新农合定点机构复核-附件.doc

附件1-1：

新农合定点医疗机构复核
申 请 书

申请单位
申请时间
联 系 人
联系电话

五峰土家族自治县合管办制

填 表 说 明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚,内容真实.
二、医疗机构向县合管办提交申请书时，应附加以下材料:
⑴纸质申请书一份（单位盖章）；
⑵申请复核申报表一份（单位盖章)；
⑶医疗机构执业许可证正本及副本的复印件；
⑷机构法人、主要负责人、从业人员的资格证书、执业证书复印件;
⑸工作总结，主要为近两年来的人员变更情况、业务基本情况、规范服务情况.
三、该表由定点医疗机构填写。

单位名称

组织机构代码

法定代表人

所有制形式

机构类别

医院等级（需附批准文件）

联系方式

单位地址

医疗机构执业许可证号
(需附复印件）
获得许可的专项医
疗技术和诊疗科目
(需附批准文件）
卫生
技术
人员
构成

人员类别
总人数
其 中
高级职称
中级职称
初级职称
医 生

护 士

医技人员

其他人员

合 计

主要
临床
科室
设置
及病
床数

大型
设备
配置
情况
科 室
床位数
科 室
床位数
科 室
床位数

名称
规格
数量
名称
规格
数量

医疗费用情况
年度
出院
人次
住院总收入（万元）
其中（单位:万元）
药品费用
检查费用
治疗费用
其他费用
2012

2013

申请单位意见

（申请单位盖章）
法人代表签字： 年 月 日
合管办经办人意见

经办人签字: 年 月 日
县合管办审核意见

（单位盖章）
年 月 日
证 件 清 单
序号
证件名称
证件编号
原 件
复印件
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

证件提交人 经办人签收
年 月 日 年 月 日
附件1-2：

新农合定点零售药店复核
申 请 书

申请单位
申请时间
联 系 人
联系电话

五峰土家族自治县合管办制

填 表 说 明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚,内容真实。
二、零售药店向县合管办提交申请书时,应附加以下材料：
⑴纸质申请书一份（单位盖章）；
⑵申请复核申报表一份（单位盖章）；
⑶药品经营企业许可证正本及副本的复印件；
⑷机构法人、主要负责人、从业人员的资格证书复印件；
⑸药品经营品种价格清单;
⑹工作总结，主要为近两年来的人员变更情况、业务基本情况、规范服务情况.
三、该表由定点零售药店填写.

药 店 名 称

定点的有效时间
年 月 日起至 年 月 日止
是 否 连 锁
是（ ） 否( ）
药 店 地 址

有效期内变更情况

有（ ）
无（ ）
药品经营许可证证号

GSP认证证书编号

营业执照注册号

邮政编码

社会保险登记证编号

所有制形式

法定代表人

联系电话

主要负责人

联系电话

营 业 面 积
M
是否独立法人
是 否
开户银行及帐号

人员构成
合计 人
其中：执业药师 人 药 师 人
坐堂医师 人 其它药剂人员 人
执业药师姓名:
性别:
执业证号：
药师姓名：
性别：
执业证号：
药师姓名：
性别：
执业证号：
坐堂医师姓名:
性别：
执业证号：
其他人员姓名：
性别：

经营药品品种情况
类 别
处方药
品种数
非处方
药品种数
品种数
合计
目录内药品

目录外药品

销售
情况
年 度
药品
销售额
保健品
销售额
其它
销售额
销售额合计
年

计算机设备
服 务 器
P C 机
打 印 机
型号
数量
型号
数量
型号
数量

上级主管部门意见

负责人签字： 主管部门印章

年 月 日 年 月 日
合管办经办人初审意见

经办人签名:

年 月 日
县合管办意见

负责人签字： 审批单位印章

年 月 日 年 月 日
证 件 清 单
序号
证件名称
证件编号
原 件
复印件
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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12

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17

说明：所附证件指：经药监、工商、劳动保障部门核准的“药品经营企业许可证、企业营业执照、GSP认证证书、社会保险登记证、药剂人员资格证、执业药师注册证”复印件等;所提供的药店人员证件持有人应与本药店存在事实劳动关系；有效期内变更情况一栏,如有变更,请在“有”后面的“(）"内注明变更内容.

证件提交人 经办人签收
年 月 日 年 月 日
附件2—2:

五峰土家族自治县新型农村合作医疗
定点医疗机构服务协议书

甲方:
乙方：
根据《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行）》和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》的相关规定，经乙方申请，甲方审验通过，确定乙方为五峰土家族自治县新型农村合作医疗定点医疗机构。双方协议如下：
一、乙方在诊治新型农村合作医疗住院病人时按照《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行)》和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗实施办法》的相关规定，严格执行《诊疗项目目录》、《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录（第三版）》。
二、乙方医务人员在诊治合作医疗住院病人时要热情接待、因病施治、合理检查、合理治疗，为病人提供优质医疗服务.严格执行诊疗技术规范,不乱开药、不滥用大型检查、不放宽入院标准等.
三、乙方接诊参合患者时应认真进行身份和证件识别，查看本人新农合证、身份证、审批表等资料。乙方不得凭空捏造参合病人就诊记录,不得凭空填报补偿费用；不得伙同参合农民联手造假以套取合作医疗基金。
四、乙方要及时为甲方新型农村合作医疗住院病人提供疾病诊断证明书、住院病历、医疗费用明细清单、医疗费用发票原件等相关审核资料。
五、乙方要根据《湖北省新型农村合作医疗建设管理规范》设置专职合作医疗经办人员，提供相应办公场所并配备办公必须设备，建立完善的网络管理系统。
六、乙方必须加强本区域内的合作医疗门诊统筹管理，规范操作;并有义务为参合农民提供合作医疗政策咨询服务，并协助做好宣传发动以及参合基金的征缴工作。
七、甲方有权对乙方新型农村合作医疗住院病人的病案、医嘱、收费清单、病人身份进行查询,乙方有义务提供所需资料，并为查询提供方便。
八、甲方要及时为乙方提供新型农村合作医疗相关文件，其有关规定如有修改补充，必须及时告知乙方.
九、甲、乙双方应每年一次就新型农村合作医疗住院病人的情况进行座谈，共同探讨完善为新型农村合作医疗住院病人的入院、检查、治疗、出院结算等环节提供优质低廉的服务.
十、本协议有效期自2015年1月1日至2016年12月31日止;协议一式两份，甲、乙双方各一份，未尽事宜，由甲、乙双方协商解决.
甲方电话： 乙方电话：

甲方（签章）：
负责人签字：

乙方（签章）：
负责人签字：
年 月 日
附件2-2：

五峰土家族自治县新型农村合作医疗
定点零售药店服务协议书

甲方:五峰土家族自治县新型农村合作医疗管理委员会办公室
乙方：
根据《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》、《五峰土家族自治县新型农村合作医疗定点药店管理办法（试行）》及相关规定，经乙方申请,甲方审验通过，双方协议如下:
一、甲方确定乙方为五峰土家族自治县新型农村合作医疗定点零售药店。乙方应自觉服从甲方管理,积极为参合农村居民提供优质、价廉、便捷的药品零售服务。
二、乙方应按照药品管理的有关法律、法规，加强对药品的监督管理，严格遵守新农合管理制度及相关管理要求。不得借助新农合报销政策开展与新农合无关的宣传,或以新农合报销名义开展促销活动.
三、乙方应加强人员培训，提高服务能力；加强信息系统管理和财务报表管理,建立专网、专人、专帐，健全职责制度，落实责任措施，按时报送纸质和电子报表以及相关的其他资料。
四、乙方应加强门诊统筹报销管理，不得以任何形式串换项目报销、分解报销或一人持多卡报销等以谋取不正当利益的其他方式违规报销。
五、乙方不得以任何借口滞留新农合医疗卡（或居民健康卡）;符合新农合报销管理规定的，乙方不得无故拒绝为参合农民报销.
六、甲方有权不定时的对乙方新农合执行情况进行查询核对;乙方有义务提供甲方所需资料,并做好配合、提供便利。
七、甲方应及时为乙方提供新农合相关的政策信息，甲方的新农合政策或规定如有调整应及时告知乙方。
八、甲、乙双方应每年进行一次新农合工作情况座谈，交换意见,总结工作，完善管理。
九、乙方如违反《五峰土家族自治县新型农村合作医疗定点药店管理办法(试行）》或者拒绝执行本协议内容,甲方有权暂停或者取消乙方定点资格，并终止本协议。
十、本协议有效期自2015年1月1日起至2016年12月31日止；协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。
甲方电话： 乙方电话：

甲 方:
负责人签字:

乙 方：
负责人签字：

年 月 日