小儿腹泻及液体治疗第八版.ppt

小儿腹泻及液体治疗第八版 概述概述1.小儿腹泻（小儿腹泻（diarrhea）的定义：）的定义：多病因，多因素多病因，多因素、大便性状，大、大便性状，大便次数改变便次数改变 好发年龄好发年龄:2岁以内岁以内3.正常健康小儿粪便（正常健康小儿粪便（stool）？）？提纲提纲一、小儿腹泻的病因及发病机制（熟悉）一、小儿腹泻的病因及发病机制（熟悉）二、二、小儿腹泻的小儿腹泻的临床表现（临床表现（掌握）掌握）三、小儿腹泻的三、小儿腹泻的诊断（诊断（掌握）掌握）四、小儿腹泻的四、小儿腹泻的治疗治疗（掌握）（掌握）五、小儿腹泻的预防（自学）五、小儿腹泻的预防（自学）新生儿新生儿 墨绿色胎便墨绿色胎便生后生后24h排，排，3-4天完天完人乳喂人乳喂养儿养儿黄色或金黄黄色或金黄糊状糊状便便，稀薄绿色便，稀薄绿色便，不臭不臭2-4次次/天天，添，添辅食后辅食后1-2次次/天天人工喂人工喂养养淡黄，灰黄，干淡黄，灰黄，干稠稠1-2次次/天天混合喂混合喂养儿养儿黄软，添辅食后黄软，添辅食后同成人同成人1-2次次/天天二二 、小儿腹泻、小儿腹泻病因病因及发病机制及发病机制u内因（易感因素）内因（易感因素）（一）小儿腹泻的病因（一）小儿腹泻的病因 易感易感易感易感因素因素因素因素 3.3.机体防御功能较差机体防御功能较差(1)(1)胃酸偏低、排空快胃酸偏低、排空快(2)(2)血清中免疫球蛋白血清中免疫球蛋白 和胃肠道和胃肠道SIgASIgA较低较低(3)(3)易发生肠道菌群失易发生肠道菌群失 调调4.4.人工喂养人工喂养1.1.消化系统发育未成熟消化系统发育未成熟 胃酸和消化酶分泌少，胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代谢旺盛；活力低；水代谢旺盛；脏器功能不成熟脏器功能不成熟2.生长发育快，所需营生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重养物质多，胃肠负担重u外因外因1、感染因素：病毒，、感染因素：病毒，细菌，细菌，真菌，真菌，寄生虫；寄生虫；2、非感染因素：食饵性，、非感染因素：食饵性，症状性，症状性，过敏性，过敏性，其他；其他；主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫1病毒感染病毒感染:轮状病毒（轮状病毒（Rotavirus），），Norwalk V、ECHO V、coxsackie V，冠状病毒、星状病毒，冠状病毒、星状病毒等，等，病毒腹泻发生在秋冬季节病毒腹泻发生在秋冬季节(一一)感染因素感染因素病因病因病因病因肠道内感染肠道内感染2.2.细菌感染细菌感染夏季多见夏季多见(1)(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5 5组组 A.A.致病性大肠杆菌（致病性大肠杆菌（EPECEPEC）最早发现，粘附肠上皮最早发现，粘附肠上皮 微绒毛破坏，粘膜充血、水肿微绒毛破坏，粘膜充血、水肿 B.B.产毒性大肠杆菌（产毒性大肠杆菌（ETECETECC.C.侵袭性大肠杆菌（侵袭性大肠杆菌（EIECEIEC）D.D.出血性大肠杆菌（出血性大肠杆菌（EHECEHEC）粘附结肠，产生与志贺菌相似肠毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌粘附结肠，产生与志贺菌相似肠毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌 E.E.粘附集聚性大肠杆菌（粘附集聚性大肠杆菌（EAECEAEC）以集聚方式粘附于小肠下段和结肠粘膜致病，不产毒素，不以集聚方式粘附于小肠下段和结肠粘膜致病，不产毒素，不伤组织伤组织3.3.真菌真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生虫：寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫阿米巴原虫、隐孢子虫 肠道外感染肠道外感染 中耳炎、上感、肺炎等中耳炎、上感、肺炎等 滥用抗生素致肠道菌群失调滥用抗生素致肠道菌群失调 金葡球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白色念珠菌金葡球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白色念珠菌(二二)、非感染因素、非感染因素 喂养不当喂养不当过敏性腹泻过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏原发性或继发性双糖酶缺乏 气候因素气候因素饮饮食食因因素素过冷过冷过热过热 感染性感染性 腹泻病腹泻病 非感染性非感染性 肠道内感染肠道内感染肠道外感染肠道外感染抗生素相关腹泻抗生素相关腹泻病毒病毒细菌细菌真菌真菌寄生虫寄生虫饮食性腹泻饮食性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻先天酶缺陷先天酶缺陷气候气候 发病机发病机发病机发病机制制制制 分为分为4 4种类型种类型 ：渗透型渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活 性的物质性的物质分泌型分泌型肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多渗出型渗出型炎症所致的液体大量渗出炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常肠道功能异常肠道运动功能异常肠道运动功能异常 1.病毒性肠炎病毒性肠炎viral enteritis（轮状病毒）轮状病毒）一、一、感感 染染 性性腹腹 泻泻渗透性腹泻渗透性腹泻 病病毒毒小肠绒小肠绒毛柱状毛柱状上皮细上皮细胞胞细胞空泡变细胞空泡变性坏死脱落性坏死脱落侵袭侵袭微绒毛肿胀、微绒毛肿胀、变短变短小肠重吸收小肠重吸收液体液体载体减少载体减少 分泌乳分泌乳糖酶糖酶 糖分解成有机酸，糖分解成有机酸，双糖分解不全，渗双糖分解不全，渗透压透压 水水泻泻 2、细菌性肠炎、细菌性肠炎（bacterial enteritis）病原菌不同，发病机理不同病原菌不同，发病机理不同（1）肠毒素性肠炎）肠毒素性肠炎以ETEC为例分泌性腹泻分泌性腹泻细菌细菌不耐热肠毒素不耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素ATPcAMP腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 GTPcGMP鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 肠上皮细胞肠上皮细胞吸收吸收Na+,H2O,分泌分泌ClCl-产产生生水样便水样便(2)(2)侵袭性肠炎（渗出性腹泻）侵袭性肠炎（渗出性腹泻）细细菌菌小肠结肠小肠结肠肠壁肠壁粘膜充血、水肿、粘膜充血、水肿、渗出、溃疡渗出、溃疡侵袭侵袭结肠不能吸结肠不能吸收小肠液收小肠液粘液粘液脓血脓血便便水泻水泻EIEC，空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒等，空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒等非感染性腹泻非感染性腹泻(肠功能异常性)（二）、非感染性腹泻（二）、非感染性腹泻(肠功能异常性肠功能异常性)饮饮食食不不当当消消化化障障碍碍饮食积饮食积滞，小滞，小肠酸度肠酸度 肠下部细肠下部细菌上移，菌上移，繁殖繁殖 食物发酵、食物发酵、腐败（内源腐败（内源感染）感染）糖分解的短糖分解的短链有机酸使链有机酸使肠腔渗透压肠腔渗透压 腐败性毒性腐败性毒性产物刺激肠产物刺激肠蠕动蠕动 水样泻水样泻、中毒症状中毒症状 三、三、小儿腹泻的小儿腹泻的临床表现临床表现u按病程分按病程分：急性腹泻（急性腹泻（2月）月）（chronic diarrhea）三、三、小儿腹泻的小儿腹泻的临床表现临床表现u按病情分按病情分：轻型：仅有消化系症状轻型：仅有消化系症状 重型：消化系症状重重型：消化系症状重 脱水脱水,酸碱电解质紊乱酸碱电解质紊乱 全身中毒症状全身中毒症状脱水（脱水（dehydrationdehydration）程度分度）程度分度P39P39轻轻中中重重丢失液占丢失液占体重体重5%30-50ml5-10%50-100ml10%100-120ml精神精神稍差，略稍差，略烦躁烦躁烦躁或萎烦躁或萎靡靡极萎靡，淡漠，昏迷极萎靡，淡漠，昏迷前囟眼窝前囟眼窝稍凹稍凹明显凹陷明显凹陷深凹深凹泪泪哭时有泪哭时有泪哭时泪少哭时泪少 哭无泪，凝视，眼闭哭无泪，凝视，眼闭不全不全口唇黏膜口唇黏膜稍干稍干干干极干极干皮肤弹性皮肤弹性尚可尚可稍差稍差极差极差末梢循环末梢循环尚可尚可四肢稍凉四肢稍凉 休克（皮花，厥冷，休克（皮花，厥冷，脉细血压低）脉细血压低）尿尿稍少稍少明显减少明显减少 极少，无尿极少，无尿脱水性质脱水性质P39P39等渗等渗低渗低渗高渗高渗血血Na+130-150mmol/L130mmol/L150mmol/L发病率发病率75%10-20%5%临床表临床表现现与脱水程与脱水程度符合度符合循环不良重，循环不良重，中枢性抑制中枢性抑制口渴、兴口渴、兴奋、奋、皮肤黏膜干皮肤黏膜干病因病因急性丢失急性丢失营养不良倂慢性腹营养不良倂慢性腹泻，补充非电解质泻，补充非电解质液，禁盐反复利尿，液，禁盐反复利尿，大面积烧伤大面积烧伤吐泻伴高热，吐泻伴高热，医源性，大量医源性，大量渗透性利尿渗透性利尿代酸代酸原因原因 组织缺组织缺O2乳酸堆积乳酸堆积脂肪分解产生酮脂肪分解产生酮 3.肾排酸减少肾排酸减少 4.肠道丢失碱肠道丢失碱代酸代酸表现表现 轻度：（轻度：（HCO3 18-13mmol/l）呼吸稍快呼吸稍快 中度：（中度：（HCO313-9mmol/l）重度：（重度：（HCO3 9mmol/l）v恶心，呕吐恶心，呕吐v烦躁，昏睡，昏迷烦躁，昏睡，昏迷v呼吸深大，口唇樱红，苍白紫绀呼吸深大，口唇樱红，苍白紫绀v心率快变慢，收缩无力，血压降，室颤心率快变慢，收缩无力，血压降，室颤v血钾高，游离钙升高血钾高，游离钙升高低钾血症低钾血症 血钾血钾3.5MMOL/L(3.5MMOL/L(正常正常)原原 因：因：1 1、进食少，钾摄入量不足、进食少，钾摄入量不足2 2、呕吐、腹泻丢失大量钾、呕吐、腹泻丢失大量钾3 3、肾脏保钾功能差、肾脏保钾功能差,利尿后排钾利尿后排钾4 4、血钾被稀释、血钾被稀释5 5、钾向细胞内转移、钾向细胞内转移6 6、糖原合成消耗钾、糖原合成消耗钾 低钾低钾表现表现：(血血K3.5mmol/l)1.神经肌肉症状神经肌肉症状：骨骼肌无力，腱反射减弱，瘫痪，平滑呼骨骼肌无力，腱反射减弱，瘫痪，平滑呼吸肌吸肌 麻痹麻痹；2.心血管症状心血管症状：心肌兴奋性高，心律失常（室扑，室颤，房心肌兴奋性高，心律失常（室扑，室颤，房室阻滞），心音低钝，室阻滞），心音低钝，心电图改变（心电图改变（S-T降低，降低，T波低平，波低平，倒置，倒置，U波，波，P-R,Q-T间期延长）；间期延长）；3.肾脏损害肾脏损害：多尿，夜尿，口渴多饮，低氯碱中毒，反常酸多尿，夜尿，口渴多饮，低氯碱中毒，反常酸性尿；性尿；低钙、低镁低钙、低镁(P251)(P251)u原因：活动性佝偻病原因：活动性佝偻病 营养不良脱水酸中毒纠正后营养不良脱水酸中毒纠正后 久泻久泻 低钙、低镁低钙、低镁u表现表现：手足搐手足搐搦搦，惊厥；，惊厥；u 如补钙无效要考虑低镁如补钙无效要考虑低镁；血总钙血总钙 或或 游离钙游离钙 1.0mmol/l 血镁血镁 8h 总补钾时间总补钾时间一般需一般需4-6天，严重低钾需天，严重低钾需7-10天天u纠正低钙、低镁血症纠正低钙、低镁血症(P254)(P254)1.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5-10ml+10%G.S10ml静注（静注（10分钟），分钟），1-2次次/天，惊厥止后改口服天，惊厥止后改口服2.25%MgSO4 0.1ml/kg/次，肌注，次，肌注，q6h，症状缓解后停用，症状缓解后停用液体疗法的途径液体疗法的途径（fluid therapyfluid therapy）：）：2、Oral Rehydration Salts.(P45-254)成份成份：NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 加水加水 KCl 1.5g 1000ml G.S 20g 含含 220mmol/L 2/3张张 小肠小肠 NANA+G K G K+CL CL NA G NA G 血管血管 NA G NA G 2 2葡萄糖浓度时偶联转运吸收最好葡萄糖浓度时偶联转运吸收最好肠上皮细胞肠上皮细胞钠泵钠泵Na+G原理原理：根据小肠的根据小肠的Na+与葡萄糖偶联转运吸收机制与葡萄糖偶联转运吸收机制口服补液口服补液适用于轻中度脱水适用于轻中度脱水选用液体：选用液体：ORS用法用法：轻度脱水轻度脱水 5080ml/kg 中度脱水中度脱水 80-100ml/kg 812h将累积损失补足，余下的将累积损失补足，余下的ORS加等量加等量水稀释使用。水稀释使用。注意事项：注意事项：一、适应症：一、适应症：1.腹泻时脱水预防腹泻时脱水预防 2.用于轻、中度脱水用于轻、中度脱水而无明显周围循环障而无明显周围循环障碍患儿碍患儿 二、有明显腹胀、二、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或休克、心肾功能不全或其它并发症者不用，或应用其它并发症者不用，或应用 过程呕吐频繁、过程呕吐频繁腹泻增腹泻增 多，脱水加重应改多，脱水加重应改 为静脉补液为静脉补液三、新生儿不宜用三、新生儿不宜用六、小儿腹泻的预防（自学）六、小儿腹泻的预防（自学）1岁男孩，岁男孩，10Kg,呕吐腹泻呕吐腹泻3天，大便为黄色蛋花汤样，量多，每天天，大便为黄色蛋花汤样，量多，每天15-20次，次，呕吐频，纳差，尿极少。查：神萎，刺激不哭，双眼凝视，前囟眼窝极凹，呕吐频，纳差，尿极少。查：神萎，刺激不哭，双眼凝视，前囟眼窝极凹，口唇干躁，心率口唇干躁，心率200次次/分分,心音低钝，皮肤弹性差、发花，腹平软，手足心音低钝，皮肤弹性差、发花，腹平软，手足凉，脉细数凉，脉细数,血压血压70/50mmHg 辅助检查：大便常规水样辅助检查：大便常规水样WBC0-2个个/HP,Na138mmol/L,K3.0mmol/L,CO212mmol/l 诊断？第一天静脉补液方案？诊断？第一天静脉补液方案？急性重型腹泻急性重型腹泻重度等渗性脱水重度等渗性脱水中度酸中毒中度酸中毒轻度低钾血症轻度低钾血症（10Kg10Kg）定补液总量定补液总量 150-18010=1600ml 扩容扩容:200ml 2:1等张液等张液 200-400ml/h一阶段一阶段:600ml 2:3:1液液 80-100ml/h二阶段二阶段:800ml 1:2液液 50ml/h10%KCL 102=20ml N.S 134ml iv.gtt 200ml/h 1.4%S.B 67ml N.S 200ml G.S 300ml iv.gtt 100ml/h 1.4%S.B 100ml 10%KCL5ml N.S 267ml G.S 533ml 10%KCL15ml iv.gtt 50ml/h 七、总结七、总结 熟悉腹泻病因分类、熟悉腹泻病因分类、发病机制发病机制，重点掌握重点掌握临床表现临床表现（病程分类，病情分类，不同病原腹泻的大便特点，脱（病程分类，病情分类，不同病原腹泻的大便特点，脱水程度及性质的判断），腹泻水程度及性质的判断），腹泻诊断诊断，治疗原则治疗原则，常用混合液的，常用混合液的配制配制，液体液体疗法的具体步骤，低钾血症疗法的具体步骤，低钾血症。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱