产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗课件.ppt

产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗课件社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌70%.2006;50(1):374-8.2021/1/122医院革兰阴性菌感染肠杆菌科细医院革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌菌5060%94.97 95.96 97.43-2021/1/123肠杆菌科杆菌科细菌菌 最需关注的最需关注的-内内酰胺胺酶是是 是是肠杆菌科杆菌科细菌最重要的耐菌最重要的耐药机制机制超广超广谱-内内酰胺胺酶()高高产头孢菌素菌素酶(酶)极少数菌株极少数菌株产碳青霉碳青霉烯酶 (碳青霉碳青霉烯酶)2021/1/124超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 ，是一类由质粒介导的是一类由质粒介导的2类类-内酰胺酶，能水解氧亚氨内酰胺酶，能水解氧亚氨基基-内酰胺抗生素，大多数能被内酰胺抗生素，大多数能被-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂如克拉维酸所抑制。如克拉维酸所抑制。N NS S+NH+NH3 3C CN NO OCHCH3 3C CNHNHO ON NS SCOO-COO-R R头孢噻肟、头孢他他啶、头孢吡吡肟等等2021/1/125 :()(1983)(1985).:2021/1/126GuangzhouGuangzhouZhejiangZhejiangShanghaiShanghaiBeijingBeijingWuhanWuhanHenan Henan Hong Hong KongKong社区获得感染流行情况社区获得感染流行情况1.1.2002-20032002-2003年年2.2.中国中国7 7个地区个地区3.3.社区获得性感染社区获得性感染病人别离的革兰病人别离的革兰阴性菌共阴性菌共20992099株株2021/1/127肠杆菌科细菌产肠杆菌科细菌产(1651)E.(953)(357),(175)+?1617?0000000014.714.415.425.1(5.9)(2.7)(8.1)20.09.57.113.221.740.850.625.222.9 .2006;50(1):374-8.2021/1/128 ,&,2021/1/129 2,292,2002-20072,292,2002-20072021/1/1210腹腔社区感染肠杆菌科细菌产腹腔社区感染肠杆菌科细菌产 20072021/1/1211 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的发生率,2002-,北京北京协和医院和医院杨启文教授提供启文教授提供2021/1/1212大肠埃希菌发生率大肠埃希菌发生率()北京北京协和医院和医院杨启文教授提供启文教授提供2021/1/1213肺炎克雷伯菌发生率肺炎克雷伯菌发生率()北京北京协和医院和医院杨启文教授提供启文教授提供2021/1/1214产比例监测产比例监测2005-2021/1/1215我国耐我国耐药监测的的发生率生率主要是院内主要是院内别离菌离菌%H,M.,2005,51,201-208.,王辉等,中华检验医学杂志,3410,897904 2021/1/1216产菌株血行感染死亡率显著增加分析产菌株血行感染死亡率显著增加分析产菌株与不产菌株产菌株与不产菌株血行感染死亡率比血行感染死亡率比较的分析较的分析包括包括1616个研究个研究产菌株菌血症死亡产菌株菌血症死亡率显著增加率显著增加(2.47,P 2.47,P 40%以上以上2021/1/1227产菌株血行感染：不同抗菌药物产菌株血行感染：不同抗菌药物经历性治疗疗效比较经历性治疗疗效比较 2003;39:317碳青霉碳青霉烯类抗生素抗生素2021/1/1228产菌株血行感染：不同抗菌药物产菌株血行感染：不同抗菌药物经历性治疗疗效比较经历性治疗疗效比较不同抗菌药物治疗方案不同抗菌药物治疗方案30天病死天病死率比较率比较：碳青霉烯类碳青霉烯类 12.9%(8 62)头孢菌素头孢菌素 26.9%(7 26)氨基糖苷类氨基糖苷类26.9%(7 26)选择碳青霉碳青霉烯类抗生素抗生素作作为产菌株感染的菌株感染的经历性治性治疗的合理性！的合理性！:,.2004,48,(12).45744581存活率存活率2021/1/1229耐药性逐年增加是耐药性逐年增加是2121世纪的耐药哨兵事世纪的耐药哨兵事 件，是件，是2121世纪的世纪的%耐耐药性性(数据；不数据；不动杆菌杆菌2021/1/123031 (:2005-)K.2021/1/1231酶抑制剂复合制剂的地位酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择头孢哌酮轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦23g，q8h；哌；哌拉西林拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5h，q6h其他其他-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用内酰胺酶复合制剂不推荐使用2021/1/1232产菌株感染不同抗菌药物产菌株感染不同抗菌药物经历性治疗疗效比较经历性治疗疗效比较内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂需要高的剂量参数的要求需要高的剂量参数的要求存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的酶存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的酶 3-5%不作为产菌株严重感染病人治疗的首选！不作为产菌株严重感染病人治疗的首选！近近10%病人疗效不佳病人疗效不佳 2007,7:4594692021/1/1233：64：16头孢哌酮/舒巴坦(2:1)研究：32来自来自张菁教授菁教授2021/1/1234抗菌抗菌药物物对产菌抗菌活性菌抗菌活性3.0 Q12h3.0 Q8h8 218 430 817%1615%322%6410%耐耐药药2021/1/1235头霉素类头霉素类对稳定，不被水解对稳定，不被水解临床疗效不够理想临床疗效不够理想外膜孔蛋白表达下降外膜孔蛋白表达下降诱导或高产酶诱导或高产酶不建议作为产菌株感染一线治不建议作为产菌株感染一线治疗疗可用于产细菌感染的降阶梯治可用于产细菌感染的降阶梯治疗疗 J ;31:467-71 J ;28(06)401-412 2021/1/1236产菌株感染：不同抗菌药物产菌株感染：不同抗菌药物经历性治疗疗效比较经历性治疗疗效比较氟喹诺酮类氟喹诺酮类部分临床研究证实环丙沙星治疗产菌株感染的有效性部分临床研究证实环丙沙星治疗产菌株感染的有效性但产合并对氟喹诺酮类耐药菌株迅速增加！但产合并对氟喹诺酮类耐药菌株迅速增加！中国台湾，中国台湾，20%的产肺炎克雷伯菌对环丙沙星耐药的产肺炎克雷伯菌对环丙沙星耐药亚洲其他地区的产菌株环丙沙星耐药率很高亚洲其他地区的产菌株环丙沙星耐药率很高美国，产合并环丙沙星耐药菌株的爆发流行，如美国，产合并环丙沙星耐药菌株的爆发流行，如1999年年15家医院中的家医院中的34肺克产，其中仅肺克产，其中仅42对环丙沙星敏感对环丙沙星敏感尤其是中国大陆产菌株尤其是中国大陆产菌株70%以上耐药以上耐药,.():(199899).2002;42:1938.,.,.J 2002;40:46669.,.a .2002;35:83441.2021/1/1237产菌株血行感染：病死率增加的危险因素之一产菌株血行感染：病死率增加的危险因素之一广谱头孢菌素的治疗广谱头孢菌素的治疗 :,.2004,48,(12).457445812021/1/1238产菌株血行感染：头孢菌素的经历性治疗产菌株血行感染：头孢菌素的经历性治疗疗效判断疗效判断与的相关性与的相关性 :,.2004,48,(12).45744581：=8=8 折点？折点？2021/1/1239肠杆菌科对头孢类肠杆菌科对头孢类,氨曲南氨曲南 新折点新折点()*19(2009)20(2010)SRSIR81632124816-3264124816-3264124816-3264124816324816816324816 M10020.2A.M10020.2A.*还还还还改写了改写了改写了改写了纸纸纸纸片片片片扩扩扩扩散法的折点散法的折点散法的折点散法的折点2021/1/1240评估了但不需要修改折点的药物评估了但不需要修改折点的药物头孢吡肟头孢吡肟头孢呋辛头孢呋辛头孢头孢孟多孟多 头孢头孢尼西尼西许许多第三、四代多第三、四代头孢头孢 菌菌素素拉氧拉氧头孢头孢 未被重新评估的折点未被重新评估的折点2021/1/1241与也不一致与也不一致标准标准2010S1S1S1S1R2R4R4R4S1S8S4S4R4R32R16R162021/1/12422021/1/12432021/1/1244产菌株感染：不同抗菌药物产菌株感染：不同抗菌药物经历性治疗疗效比较经历性治疗疗效比较头孢吡肟头孢吡肟 体外往往敏感，但是体外往往敏感，但是多个回忆性分析显示，头孢吡肟失败率为多个回忆性分析显示，头孢吡肟失败率为 2383%,尤其当产菌株尤其当产菌株 1.一项随机单盲多中心试验显示，亚胺培南一项随机单盲多中心试验显示，亚胺培南/西司他丁西司他丁(0.5 g q6h.)明显由于头孢吡肟明显由于头孢吡肟(2 g q8h.)用于治疗患者的院内肺炎用于治疗患者的院内肺炎加大剂量加大剂量46 g a 2 g q6-8h 或结合或结合阿米卡星可改善疗效阿米卡星可改善疗效 头孢吡吡肟并不是治并不是治疗产肠杆菌科杆菌科细菌感染的最正确菌感染的最正确选择，尤其是，尤其是严重感染重感染 2007,7:4594692021/1/1245产菌株感染临床决策产菌株感染临床决策1.注重危险因素的评估；注重危险因素的评估；2.选择药物时结合病情严重程度进展选择选择药物时结合病情严重程度进展选择分层；分层；3、使用适宜剂量选择复合制剂时，剂量、使用适宜剂量选择复合制剂时，剂量应加大应加大)。2021/1/1246 .1;50(1):40-8.危险因素和预后危险因素和预后2021/1/1247西班牙西班牙13家三甲医院家三甲医院2004.102006.16000，000病人病人产大肠埃希菌引起社区发作性败血症产大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析危险因素的多变量分析 .1;50(1):40-8.2021/1/1248影响预后的因素影响预后的因素 .1;50(1):40-8.2021/1/1249 ,;41(2):580-637严重脓毒血症和感染性休克指南严重脓毒血症和感染性休克指南 2004，年指南根底上修订，年指南根底上修订2021/1/1250脓毒症指南病情严重程度分级脓毒症指南病情严重程度分级：感染确诊或拟诊存在且合并全身：感染确诊或拟诊存在且合并全身感染表现感染表现：继发于感染的急性器官功能不全或组：继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注织低灌注：液体复苏不能改善的持续低血压液体复苏不能改善的持续低血压2021/1/1251诊断根据诊断根据1.一般变量一般变量2.体温体温38.3或或904.气急气急5.精神状态改变精神状态改变6.显著浮肿或液体正平衡显著浮肿或液体正平衡2024h7.无糖尿病病人高血糖无糖尿病病人高血糖7.78.炎症变量炎症变量9.增多或减少增多或减少12000或或10%11.2倍以上倍以上12.2倍以上倍以上3.血流动力学变量血流动力学变量4.低动脉压：低动脉压：90，405.器官功能障碍变量器官功能障碍变量6.低氧血症低氧血症221.5或或60s8.肠梗阻无肠鸣音肠梗阻无肠鸣音9.血小板减少血小板减少7011.组织灌注变量组织灌注变量12.高乳酸血症高乳酸血症113.毛细血管再灌注下降毛细血管再灌注下降 .;41(2):580-637.2021/1/1252 定义：导致的组织低灌注或器官功能障碍以下任一定义：导致的组织低灌注或器官功能障碍以下任一条由感染导致条由感染导致导致的低血压：导致的低血压：90，40乳酸升高乳酸升高急性肺损伤无肺炎：急性肺损伤无肺炎：22250急性肺损伤肺炎：急性肺损伤肺炎：22200血小板血小板1000002021/1/1253重症脓毒症及脓毒性休克重症脓毒症及脓毒性休克：继发于感染的急性器官功能不全或组：继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注织低灌注：液体复苏不能改善的持续低血压液体复苏不能改善的持续低血压 ,;41(2):580-6372021/1/1254Infection 2021/1/1255重症肺炎的诊断根据重症肺炎的诊断根据1.意识障碍意识障碍2.呼吸频率呼吸频率30 次次/分分3.少尿，尿量少尿，尿量20 /h 或或 80 /4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗疗4.动脉收缩压动脉收缩压90 5.2 60，2/250%7.并发脓毒性休克并发脓毒性休克8.呼吸衰竭：动脉血气分析呼吸衰竭：动脉血气分析250，2/23009.消化道出血、抽搐、肺外感染消化道出血、抽搐、肺外感染 包括败血症包括败血症、休克及弥漫性、休克及弥漫性血管内凝血管内凝2021/1/1256根据病情分层治疗根据病情分层治疗国内菌株感染治疗国内菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉烯类；严重感染的病人：碳青霉烯类；2.轻中度的感染：可选择复合制剂舒普轻中度的感染：可选择复合制剂舒普深等，应用时剂量应加大；疗效不佳深等，应用时剂量应加大；疗效不佳 时可改碳青霉烯类；时可改碳青霉烯类；3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。左右耐药。2021/1/1257临床病例临床病例p患者曹患者曹，女，女，70岁，岁，p发热、呕吐伴腹泻发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊天，就诊肠道门诊p血常规：血常规：22.4*109，N 93.7%临床诊断是：临床诊断是：细菌感染性腹泻继发败血症细菌感染性腹泻继发败血症2021/1/1258临床病例临床病例p肾功能：肾功能：11.21，236大便常规2021/1/1259治疗及体温变化治疗及体温变化头孢曲松2g，q12h碳青霉烯类泰能0.5g，q8h2021/1/1260年龄年龄6060岁以上岁以上女性女性糖尿病糖尿病反复的尿路感染反复的尿路感染卫生保健相关感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用之前抗菌药物的应用特别的抗菌药物：氨基青特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类酮类侵袭性泌尿道操作侵袭性泌尿道操作 168(.17),22,社区获得性产大肠埃希菌感染危险因素2021/1/12617月月25日血培养日血培养产产大大肠肠埃希菌埃希菌2021/1/1262其他有危险因素的感染其他有危险因素的感染胆道感染胆道感染泌尿道感染泌尿道感染腹腔感染腹腔感染肝肝脓肿等感染等感染没有没有继发 可以首可以首选高高剂量的量的复合制复合制剂，疗效不效不佳佳时改改为碳青霉碳青霉烯类2021/1/1263何礼贤教授总结的：何礼贤教授总结的：产菌感染治疗策略产菌感染治疗策略区别化区分感染靶器官，病情严区别化区分感染靶器官，病情严重性分层重性分层地方化当地类型、分布、药敏地方化当地类型、分布、药敏标准化根本原则、有效药物及其标准化根本原则、有效药物及其选择选择多样化防止集中使用单一药物增多样化防止集中使用单一药物增加耐药选择性压力加耐药选择性压力2021/1/1264问题问题u社区感染不少病人存在，院内感染很高；社区感染不少病人存在，院内感染很高；u 产危险因素的评估极为重要产危险因素的评估极为重要u重症感染病人起始的恰当治疗影响预后；重症感染病人起始的恰当治疗影响预后；u 病情评估是选用药物的重要参考因素病情评估是选用药物的重要参考因素u仍需检测；仍需检测；u 产菌株感染，即使药敏敏感，没有明产菌株感染，即使药敏敏感，没有明确的低值，头孢菌素仍不能用确的低值，头孢菌素仍不能用2021/1/1265肠杆菌科杆菌科为可能病原体感染可能病原体感染1.产ESBL危危险因素判断因素判断2.病情危重判断病情危重判断头孢菌素，菌素，喹诺酮类等等轻中度：中度：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦重症感染：碳青霉重症感染：碳青霉烯类YESNO降降阶梯治梯治疗：复合制：复合制剂头霉素霉素类，氧，氧头孢烯类1.送培养尽可能获取病原学根据，转为目的治疗送培养尽可能获取病原学根据，转为目的治疗2.监测病症、体征、血炎症指标变化监测病症、体征、血炎症指标变化2021/1/1266Thank you for attention!2021/1/1267资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱