脑出血护理-.ppt

脑脑出血出血护护理理 脑出血出血护理理 1 1、脑出血的定义、脑出血的定义2 2、脑出血的病因及临床表现、脑出血的病因及临床表现3 3、脑出血的治疗、脑出血的治疗4 4、脑出血病人的监测内容、脑出血病人的监测内容5 5、脑出血的护理诊断、护理措施、护理评价、脑出血的护理诊断、护理措施、护理评价6 6、脑出血的健康宣教、脑出血的健康宣教3脑出血的定义脑出血的定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血，发病率为每年（脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血，发病率为每年（60-80）/10万，在我国约占全部脑卒中的万，在我国约占全部脑卒中的20%-30%。虽然脑出血的发病率低于脑梗死，但其致死率高于后者，急性期病死率为虽然脑出血的发病率低于脑梗死，但其致死率高于后者，急性期病死率为30%-40%。456脑出血的病因脑出血的病因n病因：高血压是脑出血最常见的病因。病因：高血压是脑出血最常见的病因。n多数是高血压和脑动脉粥样硬化同时并存。多数是高血压和脑动脉粥样硬化同时并存。n脑出血的其他病因还有血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑出血的其他病因还有血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉炎、夹层动脉瘤、原发性脑动脉炎、夹层动脉瘤、原发性或转移性肿瘤、抗凝及溶栓治疗等。或转移性肿瘤、抗凝及溶栓治疗等。7脑出血的发病机制脑出血的发病机制n发病机制发病机制：n（1）长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤，当情绪激动、活动用力时，使血压长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤，当情绪激动、活动用力时，使血压进一步升高，病变血管易于破裂而发生脑出血。进一步升高，病变血管易于破裂而发生脑出血。n（2）高血压引起脑小动脉痉挛，造成其远端脑组织缺氧、坏死而出血。）高血压引起脑小动脉痉挛，造成其远端脑组织缺氧、坏死而出血。n（3）脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层，易破裂出血。）脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层，易破裂出血。n（4）大脑中动脉与其所发出的深穿支动脉与豆纹动脉呈直角，故豆纹动脉所受的压力高，因此当血压骤然）大脑中动脉与其所发出的深穿支动脉与豆纹动脉呈直角，故豆纹动脉所受的压力高，因此当血压骤然升高时，豆纹动脉出血最常见，导致基底节区即内囊附近易出血。升高时，豆纹动脉出血最常见，导致基底节区即内囊附近易出血。8脑出血的发病机制脑出血的发病机制n（5）一般高血压性脑出血在发病后）一般高血压性脑出血在发病后30分钟内停止出血，血肿保持相对稳定，神经功能缺损仅在出血后分钟内停止出血，血肿保持相对稳定，神经功能缺损仅在出血后30-90分钟内进展。少数高血压性脑出血发病后分钟内进展。少数高血压性脑出血发病后3小时内血肿迅速扩大，血肿形态往往不规则，密度不均匀，小时内血肿迅速扩大，血肿形态往往不规则，密度不均匀，尤其是严重高血压控制不良时，其临床神经功能缺损的进展可延长至尤其是严重高血压控制不良时，其临床神经功能缺损的进展可延长至24-48小时。小时。n（6）多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。）多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。n约约70%的高血压性脑出血发生在基底节区，脑叶、脑干及小脑齿状核各占的高血压性脑出血发生在基底节区，脑叶、脑干及小脑齿状核各占10%。n脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。9n高血压性脑出血以高血压性脑出血以50-70岁左右病人最常见，冬天、春季容易复发。出血前多无预兆；少数患者有头昏、头岁左右病人最常见，冬天、春季容易复发。出血前多无预兆；少数患者有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在活动和情绪激动、劳累、用力排便时骤然起病。痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在活动和情绪激动、劳累、用力排便时骤然起病。n临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。n呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢有力，颜面潮红，全身大汗。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢有力，颜面潮红，全身大汗。n脑出血患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡脑出血患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。或昏迷等。临床表现临床表现临床表现临床表现102.2.局限性定位表现局限性定位表现 取决于出血量和出血部位。取决于出血量和出血部位。n基底核区出血：包括壳核出血、丘脑出血和尾状核出血。其中壳核和丘脑是高血压性脑出血最常见的两个基底核区出血：包括壳核出血、丘脑出血和尾状核出血。其中壳核和丘脑是高血压性脑出血最常见的两个部位，约占脑出血病例部位，约占脑出血病例50%60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉障，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。碍和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。临床表现临床表现临床表现临床表现11n脑干出血：约占脑出血病例的脑干出血：约占脑出血病例的10%,多由基底动脉脑桥支破裂所致，常破入第四脑室，患者迅速出现昏迷、多由基底动脉脑桥支破裂所致，常破入第四脑室，患者迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪和去大脑强直发作。小双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪和去大脑强直发作。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。临床表现临床表现临床表现临床表现12n脑室出血：约占脑出血病例的脑室出血：约占脑出血病例的15%，分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室，分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。临床表现临床表现临床表现临床表现13n小脑出血：约占脑出血病例的小脑出血：约占脑出血病例的10%，多由小脑上动脉分支破裂所致，常有头痛、呕吐、眩晕和共济失调明，多由小脑上动脉分支破裂所致，常有头痛、呕吐、眩晕和共济失调明显，病情发展快，发病后或病后显，病情发展快，发病后或病后12-24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。则等。n丘脑出血：约占脑出血病例的丘脑出血：约占脑出血病例的10%15%。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。可。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。可呈偏身舞蹈呈偏身舞蹈投掷样运动，也可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。投掷样运动，也可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。临床表现临床表现临床表现临床表现14nCTCT检检查查 头头部部CTCT检检查查是是临临床床疑疑诊诊脑脑出出血血的的首首选选检检查查，可可显显示示边边界界清清楚楚的的均均匀匀高高密密度度血血肿肿，可可早早期期发发现现脑脑出出血的部位、范围和出血量，以及是否破入脑室。血的部位、范围和出血量，以及是否破入脑室。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查15nMRI检查可发现可发现CT不能确定的出血。不能确定的出血。n对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。MRI对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演变过程对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演变过程优于优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及扫描，对急性脑出血诊断不及CT.nMRI可发现脑血管畸形、血管瘤等病变。可发现脑血管畸形、血管瘤等病变。n脑脊液的检查：脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免引起脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜脑脊液的检查：脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免引起脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。下腔出血，可谨慎进行。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查161.血常规、血液生化、血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时升高，血糖和尿素氮水平线摄片检查。外周白细胞可暂时升高，血糖和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常，提示有凝血功能障碍。可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常，提示有凝血功能障碍。其他检查其他检查其他检查其他检查17脑出血的治疗脑出血的治疗n脑出血的治疗：脑出血的治疗：n治疗原则为安静卧床，脱水降颅压、控制血压、防止继续出血，加强护理防治并发症（消化道出血、肺部治疗原则为安静卧床，脱水降颅压、控制血压、防止继续出血，加强护理防治并发症（消化道出血、肺部感染等）以挽救生命，降低死亡率、致残率，减少复发。感染等）以挽救生命，降低死亡率、致残率，减少复发。n1、内科治疗、内科治疗n2、手术治疗、手术治疗n3、康复治疗、康复治疗18内科治疗内科治疗n1、一般处理：一般卧床、一般处理：一般卧床2-4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。有意识障碍、消化道出血者应禁食周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。有意识障碍、消化道出血者应禁食24-48小时，注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者，可酌小时，注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛药。情适当给予镇静止痛药。n2、降低颅内压：脑水肿可使颅内压升高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积、降低颅内压：脑水肿可使颅内压升高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。n3、调整血压：一般认为脑出血患者血压升高是机体针对颅内压，为保证脑组织血供的血管自动调节反应，、调整血压：一般认为脑出血患者血压升高是机体针对颅内压，为保证脑组织血供的血管自动调节反应，随着颅内压的下降、血压也会下降，因此降低血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础。但如果血压过高，随着颅内压的下降、血压也会下降，因此降低血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础。但如果血压过高，又会增加再出血又会增加再出血19内科治疗内科治疗n的风险，因此需要控制血压。调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病的风险，因此需要控制血压。调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。时间等因素。n一般来说，收缩压一般来说，收缩压200mmHg或平均动脉压或平均动脉压150mmHg时，用持续静脉降压药物积极降压；当收缩压时，用持续静脉降压药物积极降压；当收缩压180mmHg或平均动脉压或平均动脉压130mmHg时，同时有颅内压升高症状时，可间断或持续静脉降压药物来降低血压，时，同时有颅内压升高症状时，可间断或持续静脉降压药物来降低血压，要保证脑组织的灌注。降压目标值：要保证脑组织的灌注。降压目标值：160/90mmHg或平均动脉压或平均动脉压110mmHg。降血压不能过快，要加强监测，。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起脑灌注不足。防止因血压下降过快引起脑灌注不足。n脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。20内科治疗内科治疗n止血治疗：主要在急性出血期使用。止血治疗：主要在急性出血期使用。n止血药物如止血药物如6-氨基乙酸、血凝酶（或苏灵）等对脑出血有止血的作用。如果有凝血功能障碍，可针对性给氨基乙酸、血凝酶（或苏灵）等对脑出血有止血的作用。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗予止血药物治疗.n例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。拮抗。21口服药物n口服药物护理口服药物护理：n氨氯地平：为钙拮抗剂，具有扩张外周血管和冠状动脉，减少心脏负荷，减少心肌耗氧量的作用。用法：氨氯地平：为钙拮抗剂，具有扩张外周血管和冠状动脉，减少心脏负荷，减少心肌耗氧量的作用。用法：成人成人5mg10mg,一日一次。一日一次。n不良反应：常见的不良反应有恶心、腹痛、面红、心悸等。不良反应：常见的不良反应有恶心、腹痛、面红、心悸等。n缬沙坦：适用于治疗高血压，服药后缬沙坦：适用于治疗高血压，服药后2小时内开始出现降压作用，小时内开始出现降压作用，46小时达到高峰，降压作用可持续小时达到高峰，降压作用可持续24小小时以上。用法：成人时以上。用法：成人80mg,一日一次。一日一次。n不良反应：偶有血管性水肿、腹泻、肝功能异常等。不良反应：偶有血管性水肿、腹泻、肝功能异常等。n依那普利：能降低外周血管阻力和肺毛细血管楔嵌压，从而降低心脏前、后负荷，可用于高血压和充血性依那普利：能降低外周血管阻力和肺毛细血管楔嵌压，从而降低心脏前、后负荷，可用于高血压和充血性心力衰竭的治疗。用法：成人心力衰竭的治疗。用法：成人2.510mg,一日一日12次。次。n不良反应：可有头昏、头痛、嗜睡、恶心、上腹部不适等不良反应。不良反应：可有头昏、头痛、嗜睡、恶心、上腹部不适等不良反应。22辅助治疗辅助治疗n亚低温治疗：是脑出血的辅助治疗方法，有一定效果。亚低温治疗对脑血流有调节作用、减轻脑水肿和降亚低温治疗：是脑出血的辅助治疗方法，有一定效果。亚低温治疗对脑血流有调节作用、减轻脑水肿和降低颅内压等。可在临床当中使用（如冰毯、冰帽等）。低颅内压等。可在临床当中使用（如冰毯、冰帽等）。23手术治疗手术治疗n手术治疗包括直接开颅和微创血肿清除术。直接开颅术是在直视下彻底清除血肿，迅速解除占位效应和止手术治疗包括直接开颅和微创血肿清除术。直接开颅术是在直视下彻底清除血肿，迅速解除占位效应和止血。血。n微创清除术是用颅骨钻孔将引流管置入颅内血肿区将淤血排出体外。微创清除术是用颅骨钻孔将引流管置入颅内血肿区将淤血排出体外。24微创手术的优点微创手术的优点n微创手术与开颅相比较的优点：微创手术与开颅相比较的优点：n其创伤小，简便易行，手术时间短，在发病后其创伤小，简便易行，手术时间短，在发病后12-24小时病情稳定时手术，入颅速度快、痛苦小、费用低。小时病情稳定时手术，入颅速度快、痛苦小、费用低。n脑出血患者脑出血患者70%以上年龄以上年龄60岁，多伴有潜在的心脏病、糖尿病等内科疾病，很难承受全身麻醉下的开颅岁，多伴有潜在的心脏病、糖尿病等内科疾病，很难承受全身麻醉下的开颅手术，因此高龄、危重病人适宜微创手术治疗。手术，因此高龄、危重病人适宜微创手术治疗。25微创手术的适应症与禁忌症微创手术的适应症与禁忌症n微创手术的适应症：微创手术的适应症：n根据出血量：小脑根据出血量：小脑15ml，脑叶、基底节区，脑叶、基底节区30ml，可选择微创手术。，可选择微创手术。n微创手术的禁忌症：微创手术的禁忌症：n出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深度昏迷者，发病后血压持出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深度昏迷者，发病后血压持200/120mmHg，伴有严重的心、肝、，伴有严重的心、肝、肺、肾等疾病及凝血功能障碍者，不适于手术治疗。肺、肾等疾病及凝血功能障碍者，不适于手术治疗。26康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗：脑出血后，只要病人的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段、综合脑出血后，只要病人的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段、综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。每日给予患者空气压力波治疗，预防下肢静脉血栓形成。卧床期间定时进行患者肢体的主动活动或被动活动，每日给予患者空气压力波治疗，预防下肢静脉血栓形成。卧床期间定时进行患者肢体的主动活动或被动活动，如上肢、下肢关节的伸屈活动。如上肢、下肢关节的伸屈活动。27康复治疗康复治疗n运动时间由短到长，运动强度由低到高的顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如运动时间由短到长，运动强度由低到高的顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下：床上移动翻身下：床上移动翻身坐位坐位双膝立位平衡双膝立位平衡坐到站坐到站站立平衡站立平衡步行步行上下楼梯。在康复锻炼过程中，应上下楼梯。在康复锻炼过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。n包括上下楼梯训练、脱衣穿衣训练、患侧肢体活动、上下肢功能锻炼等。包括上下楼梯训练、脱衣穿衣训练、患侧肢体活动、上下肢功能锻炼等。28上下楼梯训练上下楼梯训练29脱衣穿衣训练30患侧肢体活动31上下肢功能锻炼上下肢功能锻炼32脑出血病人的监测要点脑出血病人的监测要点n1、生命体征监测、生命体征监测n2、意识监测、意识监测n3、呼吸功能监测、呼吸功能监测n4、瞳孔监测、瞳孔监测n5、神经系统功能监测、神经系统功能监测33 生命体征监测生命体征监测体温体温:人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。正常人体温可有变化，但基本上在人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。正常人体温可有变化，但基本上在370.4370.4，如超越此范围，常表示为病理状态。如超越此范围，常表示为病理状态。发热程度：低热（发热程度：低热（37.4-3837.4-38）、）、中度发热（中度发热（38-3938-39）、）、高热（高热（39-4039-40）、）、超高热（超高热（40.140.1）热型：中枢性高热（退热药效果差）和感染后发热。热型：中枢性高热（退热药效果差）和感染后发热。34脉搏监测脉搏监测 脉搏脉搏:应观察频率、节律和强弱应观察频率、节律和强弱 正常脉搏正常脉搏6060100100次次/min/min。脑出血病人脉搏特点：脑出血病人脉搏特点：脉搏减慢结合瞳孔、呼吸的变化提示脑疝脉搏减慢结合瞳孔、呼吸的变化提示脑疝 脉搏细弱、血压下降提示中枢衰竭，是病危的表现脉搏细弱、血压下降提示中枢衰竭，是病危的表现35呼吸功能的监护呼吸功能的监护 （1 1）观察呼吸幅度深浅、频率快慢，节律有无改变。）观察呼吸幅度深浅、频率快慢，节律有无改变。（2 2）正常肺部听诊呼吸音呈清音）正常肺部听诊呼吸音呈清音.（3 3）肺部线检查，两侧胸廓基本对称，气管位置居中，双肺野纹理清晰。）肺部线检查，两侧胸廓基本对称，气管位置居中，双肺野纹理清晰。（4 4）脉脉搏搏血血氧氧饱饱和和度度监监测测（SPO2SPO2）：正正常常值值95%,95%,血血氧氧饱饱和和度度是是反反映映人人体体呼呼吸吸功功能能及及氧氧含含量量是是否否正正常常的的重重要要生生理理参参数数，它是显示我们人体各组织是否健康的一个重要生理参数。严重缺氧会直接导致窒息、休克它是显示我们人体各组织是否健康的一个重要生理参数。严重缺氧会直接导致窒息、休克 36呼吸功能的监护呼吸功能的监护n等。等。n（5）血气分析：血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的有效检测）血气分析：血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的有效检测方法。方法。n正常人正常人PaO280100mmHg.PaCO2正常值正常值3545mmHg血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标。血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标。n型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaCO2正常或下降，正常或下降，PaO250mmHg,PaO2745为碱中毒为碱中毒nPH735为酸中毒为酸中毒37意识监测意识监测1.1.嗜睡嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2.2.昏睡昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。3.3.昏迷昏迷 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情。瞳孔对光反射、角浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。38瞳孔监测瞳孔监测正常瞳孔正常瞳孔 正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对称、相等，对光反应灵敏，在自然光线下直径约为。通常随着昏迷正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对称、相等，对光反应灵敏，在自然光线下直径约为。通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。39神经系统功能监测神经系统功能监测肌力指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。肌力指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。采用采用0 05 5级的六级分级法评估肌力。级的六级分级法评估肌力。0 0级级 完全瘫痪完全瘫痪I I级级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。级级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。级级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。级级 肢体能对抗阻力但力量较弱。肢体能对抗阻力但力量较弱。级级 正常肌力。正常肌力。40护理评估n既往史既往史:重点询问病人既往有无高血压病史或脑动脉硬化史。重点询问病人既往有无高血压病史或脑动脉硬化史。n发病后的主要特点：有无头痛、呕吐，肢体无力，目前治疗和用药情况等。发病后的主要特点：有无头痛、呕吐，肢体无力，目前治疗和用药情况等。n体格检查：入院生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）专科情况（患者意识、瞳孔、肌力、肢体体格检查：入院生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）专科情况（患者意识、瞳孔、肌力、肢体活动情况）、有无活动情况）、有无“三偏征三偏征”。评估评估评估评估41脑出血的护理诊断脑出血的护理诊断nP1：急性意识障碍：急性意识障碍与疾病发作有关与疾病发作有关。nP2：清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道分泌物过多、痰液粘稠有关与气道分泌物过多、痰液粘稠有关nP3：有再出血的危险有再出血的危险与血压升高有关与血压升高有关nP4：有：有压疮的危险压疮的危险与长期卧床有关。与长期卧床有关。nP5：躯体移动障碍：躯体移动障碍与与意识障碍、肢体运动障碍有关意识障碍、肢体运动障碍有关。nP6:语言沟通障碍语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。与语言中枢功能受损有关。nP7：体温过高：体温过高与病变累及体温调节中枢、肺部感染有关。与病变累及体温调节中枢、肺部感染有关。nP8：头痛：头痛与脑出血颅内压增高有关与脑出血颅内压增高有关。nP9：便秘：便秘与长期卧床、饮食和排便习惯的改变有关与长期卧床、饮食和排便习惯的改变有关。42脑出血的护理诊断脑出血的护理诊断nP10：焦虑：焦虑与瘫痪、失语和担心预后相关。与瘫痪、失语和担心预后相关。nP11：下肢静脉血栓形成：下肢静脉血栓形成与长期卧床、肢体活动障碍有关与长期卧床、肢体活动障碍有关nP12：潜在并发症：潜在并发症1：脑疝：脑疝与再出血及颅与再出血及颅内压增高有关内压增高有关n潜在并发症潜在并发症2上消化道出血上消化道出血与应激性溃疡有关。与应激性溃疡有关。n潜在并发症潜在并发症3坠积性肺炎坠积性肺炎与长期卧床有关与长期卧床有关43P1：急性意识障碍急性意识障碍n与疾病发作有关与疾病发作有关护理目标：患者意识障碍无加重护理目标：患者意识障碍无加重I:（1）休息与安全，急性期绝对卧床）休息与安全，急性期绝对卧床2-4周，抬高床头周，抬高床头15-30度度，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿。必要时加床档、适当约束，保证环境安静、。必要时加床档、适当约束，保证环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，避免咳嗽和用力排便。安全，严格限制探视，避免各种刺激，避免咳嗽和用力排便。（2）保持呼吸道通畅，平卧位、头偏向一侧、开放气道、清除呼吸道分泌物，必要时给予吸痰，防止舌后坠、窒息。）保持呼吸道通畅，平卧位、头偏向一侧、开放气道、清除呼吸道分泌物，必要时给予吸痰，防止舌后坠、窒息。O：患者住院期间意识障碍减轻或无加重：患者住院期间意识障碍减轻或无加重44P2:有再出血的危险有再出血的危险n与血压过高有关。与血压过高有关。n护理目标：患者了解注意事项，无再出血的发生。护理目标：患者了解注意事项，无再出血的发生。nI:1、绝对卧床休息、绝对卧床休息24周，保持情绪稳定。周，保持情绪稳定。n2、遵医嘱按时给予脱颅压和利尿剂。、遵医嘱按时给予脱颅压和利尿剂。n3、减少探视，保持病室安静。、减少探视，保持病室安静。n4、指导病人低盐低脂饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅，勿用力解大便，必要时使用开塞露。、指导病人低盐低脂饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅，勿用力解大便，必要时使用开塞露。n5、注意神志清、瞳孔、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时上报。、注意神志清、瞳孔、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时上报。nO:头颅头颅CT示示血肿有所吸收血肿有所吸收45P3：清理呼吸道无效清理呼吸道无效n与气道分泌物过多、痰液粘稠有关与气道分泌物过多、痰液粘稠有关n护理目标：护理目标：患者保持呼吸道通畅患者保持呼吸道通畅I：（1）每日室内空气消毒二次，每次）每日室内空气消毒二次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，室内温度分钟，保持室内空气新鲜，室内温度1820度、湿度度、湿度50%60%，每日开，每日开窗通风两次，并注意保暖，每日空气消毒二次，限制陪护人数。窗通风两次，并注意保暖，每日空气消毒二次，限制陪护人数。（2）每）每2h翻身、拍背翻身、拍背1次，必要时给予吸痰，及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。次，必要时给予吸痰，及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。（3）做好口腔护理，每日口腔护理两次，保持口腔内清洁、干燥，预防和减少口腔细菌的滋生。）做好口腔护理，每日口腔护理两次，保持口腔内清洁、干燥，预防和减少口腔细菌的滋生。O：患者住院期间无呼吸道阻塞发生：患者住院期间无呼吸道阻塞发生46P4：有压疮的危险有压疮的危险n与长期卧床有关与长期卧床有关n护理目标：护理目标：住院期间病人无皮肤损伤、无压疮发生住院期间病人无皮肤损伤、无压疮发生I：（：（1）保持床单位整洁、干燥、无皱褶、可用滑湿粉或爽身粉。骨突处可涂凡士林软膏，以保护润滑皮肤。）保持床单位整洁、干燥、无皱褶、可用滑湿粉或爽身粉。骨突处可涂凡士林软膏，以保护润滑皮肤。（2）大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪的浸渍。）大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪的浸渍。（3）避免局部组织长期受压，定时翻身叩背，每）避免局部组织长期受压，定时翻身叩背，每2小时一次。（叩击时，手掌握成空杯状，以手腕的力量，从肺部小时一次。（叩击时，手掌握成空杯状，以手腕的力量，从肺部自下而上，由外向内，迅速而有节奏的叩击背部，叩击时间应每次以自下而上，由外向内，迅速而有节奏的叩击背部，叩击时间应每次以515分钟为宜，应该在餐后分钟为宜，应该在餐后2小时或餐前小时或餐前30分分钟进行，叩背时注意观察患者的呼吸、咳嗽、咳痰等反应）钟进行，叩背时注意观察患者的呼吸、咳嗽、咳痰等反应）（4）骨突部位垫以棉圈或气垫、气圈，有条件可使用气垫床或翻身床。）骨突部位垫以棉圈或气垫、气圈，有条件可使用气垫床或翻身床。47（5）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体，避免拖、拉、拽等作用。、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体，避免拖、拉、拽等作用。（6）定时为患者按摩受压处部位，促进静脉血液回流。）定时为患者按摩受压处部位，促进静脉血液回流。（7）病床加床档，并悬挂跌倒、坠床标识、防压疮标识。以保证病人的安全。）病床加床档，并悬挂跌倒、坠床标识、防压疮标识。以保证病人的安全。O：患者住院期间无压疮的发生：患者住院期间无压疮的发生48P5：躯体移动障碍躯体移动障碍n与意识障碍、肢体运动障碍有关与意识障碍、肢体运动障碍有关n护理目标：病人在协助下可以进行活动。护理目标：病人在协助下可以进行活动。nI：（：（1）向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。）向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。n（2）每）每2小时协助病人翻身小时协助病人翻身1次，翻身后瘫痪肢体放置功能位，按摩受压部位皮肤。次，翻身后瘫痪肢体放置功能位，按摩受压部位皮肤。n（3）观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。）观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。O：病人可在帮助下进行活动。：病人可在帮助下进行活动。49P6：语言沟通障碍语言沟通障碍n与语言中枢功能受损有关与语言中枢功能受损有关n护理目标：学会正确的发音，正确模仿常用单词，用句子表达自己的要求和愿望，提高复述和对答能力。护理目标：学会正确的发音，正确模仿常用单词，用句子表达自己的要求和愿望，提高复述和对答能力。nI：（：（1）建立非语言性的沟通，用纸、笔或动作手势，图片或带文字的小卡片来跟患者进行沟通，并鼓励）建立非语言性的沟通，用纸、笔或动作手势，图片或带文字的小卡片来跟患者进行沟通，并鼓励病人用姿势或者动作表达自己的想法。病人用姿势或者动作表达自己的想法。（2）多鼓励病人，让患者增强自信心，当患者进行尝试并且获得成功的时侯，一定要表扬。）多鼓励病人，让患者增强自信心，当患者进行尝试并且获得成功的时侯，一定要表扬。（3）尽早使用简洁语句，尽量放慢速度，重复，让患者更加容易理解。）尽早使用简洁语句，尽量放慢速度，重复，让患者更加容易理解。（4）让熟悉患者的人陪伴，这让能更快读懂患者的心声，也能更加容易表达出患者的想法，让医务人员更好）让熟悉患者的人陪伴，这让能更快读懂患者的心声，也能更加容易表达出患者的想法，让医务人员更好治疗。治疗。（5）O：患者能简单发音并表达自己的要求和愿望。患者能简单发音并表达自己的要求和愿望。50P7：体温过高体温过高n与病变累及体温调节中枢、肺部感染有关。与病变累及体温调节中枢、肺部感染有关。n护理目标：患者体温保持正常护理目标：患者体温保持正常nI：（：（1）观察体温的变化，评估病人高热的程度）观察体温的变化，评估病人高热的程度（2）体温超过）体温超过3摄氏度，采取物理降温，摄氏度，采取物理降温，给予温水擦浴或是冰块降温，必要时用退烧药，给予温水擦浴或是冰块降温，必要时用退烧药，半小时后复测体温，注意保暖。半小时后复测体温，注意保暖。O：患者住院期间体温保持正常患者住院期间体温保持正常51P8：头痛头痛n与脑出血颅内压增高有关。与脑出血颅内压增高有关。n护理目标：患者头痛症状减轻护理目标：患者头痛症状减轻nI:（1）评估记录头痛的部位及程度。）评估记录头痛的部位及程度。（2）头部抬高头部抬高15-30，观察病人头痛的，观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状（头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等）情况及有无脑疝的先兆症状（头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等）（3）遵医嘱应用脱水剂：）遵医嘱应用脱水剂：20%甘露醇甘露醇250ml静滴每静滴每6小时小时1次，速尿次，速尿20mg静注每静注每6小时小时1次次O：经住院治疗后，病人头痛明显减轻：经住院治疗后，病人头痛明显减轻52P9：便秘便秘n与长期卧床、饮食和排便习惯的改变有关与长期卧床、饮食和排便习惯的改变有关护理目标：病人住院期间不发生便秘护理目标：病人住院期间不发生便秘I：1）食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果，）食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果，如：如：油菜、芹菜、香蕉、桔子等。油菜、芹菜、香蕉、桔子等。（2）教会家属腹部按摩的方法，顺序：从升结肠）教会家属腹部按摩的方法，顺序：从升结肠-横结肠横结肠-降结肠降结肠-乙状结肠，手法：由轻到前在脐周顺乙状结肠，手法：由轻到前在脐周顺时针按摩时针按摩12次，每次次，每次15-30分钟；必分钟；必要时遵医嘱给予缓泻剂或软便剂要时遵医嘱给予缓泻剂或软便剂O：患者住院期间不发生便秘：患者住院期间不发生便秘5354P10：焦虑焦虑n与瘫痪失语和担心预后关。与瘫痪失语和担心预后关。n护理目标：护理目标：病人能面对现实，进行自我调节，保持情绪稳定病人能面对现实，进行自我调节，保持情绪稳定I：1、耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典、耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典型病例。型病例。2、教会病人用手势和表情表达自己的、教会病人用手势和表情表达自己的情感和需要。情感和需要。3、提供良好的护理服务，多与病人沟通、提供良好的护理服务，多与病人沟通O：患者住院期间焦虑症状消除：患者住院期间焦虑症状消除55P11：下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成n与长期卧床有关。与长期卧床有关。n护理目标：患者无下肢静脉血栓形成护理目标：患者无下肢静脉血栓形成nI：1、遵医嘱每日给予双下肢空气压力波治疗，预防下肢静脉血栓形成。、遵医嘱每日给予双下肢空气压力波治疗，预防下肢静脉血栓形成。2、抬高患肢，增加静脉回流。、抬高患肢，增加静脉回流。3、卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及指关节的伸屈活动，举腿活动。、卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及指关节的伸屈活动，举腿活动。O：患者住院期间无下肢静脉血栓形成：患者住院期间无下肢静脉血栓形成56P12：潜在并发症潜在并发症1：脑疝：脑疝n与再出血及颅内高压与再出血及颅内高压n护理目标：住院期间无脑疝发生护理目标：住院期间无脑疝发生出血发生。出血发生。I：（1）严密监测生命体征、瞳孔和意识的变化，每小时巡视一次，并及时做好记录。）严密监测生命体征、瞳孔和意识的变化，每小时巡视一次，并及时做好记录。（2）掌握脑疝的前驱症状：出现头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等，）掌握脑疝的前驱症状：出现头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等，及时通知医师处理。及时通知医师处理。57（3）保证病人绝对卧床