脑出血对比性护理查房.ppt

脑出血对比性护理查房脑出血对比性护理查房第一页，共39页。查房人员查房人员主持人：主持人：卢艳卢艳查房人员：陈倩倩查房人员：陈倩倩参加人员：何主任、莫主任、胡主任及部分科室参加人员：何主任、莫主任、胡主任及部分科室 护士长、四病区所护士长、四病区所 有护理人员有护理人员护生：赵丹丹等护生：赵丹丹等第二页，共39页。对比性护理查房？对比性护理查房：是指在同一专科疾病病人相对集中的病区，为避免同种疾病查房内容雷对比性护理查房：是指在同一专科疾病病人相对集中的病区，为避免同种疾病查房内容雷同而枯燥无味，在查房中，可选择同一病种，而年龄、病期、身体状况及心理特征以及家同而枯燥无味，在查房中，可选择同一病种，而年龄、病期、身体状况及心理特征以及家庭和经济不同的病人进行对比性护理查房，使责任护士对上述情况有全面了解，从患同一庭和经济不同的病人进行对比性护理查房，使责任护士对上述情况有全面了解，从患同一种疾病的不同病人中找出共同点和不同点，使提出的护理问题，制定的理措施适应个体的种疾病的不同病人中找出共同点和不同点，使提出的护理问题，制定的理措施适应个体的需要。需要。第三页，共39页。中风的相关知识中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，又称脑卒中或脑血管意外，具有极高的病死率和致残率，主要分为出血性脑中风(脑出血或蛛网膜下腔出血)和缺血性脑中风(脑梗塞、脑血栓形成)两大类，以脑梗塞最为常见。脑中风发病急，病死率，是世界上最重要的致死性疾病之一。第四页，共39页。病因缺血是因颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞所致，而它们的的主要原因是动脉粥样硬化。另外，动脉炎引起的动脉内膜增生和肥厚，颈动脉外伤，肿瘤压迫颈动脉，小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓，以及先天颈动脉扭曲等，均可引起颈内动脉狭窄和闭塞。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉，也可造成椎动脉缺血。1、脑血管形态结构受损。2、血液动力学异常。3、血液成分改变，血液粘滞度增加。出血是因粟粒状微动脉瘤破裂所致，多位于基底节壳部，可向内扩延至内囊部。随着出血量的增多形成血肿，破坏脑组织，其周围脑组织水肿压迫邻近组织，甚至发生脑疝。出血沿神经束扩散使其分离，导致神经纤维的生理性传导中断这种功能障碍在超早期清除血肿后可能得以恢复。脑干内出血，出血破入脑室，则病情严重。第五页，共39页。脑出血多发生在60岁以下，活动中突然起病，数十分钟症状就可达到高峰，多有高血压病史，有头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等表现，意识障碍重，多为均等性偏瘫，脑梗死多发生在60岁以上，安静或睡眠中起病，起病慢，10多小时或12天症状才达到高峰，一般没有高血压病史，全脑症状轻，意识障碍较轻，多为非均等性偏瘫。第六页，共39页。辅助检查vCT检查v缺血性：低密度灶。v 出血性：高密度病灶 第七页，共39页。鉴别鉴别 第八页，共39页。病例一简介（脑出血）病例一简介（脑出血）v姓名：孟兆祥姓名：孟兆祥 饮食：鼻饲流质饮食饮食：鼻饲流质饮食v床号：床号：16床床 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚v性别：男性别：男 入院日期：入院日期：2016-02-15v年龄：年龄：63 入院方式：轮椅入院方式：轮椅v民族：汉族民族：汉族 责任护士：何宗如责任护士：何宗如v住院号住院号：201600873 入院诊断：脑出血入院诊断：脑出血第九页，共39页。病史简介病史简介患者孟兆祥，男，患者孟兆祥，男，63岁，因岁，因“意识不清伴呕吐一小时意识不清伴呕吐一小时”拟拟“脑出血脑出血”于于2016-02-15 11:32经急诊收住入院。经急诊收住入院。急查头颅急查头颅CT提示左侧颞叶区出血，出血量约提示左侧颞叶区出血，出血量约50ml，为进一步系统治疗，为进一步系统治疗予以收住入院。予以收住入院。入院查体：入院查体：T36.7C P78次次/分，分，R16次次/分，分，BP：210/120mmHg。神经系统：患者呈昏。神经系统：患者呈昏睡状态，呼之不应，不言语，理解力、记忆力、计算力检查不配合，双侧瞳孔不等睡状态，呼之不应，不言语，理解力、记忆力、计算力检查不配合，双侧瞳孔不等大等圆，左侧瞳孔直径约为大等圆，左侧瞳孔直径约为3.5mm，右侧瞳孔直径约为，右侧瞳孔直径约为2.0mm,对光反射均灵敏，双眼向对光反射均灵敏，双眼向左凝视，肌力及感觉检查不配合，四肢肌张力基本正常，腱反射存在，肌力检查不配合。左侧巴氏征左凝视，肌力及感觉检查不配合，四肢肌张力基本正常，腱反射存在，肌力检查不配合。左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（），右侧巴氏征（+），颈稍强，克布氏征（），颈稍强，克布氏征（-），共济失调不配合。患者于），共济失调不配合。患者于2016年年02月月16日日11时时39分行分行“钻颅穿刺微创颅内血肿清除术钻颅穿刺微创颅内血肿清除术”，患者仍处于昏睡状态，呼之不应，对疼痛刺激有肢，患者仍处于昏睡状态，呼之不应，对疼痛刺激有肢体回缩，复查头颅体回缩，复查头颅CT提示血肿较昨日未见明显扩大。于提示血肿较昨日未见明显扩大。于2016-02-19 09:50拔除颅内引流管。拔除颅内引流管。既往史：无既往史：无过敏史：无过敏史：无第十页，共39页。中医辨证中医辨证患者以患者以意识不清伴呕吐一小时意识不清伴呕吐一小时入院，舌质红，舌红苔薄黄，脉弦数。四诊合参，当属祖国医学入院，舌质红，舌红苔薄黄，脉弦数。四诊合参，当属祖国医学中风中风范畴，证属肝阳上亢。范畴，证属肝阳上亢。第十一页，共39页。阳性体征阳性体征头颅头颅CT:提示左侧颞叶区出血，出血量约提示左侧颞叶区出血，出血量约50ml（2016-02-15，本院）。，本院）。第十二页，共39页。主要治疗主要治疗予以内科护理常规，一级护理，病重，禁食，监测生命体征，神志，瞳孔，中医健康知识教育。予以内科护理常规，一级护理，病重，禁食，监测生命体征，神志，瞳孔，中医健康知识教育。暂予脱水消肿降低颅内压、止血、营养脑细胞、抑酸护胃、防止感染，营养支持及维持水电解质平衡等对暂予脱水消肿降低颅内压、止血、营养脑细胞、抑酸护胃、防止感染，营养支持及维持水电解质平衡等对症处理。症处理。完善相关检查，血常规，尿常规、便常规、生化全套、凝血四项、心电图等检查完善相关检查，血常规，尿常规、便常规、生化全套、凝血四项、心电图等检查第十三页，共39页。一般选用钙拮抗剂，如尼莫地平。治疗原则治疗原则绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过150/90mmHg，但不能降得太低，以防脑供血不足。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸第十四页，共39页。护理问题：护理问题：1.1.潜在并发症潜在并发症 脑出血、脑疝、上消化道出血、尿路感染2.2.疼痛疼痛 与高血压脑血管痉挛有关3.3.生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与与急性意识障碍有关4.4.排尿模式改变排尿模式改变 与小便失禁有关5.5.营养失调营养失调 低于机体需要量6.6.有便秘的危险有便秘的危险 与卧床，活动量减少有关 第十五页，共39页。护理措施：潜在并发症护理措施：潜在并发症v 目的：v患者情绪稳定积极配合治疗。v家属了解本病的风险及高危预后，知晓护理相关注意事项。v生命体征得到严密监测。v护理措施：v活动与休息：保持患者情绪稳定，急性期绝对卧床休息24周，床头抬高15-30，告诉病人及家属绝对卧床休息的重要性，为病人提供安静、安全、舒适的休养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激，治疗护理也应集中进行，避免频繁接触和打扰病人休息。v避免诱因：告诉病人及家属容易诱发再出血的各种因素，避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、咳嗽剧烈及血压过高等。v病情监测：再出血的临床特征为：首次出血后病情稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重等。应密切观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。第十六页，共39页。密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化，责任护士掌握并能密切关注有无脑疝的先兆症状：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压增高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦发现应立即报告医生紧急处理。注意有无应激性溃疡的发生，定期观察胃内容物，若胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状，应及时汇报医生给予处理。了解患者和家属就医需求，及时反馈主治医师。评价：患者情绪稳定，配合治疗。家属了解病情并能理解配合，知晓注意事项。患者生命体征平稳，未因护理不当发生再出血、脑疝第十七页，共39页。疼痛v目标v患者及家属能理解，本病会引起头痛。并在头痛剧烈时知道告诉医务人员及时采用止痛措施。v护理人员掌握头痛评估内容，能根据需要及时评估头痛进展。v 患者头痛剧烈时，及时予止痛措施，24小时内有效缓解头痛。v护理措施：v心理护理：有针对性做好病人及家属的心理护理。告诉患者本病会引起头痛。并嘱其在头痛剧烈时知道告诉医务人员。告知患者家属疾病的过程和预后，头痛的原因，消除病人及家属紧张、恐惧、焦虑的心理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查。v避免诱因：告知病人及家属可能诱发或加重头痛的因素，如：情绪紧张、用力性动作等；提供安静、舒适、光线柔和的环境。v氧气吸入2L/min持续一周，以增加脑组织的含氧量。第十八页，共39页。疼痛v责任护士根据疼痛评分表，密切观察评估疼痛情况，及时采取有效措施。v指导病人正确用药；遵医嘱给予甘露醇等脱水剂治疗时应快速静滴，密切监测尿量，有无不良反应，严防渗出。v评价：v病人在头痛时及时告知，及时采取止痛措施v责任护士正确评估病人头痛情况v患者能够安然入睡，头痛明显减轻第十九页，共39页。自理能力缺陷v目标：v不发生长期卧床引起的各种并发症。病人及家属能够掌握功能锻炼的技巧。v护理措施：v日常生活护理：a、卧气垫床，保持床单整洁、干燥，减少皮肤的机械性刺激。b、做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染。c、做好口腔护理每日两次，防止口腔感染。d、防止坠床和自伤，加床栏，必要时使用约束带。v饮食护理：流质饮食（少量饮水）v保持呼吸道通畅：绝对卧床休息，床头抬高，及时清除口鼻分泌物，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。v病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝的发生。及时观察头痛以及肌力的进展情况。v评价：v病人舒适、安全v生活需要得到满足，未出现压疮、感染及营养失调v患者未发生足下垂、肌肉萎缩、关节僵硬第二十页，共39页。排尿模式的改变v目标：v患者能够适应新的排尿模式。v患者留置尿管期间无尿路感染发生。v护理措施：v向患者及其家属解释留置导尿管的护理方法，使其认识到预防泌尿道感染的重要性，并主动参与配合护理。v保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。v防止泌尿系统的逆行感染：保持尿道口的清洁，会阴擦洗每日1次；每周更换一次尿袋；每月更换一次导尿管。v采用间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能，促进膀胱功能的恢复。v观察尿液，若发现尿液混浊、沉淀、有结晶，应作膀胱冲洗。v评价：v患者能够适应新的排尿模式。v患者未发生尿路感染。第二十一页，共39页。营养失调第二十二页，共39页。有便秘的危险v目标：v患者大便通畅。v患者及家属能掌握正常排便的饮食方法和辅助办法。v护理措施：v帮助患者及家属认识到维持正常排便习惯及获得有关排便知识的重要性。v鼓励床上功能锻炼，根据身体自身情况拟定规律的运动计划并协助患者进行运动。v当患者有便意时，护士应为患者提供私密的环境和充分的时间。v选择适当的排便体位，患者在排便时，可进行腹部环形顺时针按摩。v评价：v患者及家属掌握预防便秘的方法v患者可自解大便2323天一次第二十三页，共39页。健康宣教1.避免情绪激动，保持心情舒畅。避免情绪激动，保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。饮食清淡，多吃含水分、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4.避免重体力劳动，坚持做保健体操，打太极拳等适当的锻炼。避免重体力劳动，坚持做保健体操，打太极拳等适当的锻炼。5.定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化。定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化。6.按时服用口服药，不得随意增减；按时服用口服药，不得随意增减；第二十四页，共39页。病例二简介（脑梗急性期）病例二简介（脑梗急性期）v姓名：胡桂兰姓名：胡桂兰 饮食：低盐低脂饮食饮食：低盐低脂饮食v床号：床号：18床床 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚v性别：女性别：女 入院日期：入院日期：2016-02-15 年年 龄：龄：80 入院方式：平车入院方式：平车v民族：汉族民族：汉族 责任护士：何宗如责任护士：何宗如v住院号：住院号：201600789 入院诊断：脑梗急性期入院诊断：脑梗急性期第二十五页，共39页。病史简介病史简介患者胡桂兰，女，患者胡桂兰，女，80岁，因岁，因左侧肢体无力四小时左侧肢体无力四小时以以(I63.900)脑梗死脑梗死于于2016年年02月月15日日11时时50分经急分经急诊转入我科。诊转入我科。入院时查体：入院时查体：T:36.5,P:95次次/分，分，R:18次次/分分,BP:160/70mmHg。神经系统：神志欠清，精神差，反应差，言语不利，理解力记忆力正常，定向力正常，双侧瞳孔对光反射神经系统：神志欠清，精神差，反应差，言语不利，理解力记忆力正常，定向力正常，双侧瞳孔对光反射灵敏，水平眼震（灵敏，水平眼震（+），双鼻唇沟基本对称，伸舌左偏，左侧肢体肌力），双鼻唇沟基本对称，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，肌张力正常，腱反射存在，右级，肌张力正常，腱反射存在，右侧肢体肌力肌张力未见异常，左侧巴氏症（侧肢体肌力肌张力未见异常，左侧巴氏症（+），左侧面部及肢体痛触觉减退。颈软，克布氏征（），左侧面部及肢体痛触觉减退。颈软，克布氏征（-），指），指鼻试验、跟膝胫试验不配合。鼻试验、跟膝胫试验不配合。既往史：既往有既往史：既往有高血压高血压病史多年余，最高达病史多年余，最高达180/105mmHg，未正规服药及监测血压，有心功能不，未正规服药及监测血压，有心功能不全病史多年，未正规服药，有左侧骨折病史。过敏史：无全病史多年，未正规服药，有左侧骨折病史。过敏史：无第二十六页，共39页。中医辨证中医辨证v患者以患者以晕厥二十分钟伴右侧肢体无力晕厥二十分钟伴右侧肢体无力为主证，当属祖国医学之为主证，当属祖国医学之中风中风-中经络中经络范畴，结合舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉浮滑，证属范畴，结合舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉浮滑，证属风痰瘀阻风痰瘀阻。第二十七页，共39页。阳性体征阳性体征v头颅头颅CT：提示多发脑梗死。：提示多发脑梗死。第二十八页，共39页。主要治疗主要治疗1、脑病科护理常规、一级护理、低盐低脂饮食，陪客一名。、脑病科护理常规、一级护理、低盐低脂饮食，陪客一名。2、完善入院检查：血常规，尿常规、便常规、生化全套、凝血四项、心电图、头颅磁共振等检查以评估、完善入院检查：血常规，尿常规、便常规、生化全套、凝血四项、心电图、头颅磁共振等检查以评估病情。病情。3、给予调脂，降压，降纤，扩血管改善循环，营养脑细胞，对症支持治疗。、给予调脂，降压，降纤，扩血管改善循环，营养脑细胞，对症支持治疗。4、予静点中药注射液以活血化瘀，通经活络。、予静点中药注射液以活血化瘀，通经活络。第二十九页，共39页。第三十页，共39页。第三十一页，共39页。护理问题护理问题第三十二页，共39页。第三十三页，共39页。第三十四页，共39页。健康宣教健康宣教v1.病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。v2.指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。v3.注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。v4.解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪：可采用释放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来。解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪：可采用释放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来。v5.鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多给予情感支持。鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多给予情感支持。第三十五页，共39页。v6.嘱患者摄入低盐、低脂、低胆固醇食物，如嘱患者摄入低盐、低脂、低胆固醇食物，如“动物内脏、奶油动物内脏、奶油”等，选择易消化，高维生素的食物。每餐不宜过饱，要少食多餐，要少食多餐，少吃辛辣、过热、过等，选择易消化，高维生素的食物。每餐不宜过饱，要少食多餐，要少食多餐，少吃辛辣、过热、过凉的食物，多食新鲜蔬菜、水果、谷类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。凉的食物，多食新鲜蔬菜、水果、谷类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。v7.口服药要按时按量服用，不可随意增减。口服药要按时按量服用，不可随意增减。v8.指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗知识自我护理方指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗知识自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。第三十六页，共39页。Thangk you!第三十七页，共39页。第三十八页，共39页。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱