测等胰腺外分泌功能检测等胰腺外分泌功能检测等2020/11/32020/11/31717血清酶学检查血清酶学检查血清淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶：起病后：起病后：起病后：起病后612612小时开始上升，小时开始上升，小时开始上升，小时开始上升，4848小时开始下降，小时开始下降，小时开始下降，小时开始下降，持续持续持续持续3535天天天天升高升高升高升高3 3倍以上可确诊，血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性倍以上可确诊，血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性倍以上可确诊，血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性倍以上可确诊，血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性尿尿尿尿淀粉酶淀粉酶淀粉酶淀粉酶：起病后：起病后：起病后：起病后12121212小时开始上升，持续小时开始上升，持续小时开始上升，持续小时开始上升，持续1212周周周周是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断否降至正常，应综合判断否降至正常，应综合判断否降至正常，应综合判断血清淀粉酶持续增高血清淀粉酶持续增高血清淀粉酶持续增高血清淀粉酶持续增高要注意：要注意：要注意：要注意：病情反复病情反复病情反复病情反复、并发假性囊肿或脓肿、并发假性囊肿或脓肿、并发假性囊肿或脓肿、并发假性囊肿或脓肿、疑有疑有疑有疑有结石结石结石结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。2020/11/32020/11/31818血清脂肪酶血清脂肪酶血清脂肪酶血清脂肪酶：起病后：起病后：起病后：起病后24722472小时开始上升，持小时开始上升，持小时开始上升，持小时开始上升，持续续续续710710天天天天当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。测定有互补作用。测定有互补作用。测定有互补作用。血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关2020/11/32020/11/31919酶升高的时间过程酶升高的时间过程酶升高的时间过程酶升高的时间过程061224487296超过超过正常正常的倍的倍数数脂肪酶脂肪酶淀粉酶淀粉酶起病时间起病时间 0246810122020/11/32020/11/32020血清标志物血清标志物推荐使用推荐使用c反应蛋白反应蛋白(CRP)，发病，发病72 h后后CRPl50 mgL提示胰腺组织坏死提示胰腺组织坏死动态测定血清动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良水平增高提示预后不良2020/11/32020/11/32121影像学诊断影像学诊断在发病初期在发病初期在发病初期在发病初期242448 h48 h行行行行B B超超超超检查，可以初步判断胰检查，可以初步判断胰检查，可以初步判断胰检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受但受但受但受APAP时胃肠道积气的影响，对时胃肠道积气的影响，对时胃肠道积气的影响，对时胃肠道积气的影响，对APAP不能做出准确不能做出准确不能做出准确不能做出准确判断判断判断判断推荐推荐推荐推荐CTCT扫描扫描扫描扫描作为诊断作为诊断作为诊断作为诊断APAP的标准影像学方法。必要的标准影像学方法。必要的标准影像学方法。必要的标准影像学方法。必要时行增强时行增强时行增强时行增强CTCT或动态增强或动态增强或动态增强或动态增强CTCT检查检查检查检查2020/11/32020/11/32222急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断诊断急性胰腺炎一般需以下诊断急性胰腺炎一般需以下诊断急性胰腺炎一般需以下诊断急性胰腺炎一般需以下3 3点中的点中的点中的点中的2 2条条条条:具有急性胰腺炎特征性腹痛具有急性胰腺炎特征性腹痛具有急性胰腺炎特征性腹痛具有急性胰腺炎特征性腹痛血清淀粉酶和血清淀粉酶和血清淀粉酶和血清淀粉酶和(或或或或)脂肪酶脂肪酶脂肪酶脂肪酶%正常值上限正常值上限正常值上限正常值上限3 3倍倍倍倍急性胰腺炎特征性的急性胰腺炎特征性的急性胰腺炎特征性的急性胰腺炎特征性的CTCT表现表现表现表现2020/11/32020/11/323232020/11/32020/11/324242020/11/32020/11/325252020/11/32020/11/32626病情评估病情评估临床表现临床表现Ranson评分评分APACHE评分评分Balthazar C T分级标准分级标准Glasgow评分评分2020/11/32020/11/32727Ranson评分表评分表入院时入院时入院时入院时 入院入院入院入院48h 48h 年龄年龄年龄年龄5555岁岁岁岁 HCT HCT 下降下降下降下降1010 白细胞总数白细胞总数白细胞总数白细胞总数16000/mm16000/mm3 3 血钙血钙血钙血钙2mmol/L 2mmol/L 血糖血糖血糖血糖11.1mmol/L PaO11.1mmol/L PaO2 260mmHg 60mmHg LDH LDH 350U/L BUN350U/L BUN增加增加增加增加1.8mmol/L 1.8mmol/L AST AST 250U/L 250U/L 碱缺失碱缺失碱缺失碱缺失4mmol/L 4mmol/L 估计液体丢失量估计液体丢失量估计液体丢失量估计液体丢失量6L6L满足表中的一项记满足表中的一项记满足表中的一项记满足表中的一项记1 1分，各项总分的和为分，各项总分的和为分，各项总分的和为分，各项总分的和为RansonRanson总分总分总分总分估计液体丢失量估计液体丢失量估计液体丢失量估计液体丢失量=48h=48h入水量入水量入水量入水量-（48h48h胃肠减压引流量胃肠减压引流量胃肠减压引流量胃肠减压引流量+48h+48h尿量尿量尿量尿量+48h+48h其他引流量）其他引流量）其他引流量）其他引流量）2020/11/32020/11/32828C T分级分级A A级：正常胰腺级：正常胰腺级：正常胰腺级：正常胰腺B B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D D级：除级：除级：除级：除c c级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个 液体积液体积液体积液体积 聚聚聚聚E E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿A AC C级：临床上为级：临床上为级：临床上为级：临床上为MAPMAP；D DE E级：临床上为级：临床上为级：临床上为级：临床上为SAPSAP2020/11/32020/11/32929Glasgow 评分标准评分标准年龄年龄年龄年龄 55 55岁岁岁岁WBC 15 109/LWBC 15 109/L血糖血糖血糖血糖10mmol/L10mmol/L（排除糖尿病）（排除糖尿病）（排除糖尿病）（排除糖尿病）血血血血BUN 16mmol/LBUN 16mmol/L（补液后）（补液后）（补液后）（补液后）PaO2 8kpaPaO2 8kpa血钙血钙血钙血钙 2mmol/L 2mmol/L血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白 32g/L 600U/LLDH 600U/L注：注：注：注：48h48h内内内内33项为项为项为项为SAPSAP2020/11/32020/11/33030SIRS 诊断标准诊断标准1 1、体温体温体温体温3638,382 2、心率心率心率心率9090次次次次/分分分分3 3、呼吸呼吸呼吸呼吸2020次次次次/分或者分或者分或者分或者PaCO232mmHgPaCO232mmHg4 4、白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数12000/l12000/l，4000/l4000/l或者出现或者出现或者出现或者出现10%10%以上以上以上以上幼稚细胞幼稚细胞幼稚细胞幼稚细胞注：满足以上注：满足以上注：满足以上注：满足以上4 4项中项中项中项中2 2项，就可以诊断为项，就可以诊断为项，就可以诊断为项，就可以诊断为SIRSSIRS。SIRSSIRS持续持续持续持续7 7天以上或天以上或天以上或天以上或存在上述标准存在上述标准存在上述标准存在上述标准3 3项以上阳性的病例，死亡率高达项以上阳性的病例，死亡率高达项以上阳性的病例，死亡率高达项以上阳性的病例，死亡率高达40%40%。2020/11/32020/11/33131器官衰竭器官衰竭休克：收缩压休克：收缩压休克：收缩压休克：收缩压 90mm H g 2.0m g/L(C r 2.0m g/L(补液后补液后补液后补液后)消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 500m l/24 h 500m l/24 h2020/11/32020/11/33232中上腹痛、压痛中上腹痛、压痛中上腹痛、压痛 血淀粉酶测定血淀粉酶测定 增高增高 正常正常 动态测定增高动态测定增高 AP初步建立初步建立血液生化、血液生化、B超超 评分系统评估、增强评分系统评估、增强CT 病因诊断病因诊断 严重程度评估严重程度评估 MAPSAPAP的诊断流程的诊断流程2020/11/32020/11/33333严重度评估严重度评估即刻评估即刻评估即刻评估即刻评估 临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态 体重指数：体重指数：体重指数：体重指数：30 kg/m30 kg/m2 2有一定危险性，有一定危险性，有一定危险性，有一定危险性，40 kg/m40 kg/m2 2危险性更高危险性更高危险性更高危险性更高 胸部：有无胸腔积液胸部：有无胸腔积液胸部：有无胸腔积液胸部：有无胸腔积液 增强增强增强增强CTCT：是否有：是否有：是否有：是否有30%30%胰腺组织出现血液灌注不良胰腺组织出现血液灌注不良胰腺组织出现血液灌注不良胰腺组织出现血液灌注不良 APACHEAPACHE评分：是否评分：是否评分：是否评分：是否8 8 是否存在器官衰竭是否存在器官衰竭是否存在器官衰竭是否存在器官衰竭 2020/11/32020/11/3343424小时评估小时评估临床评估临床评估 Glasgow评分评分 CRP150 ml/L 有否器官衰竭有否器官衰竭2020/11/32020/11/33535急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗无菌性坏死尽量采取非手术治疗无菌性坏死尽量采取非手术治疗无菌性坏死尽量采取非手术治疗无菌性坏死尽量采取非手术治疗出现坏死感染后采用手术治疗出现坏死感染后采用手术治疗出现坏死感染后采用手术治疗出现坏死感染后采用手术治疗2020/11/32020/11/33636发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护初期的主要表现是急腹症和循环血容量不足（炎症大量初期的主要表现是急腹症和循环血容量不足（炎症大量初期的主要表现是急腹症和循环血容量不足（炎症大量初期的主要表现是急腹症和循环血容量不足（炎症大量渗出和肠麻痹大量液体丢失），治疗重点是：渗出和肠麻痹大量液体丢失），治疗重点是：渗出和肠麻痹大量液体丢失），治疗重点是：渗出和肠麻痹大量液体丢失），治疗重点是：保证保证保证保证有效循环量（充足液体，至少有效循环量（充足液体，至少有效循环量（充足液体，至少有效循环量（充足液体，至少3000ml3000ml以上）以上）以上）以上）改善胰腺及重要脏器的微循环（丹参）改善胰腺及重要脏器的微循环（丹参）改善胰腺及重要脏器的微循环（丹参）改善胰腺及重要脏器的微循环（丹参）减少胰腺分泌（生长抑素）减少胰腺分泌（生长抑素）减少胰腺分泌（生长抑素）减少胰腺分泌（生长抑素）2020/11/32020/11/33737腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时，腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时，腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时，腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时，可以考虑可以考虑可以考虑可以考虑开放饮食开放饮食开放饮食开放饮食，开始以碳水化合物为主，开始以碳水化合物为主，开始以碳水化合物为主，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，逐步过渡至低脂饮食，逐步过渡至低脂饮食，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件2020/11/32020/11/33838镇痛镇痛p疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。p在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶(杜冷丁杜冷丁杜冷丁杜冷丁)。p不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2654-2等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹或加重肠麻痹或加重肠麻痹或加重肠麻痹2020/11/32020/11/33939抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物(奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺可以通过直接抑制胰腺可以通过直接抑制胰腺可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在外分泌而发挥作用，主张在外分泌而发挥作用，主张在外分泌而发挥作用，主张在SAPSAP治疗中应用治疗中应用治疗中应用治疗中应用H H 受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，主张在疡的发生，主张在疡的发生，主张在疡的发生，主张在SAPSAP时使用。时使用。时使用。时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用，蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用，蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用，蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用，可选用加贝酯等可选用加贝酯等可选用加贝酯等可选用加贝酯等制剂。制剂。制剂。制剂。2020/11/32020/11/34040血管活性物质的应用血管活性物质的应用由于微循环障碍在由于微循环障碍在由于微循环障碍在由于微循环障碍在APAP、尤其、尤其、尤其、尤其SAPSAP发病中起重要作用，发病中起重要作用，发病中起重要作用，发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素列腺素列腺素列腺素E E制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等等等等2020/11/32020/11/34141抗生素应用抗生素应用对于非胆源性对于非胆源性对于非胆源性对于非胆源性MAPMAP不推荐常规使用抗生素不推荐常规使用抗生素不推荐常规使用抗生素不推荐常规使用抗生素对于胆源性对于胆源性对于胆源性对于胆源性MAPMAP或或或或SAPSAP应常规使用抗生素应常规使用抗生素应常规使用抗生素应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。驻菌。驻菌。驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为抗生素的应用应遵循：抗菌谱为抗生素的应用应遵循：抗菌谱为抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为革兰阴性菌和厌氧菌为革兰阴性菌和厌氧菌为革兰阴性菌和厌氧菌为主主主主、脂溶性强脂溶性强脂溶性强脂溶性强、有效、有效、有效、有效通过血胰屏障通过血胰屏障通过血胰屏障通过血胰屏障等三大原则。等三大原则。等三大原则。等三大原则。推荐推荐推荐推荐甲硝唑联合喹诺酮类甲硝唑联合喹诺酮类甲硝唑联合喹诺酮类甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时药物为一线用药，疗效不佳时药物为一线用药，疗效不佳时药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为改用其他广谱抗生素，疗程为改用其他广谱抗生素，疗程为改用其他广谱抗生素，疗程为7 714 d14 d，特殊情况下可，特殊情况下可，特殊情况下可，特殊情况下可延长应用延长应用延长应用延长应用2020/11/32020/11/34242推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。抗生素。抗生素。抗生素。要注意要注意要注意要注意真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解的诊断，临床上无法用细菌感染来解的诊断，临床上无法用细菌感染来解的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养2020/11/32020/11/34343营养支持营养支持MAPMAP患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养SAPSAP患者常先施行肠外营养，患者常先施行肠外营养，患者常先施行肠外营养，患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考肠道功能稍恢复后早期考肠道功能稍恢复后早期考肠道功能稍恢复后早期考虑实施虑实施虑实施虑实施肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养。应注意补充谷氨酰胺制剂。应注意补充谷氨酰胺制剂。应注意补充谷氨酰胺制剂。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充2020/11/32020/11/34444能量分配SAPSAP患者需要的热量为患者需要的热量为患者需要的热量为患者需要的热量为8 000 10 000 kJ/d8 000 10 000 kJ/d50%60%50%60%来自糖、来自糖、来自糖、来自糖、15%20%15%20%来自蛋白质、来自蛋白质、来自蛋白质、来自蛋白质、20%20%30%30%来自脂类来自脂类来自脂类来自脂类先给予要素饮食，从小剂量开始，先给予要素饮食，从小剂量开始，先给予要素饮食，从小剂量开始，先给予要素饮食，从小剂量开始，20 30 ml/h20 30 ml/h，如，如，如，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h100 ml/h。2020/11/32020/11/34545预防和治疗肠道功能衰竭预防和治疗肠道功能衰竭对于对于对于对于SAPSAP患者患者患者患者应密切观察腹部体征及排便情况，临测肠呜音的变化应密切观察腹部体征及排便情况，临测肠呜音的变化应密切观察腹部体征及排便情况，临测肠呜音的变化应密切观察腹部体征及排便情况，临测肠呜音的变化及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等糖等糖等糖等给予微生态制剂调节肠道细菌菌群给予微生态制剂调节肠道细菌菌群给予微生态制剂调节肠道细菌菌群给予微生态制剂调节肠道细菌菌群应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障同时可应用中药，如皮硝外敷。同时可应用中药，如皮硝外敷。同时可应用中药，如皮硝外敷。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下病情允许下病情允许下病情允许下，尽快恢复，尽快恢复，尽快恢复，尽快恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义2020/11/32020/11/34646中医中药单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、柴单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、柴单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、柴单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、柴勺承气汤等被临床实践证明有效。勺承气汤等被临床实践证明有效。勺承气汤等被临床实践证明有效。勺承气汤等被临床实践证明有效。中药制刹通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中中药制刹通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中中药制刹通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中中药制刹通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效2020/11/32020/11/34747AP(胆源性胆源性)的内镜治疗的内镜治疗诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：B B超示胆总管内有结石或胆总管扩张超示胆总管内有结石或胆总管扩张超示胆总管内有结石或胆总管扩张超示胆总管内有结石或胆总管扩张4mm(4mm(胆囊切胆囊切胆囊切胆囊切除者除者除者除者8mm8mm）、血）、血）、血）、血SB40umol/LSB40umol/L、胆囊结石、胆囊结石、胆囊结石、胆囊结石 同时伴同时伴同时伴同时伴有有有有AKP