发热查因患者护理查房.ppt

发热查因患者护理查房发热查因患者护理查房代谢代谢病情介绍病情介绍患者，廖某某，患者，廖某某，3天前无明显诱因出现发热，最高体温达天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.2，热型不规则，伴神志不清、四肢抖动，稍有咳嗽，热型不规则，伴神志不清、四肢抖动，稍有咳嗽，无痰，无腹痛，无头昏及头痛，在衡阳市第一精神病院就无痰，无腹痛，无头昏及头痛，在衡阳市第一精神病院就诊，予抗感染治疗诊，予抗感染治疗3天后（具体诊疗详述不清），但上述症天后（具体诊疗详述不清），但上述症状无明显缓解，遂转入我院急诊就诊。状无明显缓解，遂转入我院急诊就诊。既往史：既往史：2003年于衡阳市第一精神病院诊断年于衡阳市第一精神病院诊断“精神分裂精神分裂症症”病情介绍病情介绍入院体查：入院体查：体温：体温：37.537.5，脉搏：，脉搏：9494次次/分，呼吸：分，呼吸：2121次次/分，血压分，血压115/70mmHg115/70mmHg，神志不清，精神差，自动体位，查体不合，神志不清，精神差，自动体位，查体不合作，问答切题，左手肘可见作，问答切题，左手肘可见2*1.5cm2*1.5cm皮肤破损皮肤破损,全身可见全身可见散在瘀斑。散在瘀斑。辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：WBC8.15109/LWBC8.15109/L，N74.2%N74.2%，RBC4.191012/LRBC4.191012/L，HBG123g/LHBG123g/L，PLT153109/LPLT153109/L；血生化：钾血生化：钾2.96mmol/l,2.96mmol/l,肌酸激酶肌酸激酶1371u/l,1371u/l,肌红蛋白肌红蛋白112.3ng/ml,CRP10.22mg/l112.3ng/ml,CRP10.22mg/l；心电图：窦性心律；心电图：窦性心律；头颅头颅+胸部胸部+腹部腹部CT:CT:颅脑未见异常，双肺慢性炎症，右上颅脑未见异常，双肺慢性炎症，右上肺叶钙化灶，双肺胸腔少量积液，左肾囊肿。肺叶钙化灶，双肺胸腔少量积液，左肾囊肿。病情介绍病情介绍5入院诊断：入院诊断：1.1.发热查因：颅内感染？发热查因：颅内感染？褥疮并感染？褥疮并感染？肺部感染？肺部感染？2.2.低钾血症低钾血症3.3.左肾囊肿左肾囊肿4.4.精神分裂症精神分裂症病情经过病情经过6-15 216-15 21：2222 予注射用单磷酸阿糖腺苷予注射用单磷酸阿糖腺苷0.4g0.4g静滴静滴qdqd抗感染、氯化钾缓抗感染、氯化钾缓释片释片1g1g口服口服tidtid补钾、热毒宁注射液退热、营养等支持补钾、热毒宁注射液退热、营养等支持对症处理；患者有精神分裂症病史，请心身科会诊协助对症处理；患者有精神分裂症病史，请心身科会诊协助诊疗。诊疗。2016-06-15 22:242016-06-15 22:24 行腰椎穿刺术，留取行腰椎穿刺术，留取5ml5ml脑脊液送检常规、生化、染色脑脊液送检常规、生化、染色及细菌培养，予以菌必治及细菌培养，予以菌必治0.1+0.1+生理盐水生理盐水5ml 5ml 鞘内注射。鞘内注射。病情经过病情经过06-16 11:4206-16 11:42 患者今发热，体温最高患者今发热，体温最高38.238.2，予物理降温体温降低，予物理降温体温降低，伴四肢抖动，说胡话，白细胞伴四肢抖动，说胡话，白细胞8.84109/L8.84109/L，C-C-反应反应蛋白蛋白11.42mg/L11.42mg/L，PCT:0.066ng/mlPCT:0.066ng/ml。脑脊液常规生化脑脊液常规生化:正常，脑脊液各类染色加镜检正常，脑脊液各类染色加镜检:未找到新未找到新型隐球菌、抗酸杆菌和细菌。型隐球菌、抗酸杆菌和细菌。患者发热，伴四肢抖动，且说胡话，今加用盐酸苯海索片患者发热，伴四肢抖动，且说胡话，今加用盐酸苯海索片2mg2mg口服对症治疗；患者血象、炎症指标不高，发热原口服对症治疗；患者血象、炎症指标不高，发热原因考虑褥疮并感染，而脑脊液清亮，脑脊液相关检查提因考虑褥疮并感染，而脑脊液清亮，脑脊液相关检查提示正常，考虑颅内感染可能不大，予胞二磷胆碱注射液示正常，考虑颅内感染可能不大，予胞二磷胆碱注射液护脑。护脑。1212：06 06 留置胃管，加强营养支持。留置胃管，加强营养支持。病情经过病情经过1414：51 51 请护理专家行骶尾部压疮伤口换药一次。请护理专家行骶尾部压疮伤口换药一次。06-17 09:2206-17 09:22 患者昨晚发热，体温最高患者昨晚发热，体温最高38.638.6，予复方氨基比林，予复方氨基比林2ml2ml肌肌注后体温降温降低，伴四肢抖动，说胡话，今情绪躁动，注后体温降温降低，伴四肢抖动，说胡话，今情绪躁动，自行拔出胃管，查体：腋表自行拔出胃管，查体：腋表38.238.2、脉搏、脉搏126126次次/分、呼分、呼吸吸3030次次/min/min、血压：、血压：129/85mmHg129/85mmHg表情淡漠，神志不清，表情淡漠，神志不清，精神较前好转，考虑褥疮感染，继续创口换药护理。精神较前好转，考虑褥疮感染，继续创口换药护理。病情经过病情经过06-18 11:2206-18 11:22 心身科会诊，意见如下：我科诊断：及精神分裂症相关，心身科会诊，意见如下：我科诊断：及精神分裂症相关，考虑颅内感染可能不大。建议：考虑颅内感染可能不大。建议：1.1.异丙嗪异丙嗪25mg im25mg im；2.2.若能口服，予欧兰宁（奥氮平）若能口服，予欧兰宁（奥氮平）5mg 5mg 口服口服bidbid治疗。治疗。06-19 15:4406-19 15:44 患者昨有发热，体温最高患者昨有发热，体温最高38.638.6，予物理降温后体温降，予物理降温后体温降温，今晨稍有发热温，今晨稍有发热(37.6)(37.6)，四肢抖动、说胡话明显较，四肢抖动、说胡话明显较前好转，今情绪平稳，精神躁动，睡眠可。查体：脉搏前好转，今情绪平稳，精神躁动，睡眠可。查体：脉搏6868次次/分、腋表分、腋表36.736.7、呼吸、呼吸2222次次/min/min、血压、血压108/66mmHg108/66mmHg，脑脊液细菌培养，脑脊液细菌培养+药敏及尿液细菌培养药敏及尿液细菌培养+药药敏均无细菌生长，复查血象大致正常。敏均无细菌生长，复查血象大致正常。病情经过病情经过病情经过病情经过6-16、6-18、6-20分别行伤口换药一次分别行伤口换药一次护理诊断护理诊断1 1、体温过高：及压疮伤口感染有关、体温过高：及压疮伤口感染有关2 2、有营养失调（低于机体需要量）的危险：及发热、躁、有营养失调（低于机体需要量）的危险：及发热、躁动消耗增加及患者病情影响自主进食减少有关。动消耗增加及患者病情影响自主进食减少有关。3 3、急性意识障碍：及发热有关、急性意识障碍：及发热有关4 4、睡眠型态紊乱：及患者躁动、精神症状及环境陌生有、睡眠型态紊乱：及患者躁动、精神症状及环境陌生有关。关。5 5、生活自理缺陷：及运动及行为障碍、精神衰退有关、生活自理缺陷：及运动及行为障碍、精神衰退有关6 6、有冲动暴力行为的危险（对自己或他人）：及精神分、有冲动暴力行为的危险（对自己或他人）：及精神分裂症相关症状有关裂症相关症状有关7 7、不合作：及幻听、自制力缺乏、对药物的副作用产生、不合作：及幻听、自制力缺乏、对药物的副作用产生恐惧、违拗等有关。恐惧、违拗等有关。8 8、潜在并发症：感染性休克、潜在并发症：感染性休克1 1、体温过高：及压疮伤口感染有关、体温过高：及压疮伤口感染有关诊断依据：病人间断有发热诊断依据：病人间断有发热预期目标：患者体温逐渐降至正常范围，体温能得预期目标：患者体温逐渐降至正常范围，体温能得到有效控制。到有效控制。护理措施：护理措施：1 1、严格进行无菌操作。、严格进行无菌操作。2 2、测量体温、测量体温Q4hQ4h，必要时使用多功能监护仪持续监，必要时使用多功能监护仪持续监测体温。测体温。遵医嘱行物理降温（大动脉处冰敷，行冰帽、冰毯）遵医嘱行物理降温（大动脉处冰敷，行冰帽、冰毯）或药物或药物降温，注意防止虚脱的发生。采取降温措施后半小降温，注意防止虚脱的发生。采取降温措施后半小时复测体时复测体温。温。3 3、床上擦浴及口腔护理、床上擦浴及口腔护理BidBid，及时更换渗湿的床单，及时更换渗湿的床单位。位。4 4、保持室温在、保持室温在20-2220-22，湿度在，湿度在50-60%50-60%，空气流通。，空气流通。5 5、病情允许时经胃管喂服温开水。、病情允许时经胃管喂服温开水。6 6、根据标本培养结果使用敏感抗生素。、根据标本培养结果使用敏感抗生素。评价评价 ：6-19 7:00 6-19 7:00 体温体温36.7 36.7。2 2、营养失调、营养失调-低于机体的需要量：及发热消耗低于机体的需要量：及发热消耗 增加及患者病情影响进食减少有关。增加及患者病情影响进食减少有关。诊断依据：患者说胡话（6-16）、躁动（6-17），且自行将胃管拔出预期目标:患者按时按要求进食，患者体重不得低于标准体重的10%。护理措施：1、护士应了解患者不进食的原因，采取针对措施促进进食，病情允许鼓励患者经口进食，若失败，经胃管鼻饲留置，妥善固定胃管，并适当约束病人。2、服用抗精神病药出现锥体外系反应者，应进流质或易消化饮食，护理人员应协助患者进食，并密切观察，防止因吞咽困难而导致噎食。3、注意评估患者进餐后的情况，有无腹胀等，记录进食量，监测体重的变化。4、遵医嘱给予肠外营养，如氨基酸，多蒙特。评价：患者未出现营养失调。3 3、急性意识障碍：及发热有关。、急性意识障碍：及发热有关。诊断依据：6-15神志模糊,16号说胡话，17号躁动预期目标：神志转为清楚护理措施：1、密切观察和记录患者的意识状态、生命体征，瞳孔变化及尿量，配合医生做好抢救工作。2、去除引起意识障碍的因素，遵医嘱合理降温。评价：患者神志好转，6-20神志转为清楚。4 4、睡眠型态紊乱：、睡眠型态紊乱：及患者躁动、精神症状及环境陌生有关及患者躁动、精神症状及环境陌生有关诊断依据：17号患者躁动，拒绝入睡预期目标：患者睡眠得到改善，能按时入睡，时间保持在7-8h/d。护理措施：1、评估患者睡眠情况，了解患者睡眠紊乱的原因。2、提供良好的睡眠条件，保持环境安静，避免强光刺激3、防止睡眠规律倒置。指导患者使用一些促进睡眠的方 法。4、出现严重的睡眠障碍时，经诱导无效可遵医嘱运用镇 静催眠药物辅助睡眠。用药后注意患者睡眠的改善情 况，做好记录及交班。5 5、生活自理缺陷：及运动及行为障碍、生活自理缺陷：及运动及行为障碍、精神衰退有关精神衰退有关诊断依据：患者自理能力评分为重度依赖预期目标：患者身体清洁无异味，在一定程度上生活自理护理措施：1、协助患者做好日常的基础护理，督促患者定期清理更换衣服，定期理发修剪指甲；做好口腔护理及尿道口护理，以免诱发感染；2、协助患者如厕，防止跌倒坠床。3、教会患者日常生活的技巧，训练其生活自理能力，如穿衣、叠被、洗脸、刷牙等。应循序渐进不能操 之过急，对患者的点滴进步及时表扬鼓励。评价：患者20号神志转为清楚，能完成简单的自理。6 6、有冲动暴力行为的危险（对自己或他人）：、有冲动暴力行为的危险（对自己或他人）：及精神分裂症相关症状有关及精神分裂症相关症状有关诊断依据：患者17号躁动护理目标：患者在住院期间不发生冲动伤人，毁物的现象护理措施：1、做好病房的安全管理工作，提供安全舒适的环境。患者应在护士的视线下活动。2、患者一但出现冲动行为，护士应冷静、沉着、敏捷。让患者信任的护士予以口头限制，配合药物控制，如有暴力行为，给予保护性约束。约束时要向患者说明，并注意约束部位的血液循环。保证患者基本的生理需要。病情缓解后及时解除约束。3、冲动结束后和患者共同评价冲动前后的感觉，让患者说出自己的感受，给予理解和帮助支持。评价：患者住院期间未出现暴力行为。7、不合作：及幻听、自制力缺乏、不合作：及幻听、自制力缺乏、对药物的副作用产生恐惧、违拗等有关。对药物的副作用产生恐惧、违拗等有关。诊断依据：患者自行将胃管拔出护理目标：患者愿意配合治疗护理，能描述不配合治疗的不良后果。护理措施：1、护士主动关心体贴照顾患者，使患者感到自己是被重视接纳的。护士选择适当的时机向患者宣教有关知识，帮助患者了解自己的疾病，向患者说明不配合治疗会带来的严重后果。2、护士严格执行操作规程，发药到手，看服到口，服后检查口腔水杯，但要采取适当的方式，尊重患者的人格。拒绝服药的患者，应耐心劝导，必要时采取注射或长效制剂。鼓励患者表达对治疗的感受或想法。8 8、潜在并发症：感染性休克、潜在并发症：感染性休克诊断依据：患者15-19号发热护理目标：患者未出现感染性休克护理措施：1、严密监测病情：密切观察生命体征，必要时进行心电监护；观察精神和意识状态；注意皮肤黏膜有无发绀、肢端湿冷；记录24h出入水量；2、做好感染性休克的抢救配合：发现情况异常，立即通知医生，并备好抢救物品，积极配合抢救。评价：患者未出现感染性休克。护理疑难问题护理疑难问题1、精神障碍患者压疮的护理？、精神障碍患者压疮的护理？2、如何防止精神障碍患者自伤、伤人、走失意外、如何防止精神障碍患者自伤、伤人、走失意外的发生？的发生？资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱