妊娠期腹腔镜手术的麻醉.ppt

妊娠期腹腔妊娠期腹腔镜手手术的麻醉的麻醉Anesthesia for Laparoscopic surgery in pregnancyAnesthesia for Laparoscopic surgery in pregnancy张小小艳1.当今外科学当今外科学发展的三大主展的三大主题 2.微创手术日益成为趋势2024/5/27 周一32024/5/27周一3.腹腔腹腔镜手手术范范围胸外、普外、泌尿外妇科 手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。4.腹腔腹腔镜手手术的的进展展手助腹腔镜手术手术机器人用于腹腔镜外科手术通过自然腔道(胃、直肠或阴道)的切口进入腹腔进行手术法国斯特拉斯堡大学医院法国斯特拉斯堡大学医院MarescauxMarescaux小小组组于于20072007年年44月月22日完成了世界首例日完成了世界首例临临床腹部无床腹部无瘢痕的瘢痕的经经阴道内阴道内镜镜胆囊切除胆囊切除术术5.腹腔腹腔镜手手术的原理的原理腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩大。腹腔镜手术非气体性腹腔镜气体性腹腔镜6.非气体性腹腔非气体性腹腔镜应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采用）优点：IAP无改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。7.气体性腹腔气体性腹腔镜选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不容易形成气栓。可供气腹的气体有：空气、氧（O2）、二氧化碳（CO2）、氧化亚氮（N2 O）、氦（He）等惰性气体。比较符合人工气腹原则要求的气体是CO28.外科外科发展展麻醉挑麻醉挑战麻醉促麻醉促进了外科的了外科的发展，外科的展，外科的发展展给麻醉麻醉带来新的来新的风险和挑和挑战。气腹、体位血管、脏器损伤等并发症急性肾损伤心脑血管功能不全静脉气栓9.腹腔腹腔镜手手术对机体的生理影响机体的生理影响Physiological effects of laparoscopic surgery Physiological effects of laparoscopic surgery on the bodyon the body10.腹腔腹腔镜手手术对通气功能通气功能的影响的影响A气腹前B气腹后30minTV(ml)潮气量Ppeak(cmH2O)气道峰压 50%Pplat(cmH2O)气道平台压80%C(ml/cmH2O)肺总顺应性PETCO2(mmHg)呼气末CO2分压气腹前后压力容量环变化11.腹腔腹腔镜手手术对循循环功能的影响功能的影响影响因素：高IAP；特殊体位；高CO2血症；麻醉因素；迷走神经反射亢进；多源性心律失常。12.腹腔腹腔镜手手术对循循环功能的影响功能的影响平均动脉压(MAP):心率(HR):外周血管阻力(SVR):肺循环阻力(PVR):每搏输出量(SV):心输出量(CO)、心脏指数(CI):-中心静脉压(CVP):不定静脉回心血量左室舒张末容量(LVEDV)2024/5/27周一13.14.15.16.17.对脏器循器循环功能的影响功能的影响肝？肾？脑？眼？18.19.20.The effect of dexmedetomidine on intraocular pressure increase in patients during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in the steep Trendelenburg position.AbstractThisstudywastoevaluatetheeffectofintraoperativecontinuousinfusionofdexmedetomidineonintraocularpressure(IOP)inpatientsundergoingrobot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomy(RALRP)inthesteepTrendelenburg(ST).Sixty-eightpatientswererandomlydividedintotwogroups.Thedexmedetomidinegroup(GroupD,n=34)receivedacontinuousinfusionofdexmedetomidineatarateof0.4gkg(-1)hour(-1)fromtheinductionofanesthesiauntiltheendoftheSTposition,whilethecontrolgroup(GroupC,n=34)receivedanequalvolumeofphysiologicsalineatthesamerateunderconventional21.generalanesthesiawithsevofluraneandremifentanil.IOPwasmeasuredat11predefinedtimepointsforallpatients.SignificantdifferencesinIOPweredetectedbetweenthetwogroupsbyalinearmixedmodelanalysis(p1ml/kg）心电图：SQT型，即导联深S波和导联出现深的Q波和T波倒置38.并并发症症 CO2气腹栓塞气腹栓塞诊断（不同脏器实施相应检查）：肺：肺动脉造影：诊断肺栓塞的金标准表现：肺动脉分支内的充盈缺损或截断，小分支多发性栓塞表现为“剪枝样”。肺血管成像技术（CTA）:是可靠的无创检查技术肺部螺旋CT(SCT)：诊断肺栓塞的敏感性及特异性均接近99%。CT表现特征为：肺动脉内气体栓子逐渐分支变细的枯支状气体样低密度区。39.并并发症症 CO2气腹栓塞气腹栓塞治疗：立即通告手术医生暂停手术，立即实施急救；停止充气，解除气腹；采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O；吸入纯O2，过度通气，增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响，加快CO2排除，纠正低氧血症；保持病人处于左侧足高头低位，目的是使气体进入右心室，避开肺动脉入口。临床资料：错过了早期阶段的该体位可加重脑水肿，应引起重视！40.并并发症症 CO2气腹栓塞气腹栓塞治疗：中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体；心肺复苏：胸外心脏按摩可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收；循环支持颅内气栓：高压氧治疗被认为是最有效和最理想的方法之一。（应尽早实施）体外循环：适于巨大气栓，国外已有临床报道。预防：注气速度不应超过1L/min,腹内压不要超过12mmHg41.下肢骨筋膜室下肢骨筋膜室综合症合症下肢动脉缺血、股静脉引流不畅所致下肢痛、横纹肌溶解、急性肾衰等。危险因素：手术时间长4h、肥胖、外周血管病变、低血压、体位陡。治疗：一经确诊，立即切开筋膜减压！2024/5/27周一42.腹腔腹腔镜手手术的麻醉的麻醉处理（理（1）术前前评估：判断估：判断对气腹的耐受性气腹的耐受性禁忌症：禁忌症：腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连凝血功能障碍、颅压高休克、极度衰弱者、过度肥胖者严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病肾功能不全，尿毒症呼吸功能不全、支气管哮喘 2024/5/27周一43.腹腔腹腔镜手手术的麻醉的麻醉处理（理（1）术前准前准备纠正各个器官功能，使其达最佳状态：心肺；肾脏：高IAP降低肾血流，术中应维持良好的血流动力学状态，避免应用肾脏毒性药物；颅内高压、低血容量、青光眼、脑室-腹腔分流、腹腔-颈静脉分流的病人慎用气体性腹腔镜，宜应用非气体腹腔镜。44.腹腔腹腔镜手手术的麻醉的麻醉处理（理（2）麻醉麻醉选择及及术中中监测面罩通气避免胃胀气缓慢改变体位并检查气管导管位置麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。短小手术、较瘦病人可选用喉罩(3代LMA)?2024/5/27 周一452024/5/27周一45.腹腔腹腔镜手手术的麻醉的麻醉处理（理（2）麻醉麻醉选择及及术中中监测加强对呼吸与循环功能的监测常规监测血压、心电图、PETCO2、SpO2、气道压等各通气参数；必要时监测CVP、有创动脉压、肺动脉压和食道超声心动图（TEE）；推荐动脉血气监测！46.妊娠期腹腔妊娠期腹腔镜手手术47.48.该时期药物致畸敏感的组织器官49.50.美美国国FDA风险评估估系系统认定定的的致致畸畸性性药物物，但但它它们均均不不属属于于麻麻醉醉药物物。51.FDA孕孕妇用用药分分级52.孕期手术的管理建议53.孕孕期期手手术的的管管理理建建议孕54.孕期手孕期手术的管理建的管理建议55.腹腔腹腔镜手手术56.避免胎儿避免胎儿宫内缺氧内缺氧57.美国美国妇产科医科医师协会和美国麻醉医会和美国麻醉医师协会会共同共同发布了一布了一项声明声明胎心监护58.59.全身麻醉困难气道几率增加60.预防早防早产61.术后仍然后仍然应当当监测胎心和子胎心和子宫收收缩理想的理想的镇痛方式痛方式？非甾体非甾体类药物禁物禁用！用！麻醉医麻醉医师应该在在围术期关注期关注细节努力努力维持持宫腔内正常的生理腔内正常的生理环境境避免低血避免低血压和低氧血症和低氧血症避免高碳酸血症和低碳酸血避免高碳酸血症和低碳酸血症症避免低体温和酸中毒避免低体温和酸中毒62.63.谢谢您的观看！64.