科室院感管理手册.doc

个人收集整理 勿做商业用途

伽师县人民医院

科室医院感染管理小组工作手册

科室: 感染科
2012年 1月 1日

填 表 说 明

1、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚.

2、本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）填报并妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查,督查结果列入考核.

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实，下一月应有追踪记录。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页.

6、本手册按年度编制，每月一份，每年一册。每科室一册，每年初更换新册,同时交回旧册，由感染管理科集中保管备查。

目 录
1、医院感染管理小组成员名单。。.......。....。...。。。。..。。.。。..。。.。。..。
2、医院感染管理小组工作职责。....。..。..。。。..。.。。。。。..。..。。。。.。。。。。。
3、医院感染管理监控医师职责。.........。..。。。..。。。.
4、医院感染管理监控护士职责。.。。...。。。...。。..。。。.。.。。...。。。。.......
5、医务人员在医院感染管理中的职责.。.。......。..。.。.。。。....。.。.。。。。.
5、感染管理年度工作计划。..。。。。。。。..。..。.。..。.。..。。。。。。。.。...。....。
6、科室医院感染管理质量自查表.。.。...。.......。.。。....。..。。。。。.。
7、医院感染管理小组会议.。.。。.。.。.。....。。。。。。。.。...。.....。...。..
7、科室医院感染培训记录.
8、职业暴露登记表。。..。。.。.。.。.。.。。.。....。...。.。。。.。。。。..。。..。.。。..
9、医院感染病例登记表.。。.。。。...。.。。.。....。。.。。。。.。。。....。。..。...。.
10．临床科室医院感染工作标准。..。..。。。。。。。.。...。...。。。。。。。。。。。。..。。
11．抗菌药物应用检查记录。。。。..。。......。.。。。。。.。..。.。。。.。。.。。。。
12．医院感染病例讨论记录。....。。。...。。。.。

2012年感染科科医院感染管理监控小组名单及职责
姓名
性别

毕业院校学历
专业

职务/
职称

参加工
作时间
职责

备注

医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施.
二、对医院感染病例感染危险因素及环境进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率,及时准确上报医院感染病例;发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查.
三、协助医院感染管理科开展重点项目、重点环节的监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
四、监督检查本科室抗菌药物合理使用，做好本科室耐药菌医院感染控制工作。
五、督促本科室人员保持手卫生,执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度职业卫生防护等工作。
六、定期向科室通报本科室感染情况，并组织开展预防和控制医院感染的培训。
七、定期召开感染管理小组会议,讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、按时参加医院组织召开的医院感染管理例会和学习培训。
十、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及时报告,对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡,在24小时内上报医院感染管理科,同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报,积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药.
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习.
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
1。严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3。掌握医院感染诊断标准。
4。参加预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源，感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告防保科.

2012年感染科感染管理年度工作计划

科主任： 护士长:

一月份科室医院感染管理工作计划及重点

。

。

一月份科室医院感染管理培训记录
培训日期：
记录人：
主讲人:
参 加 者:
培训内容：

。

科室院感学习培训考试考核成绩登记
姓名： 考试项目： 考试成绩：
姓名: 考试项目: 考试成绩：
姓名： 考试项目： 考试成绩:
姓名： 考试项目： 考试成绩:
姓名： 考试项目： 考试成绩：

一月份科室院感工作自查记录
日期
存在问题
责任者
原因分析
整改落实情况

一月份科室医院感染管理质量自查统计表
1、洗手或卫生手消毒正确率 %. 洗手依从性： % 。
2、多重耐药菌病人：有 无。是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。
3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用 ％，特殊使用 ％。
4、职业暴露 人。
5、消毒剂使用是否监测：是、否,使用是否符合规范:是、否( ）。
6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否（ )。
7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测：是、否( ）.
8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否（ ）。
9、待灭菌包器械（供应室）：查 个，清洗质量（ ).
10、外来器械的管理:是否记录 ，是否重新清洗消毒，重量是否超标 。
11、门关（手术室、产房、新生儿等)：
12、院内感染是否漏报：是、否（ ）.
13、传染病是否漏报：是、否（ ）。
14、无菌操作是否规范：是、否，若否，具体情况：

15、医疗废物分类、收集是否规范：是、否，若否，具体情况:
,按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）:

一月份科室医院感染管理小组会议记录
时 间： 地点：
主 持：
参 会 人：
记 录 人：
会议内容：

一月份医院感染病例登记及感染原因分析

包括：（床号 姓 名 住院号 性别 年龄、族别 入院日期 入院诊断 院内感染诊断 感染日期 报告日期 感染部位 感染菌属 感染原因 易感因素 治疗结果 报告者）

.

。

本月出院人数： 医院感染率： ％
本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％
2012年抗生素使用登记表
月份
病人住院总床日
抗生素使用
抗生素使用率
1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

床号
姓名
住院号
入院诊断
感染日期
院感诊断
感染
部位
病原体

2012年科室医院感染病例统计表

2012年紫外灯管监测记录
日期
监测人
监测结果
备注
 31/1
 袁雪艳
 灯管累计使用时间868小时

28/2
 袁雪艳
 灯管累计使用时间928小时

 31/3
 袁雪艳
 灯管累计使用时间996小时
4月3日10:00更换灯管
30/4
 袁雪艳
 灯管累计使用时间54小时

2013年其他消毒设备监测记录
日期
设备名称
监测方法
监测结果
监测人

科室医院感染管理考核标准

项 目
质量标准
标准分
扣分细则
无菌
物品
无菌

溶液
无菌
技术
20分

无菌包归类,按灭菌日期依次排列,关闭严密
2
1分/项
外包装完整、清洁,无破损、日期标注清晰,在有效期内
2
1分/项
镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内
2
1分/项
储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名,在有效期内
3
1分/项
无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁
2
1分/项
无菌液开启后应注明日期、时间、签名
2
1分/项
启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内
2
1分/项
胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月
2
1分/项
严格执行无菌技术操作原则,无违规
3
3分/项
物品
消毒
灭菌
10分

有消毒灭菌监测制度，并落实
2
1分/项
浸泡容器清洁、加盖，标识清晰
2
1分/项
物品浸泡时间、浓度、方法正确
2
1分/项
止血带一人一根，消毒方法正确
2
0.5分/项
护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）
2
1分/项
标准防护10分

工作人员了解标准防护的主要内容
2
1分/项
工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
2
1分/项
工作人员掌握洗手指征，执行手卫生
4
1分/项
工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
2
1分/项
废物处理
10分

一次性物品处理符合要求
2
1分/项
医疗废物分类放置，有标识
1
1分/项
医用废弃物不与生活垃圾混放
2
2分/项
使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
2
1分/项
传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
1
1分/项
包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范
2
1分/项
组织
制度
建设
5分

科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1
1分/项
感染病例管理
10分

散发医院感染病例填卡24小时内报院感科,暴发病例及时报告
标准分：10分.查看病例、记录，一项不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏报率＞5％每漏报1例扣0.5分，暴发病例瞒报扣2分；病原学监测送检率＜80%每低1%扣0.5分
医院感染发病率≤  %（依专业特点而定）
医院感染漏报率≤5％
医院感染病原学检测送检率＞80％

床
单
元

20分
一床一巾湿性扫床
4
0.5分/项
一桌一巾湿性擦桌子
4
0.5分/项
污被、污物入袋放置、不落地
4
1分/项
出院病人床单终末处理符合要求
5
1分/项
床边隔离有标记，用过的器械、物品进行特殊消毒处理
3
3分/项

治
疗
室
15分
无菌物和非无菌物分别放置，符合要求
4
1分/项
治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位
3
1分/项
治疗车清洁、规范
3
1分/项
治疗室消毒符合要求
3
1分/项
治疗室拖把专用，有标识
2
2分/项

门诊消毒隔离质量考核标准

项 目
质量标准
标准分
扣分细则
无菌
物品
溶液
技术
20分

无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密
2
1分/项
外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内
2
1分/项
镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内
2
1分/项
储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
3
1分/项
无菌物品规范放置,标记明显，专柜保存,柜内清洁
2
1分/项
无菌液开启后应注明日期、时间、签名
2
1分/项
启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内
2
1分/项
严格执行无菌技术操作原则,无违规
2
1分/项
物品
消毒
灭菌
10分

有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容
2
1分/项
浸泡容器清洁、加盖，标识清晰
2
1分/项
物品浸泡时间、浓度、方法正确
2
1分/项
需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品,一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确
2
0.5分/项
熟悉各类物品的消毒方法(消毒液名称、浓度、配置）
2
1分/项
传染病人用过的器械物品按规定消毒处理

标准防护10分

工作人员了解标准防护的主要内容
2
1分/项
工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
2
1分/项
工作人员掌握洗手指征，执行手卫生
4
1分/项
工作人员掌握预防利器伤的方法及利