呼吸机相关肺炎的最佳防控实践.pptx

呼吸机相关肺炎的最佳防控实践VAP的疾病负担MetaMeta分析分析19901990 2002004 4延长入延长入住住ICUICU日日6.16.1天天9 9篇有关篇有关死亡率的死亡率的文献文献费用增费用增加加1 1 4 4万万美元美元9 9篇有关篇有关死亡率的死亡率的文献文献归因死归因死亡率亡率1515 50%50%VAP的发病率国内研究国内研究研究者研究者调查年份调查年份场所数量场所数量发病率发病率发病密度发病密度（%）(例例/千机械通气千机械通气日）日）宋海晶宋海晶201020103333（全国）（全国）39.8139.8150.3650.36谢多双谢多双2007.12007.1 2009.62009.61717（湖北）（湖北）20.820.828.928.9TaoL.TaoL.2004.92004.9 2009.12009.12 27070（上海）（上海）20.8 20.8国际指南一致推荐的国际指南一致推荐的VAPVAP预防控制措施预防控制措施措措 施施WHOWHOCDC/HICPACCDC/HICPACNICENICESHEA/IDSASHEA/IDSAERS/ESCMIDERS/ESCMIDAPICAPIC200220022003200320082008200820082009200920092009员工培训员工培训是是是是AA是是是是感染监测感染监测是是是是BB是是AA是是是是手卫生手卫生是是是是是是是是是是是是减少设备污染减少设备污染是是是是AA是是AA是是无创通气无创通气是是是是BB是是是是尽早拔管尽早拔管是是是是是是是是是是经口插管经口插管是是BB是是是是是是床头抬高床头抬高是是是是是是是是是是是是声门下分泌物吸引声门下分泌物吸引是是是是是是是是是是是是口腔卫生口腔卫生是是是是是是AA是是是是气囊压力至少气囊压力至少20cm20cm以上以上是是是是是是避免胃膨胀避免胃膨胀是是是是 VAP主要发生机制主要发生机制VAP预防策略n n预防误吸n n减少消化道微生物定植n n一般预防(手卫生、目标性监测）n n使使使使用用用用气气气气囊囊囊囊上上上上方方方方带带带带侧侧侧侧腔腔腔腔的的的的气气气气管管管管插插插插管管管管，有有有有利利利利于于于于积积积积存存存存于于于于声声声声门门门门下下下下气气气气囊囊囊囊上上上上方方方方分分分分泌物的引流泌物的引流泌物的引流泌物的引流n n气气气气囊囊囊囊放放放放气气气气或或或或拔拔拔拔除除除除气气气气管管管管插插插插管管管管前前前前应应应应确确确确认认认认气气气气囊囊囊囊上上上上方方方方的的的的分分分分泌物已被清除泌物已被清除泌物已被清除泌物已被清除n n气囊压力应在气囊压力应在气囊压力应在气囊压力应在20cmH20cmH2 20 0以上以上以上以上 误吸预防误吸预防-气囊管理气囊管理床头抬高30-45度n n仰卧位是仰卧位是VAPVAP的重要危的重要危险因素险因素n n半卧位可有效预防半卧位可有效预防VAPVAPn n半卧位的度数是影响半卧位的度数是影响预防效果的重要因素预防效果的重要因素仰卧位是VAP的重要危险因素气管内分泌物气管内分泌物气管内分泌物时间依赖性气管内分泌物时间依赖性胃、咽、气管微生物分离相同率胃、咽、气管微生物分离相同率平均放射性计数平均放射性计数30min30min300min300min仰卧位组仰卧位组4154cpm4154cpm298cpm298cpm2592cpm2592cpm68%68%半卧位组半卧位组954cpm954cpm103cpm103cpm216cpm216cpm32%32%n n仰卧位及其保持仰卧位的时间是胃内容物误吸的潜仰卧位及其保持仰卧位的时间是胃内容物误吸的潜在危险因素在危险因素半卧位可有效预防VAPn n19961996年年20012001年所有年所有有关有关VAPVAP预防的前瞻性预防的前瞻性对照研究显示：对照研究显示：n n半卧位是由半卧位是由强烈证据强烈证据强烈证据强烈证据支持的预防实践之一支持的预防实践之一n n建议无禁忌的所有患建议无禁忌的所有患者均应选择半卧位者均应选择半卧位半卧位的度数是影响预防效果的重要因素n n19951995年年20072007年有关体位年有关体位对机械通气患者对机械通气患者VAPVAP发生发生率的随机对照临床试验率的随机对照临床试验metameta分析显示：分析显示：n n机械通气患者床头抬高机械通气患者床头抬高15-15-3030度对度对VAPVAP预防没有效果预防没有效果n n多数没有观察到半卧位预多数没有观察到半卧位预防效果的，可能由于床头防效果的，可能由于床头抬高度数没有达到要求所抬高度数没有达到要求所致致提高半卧位的依从性APIC指南建议从以下五个方面做起：1、在患者床头的墙上张贴半卧位提醒海报2、对半卧位的依从性定期进行反馈3、将患者的床头抬高添加到患者的每日目 标核查表中4、使用胶带在床头抬高45度处做上标记5、在ICU记录上标注床头抬高减少口腔粘膜上皮微生物定植n n口腔粘膜上皮细胞口腔粘膜上皮细胞n n纤维连结素纤维连结素n n阻断革兰氏阴性杆菌阻断革兰氏阴性杆菌定植定植n n机械通气患者纤维连机械通气患者纤维连接素被蛋白酶分解，接素被蛋白酶分解，革兰氏阴性杆菌容易革兰氏阴性杆菌容易粘附并定植粘附并定植做好口腔卫生n n建议使用消毒剂，不建议用抗菌药物n n口腔卫生的溶液目前推崇2%的氯己定n n最佳口腔卫生频率(APIC指南建议):n n 使用消毒剂每2-4h进行1次口腔卫生n n 每6h刷牙1次口腔卫生方法n n擦拭法：质量不高n n冲洗法：替代擦拭法n n刷牙：非常值得推荐n n消化道脱污染 目前不推荐n n应激性溃疡防治药物（PPI，H2RA，硫糖铝）权衡利弊，慎重选择减少消化道微生物定植一般预防n n减少设备污染n n手卫生n n无创通气n n尽早拔管n n每日评估n n员工培训n n目标监测减少设备污染n n呼吸机外置回路：n n呼吸机螺纹管n n湿化器n n积液杯n n雾化器n n气囊复苏器设备污染呼吸机使用呼吸机使用24h24h后后3030个呼个呼吸机管道冷凝水检测吸机管道冷凝水检测结果结果冷凝水冷凝水形成形成速度速度平均平均30ml/h30ml/h（1 10-60ml/h)0-60ml/h)细菌产细菌产生速生速度度2102105 5cfu/ml/24cfu/ml/24h h检出菌与使用患者痰培检出菌与使用患者痰培养一致养一致设备污染1414例例ICUICU患者患者5151份标本检份标本检测结果测结果气囊复苏器气囊复苏器部位部位细菌检出细菌检出率率外表外表100%100%进出口进出口96.10%96.10%内部内部11.80%11.80%检出菌与使用患者痰培检出菌与使用患者痰培养养98%98%一致一致结果提示呼吸机外置回路以及机械通气过程中产生的冷凝水细菌污染非常严重。正常情况下，人体下呼吸道被认为是无菌体腔，如果呼吸机外置回路以及冷凝水污染的细菌进入下呼吸道，无疑会成为VAP发生的来源。减少设备污染n n确保重复使用的呼吸机外置回路消毒合格n n使用无菌湿化用水n n确保护理机械通气患者过程中，积液杯处于管道最低部位，并及时倾倒冷凝水，避免冷凝水反流进入下呼吸道APIC指南推荐n n使用无菌水清洗可重复使用的呼吸设备n n在患者改变体位前清除呼吸机管道内的冷凝水n n当呼吸机管路有肉眼可见的污渍和功能异常时应及时更换n n恰当的储藏和消毒呼吸机设备手卫生干预前干预前干预后干预后手卫生依从性（手卫生依从性（%）53%53%75%75%P P0.050.05VAPVAP发生率（例发生率（例/千机械通气日）千机械通气日）6.96.93.73.7P P0.010.01Koff MD et al.Reducation in ventilator associated pneumonia in a mixedKoff MD et al.Reducation in ventilator associated pneumonia in a mixedintensive care unit after initiation of novel hand hygiene programJ.intensive care unit after initiation of novel hand hygiene programJ.J Crit Care,2011,26(5):489-495J Crit Care,2011,26(5):489-495手卫生n n所有医护人员接触患者前后都应该进行所有医护人员接触患者前后都应该进行手卫生手卫生n n在接触患者呼吸设备和病房内物品及接在接触患者呼吸设备和病房内物品及接触患者呼吸道分泌物后都应进行手卫生触患者呼吸道分泌物后都应进行手卫生n n如果预期会接触患者呼吸道分泌物或者如果预期会接触患者呼吸道分泌物或者污染的物品均应戴手套，在戴手套前后污染的物品均应戴手套，在戴手套前后均应进行恰当的手卫生均应进行恰当的手卫生手套的使用n n戴手套不能代替洗手n n护理后及时摘除手套n n及时更换手套无创通气n nVAPVAPHRHRNPPVNPPV（无创）（无创）12912914.214.21.951.95ETIETI（有创）（有创）60760730.330.34.074.07Nourdine K et al.Does noninvasive ventilation reduce the ICU Nourdine K et al.Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk?A prospective clinical surveyJ.nosocomial infection risk?A prospective clinical surveyJ.Intensive Care Med,1999,25(6):567-573Intensive Care Med,1999,25(6):567-573结果显示n n有创通气对呼吸道屏障造成损伤是影响VAP发生的重要机制之一n n需应用机械通气者，尤其是COPD、缺氧性呼吸衰竭、免疫力低下者应尽量避免有创通气，尽可能使用无创通气。其他措施n n每日评估，尽早拔管n n员工培训n n目标性监测重症医学科侵入性操作相关感染趋势分析谢谢！