房屋结构安全排查表.doc

完整版)房屋结构安全排查表
附件
房屋结构安全排查表
一、房屋基本信息
房屋名称

所属市（区）县

房屋地址

产权单位
或管理者

总层数

建筑面积

结构类型

□砌体结构　　　　　　　　　　　　 □钢筋混凝土结构
□底部框架—抗震墙结构 　　　　　　□内框架结构
□砖木结构 　　　　　　　　　　　　□空旷砖房
□其它（混杂结构)
设计年份

竣工年份

修缮年份

修缮内容

建筑立面照片:

二、房屋场址安全排查
排查结论
□危险 □潜在危险 □暂无危险
依据

危险
□处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流
等
危险区的场地
□地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶化
□遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和
防御的高危害影响区
潜在危险
□存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、
地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地
□尚未查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场
地
□尚未稳定的地下采空区
□易洪易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区
暂无危险
□不属于危险区也不属于潜在危险区的场址
排查人
（签字）

排查日
期

房屋结构安全排查表(续1)
三、地基基础安全排查
排查结论
□危险 　　□潜在危险　　 □暂无危险
依据

危险
□基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响
□砌体墙单条竖向裂缝宽度大于10mm，或单道墙体产生
多条平行的竖向裂缝、其中最大裂缝宽度大于5mm
□混凝土梁产生宽度超过0.4mm 的斜裂缝,或梁柱节点
下部出现宽度超过0.5mm 的裂缝，或钢筋混凝土墙出
现竖向裂缝
□地基不稳定产生滑移，且水平位移量大于10mm，并对
上部结构有显著影响或有继续滑动迹象
潜在危险
□基础存在不均匀沉降，且造成上部结构墙体开裂，但
裂缝宽度尚未达到危险状态
□砌体墙单条竖向裂缝宽度不大于10mm，或单道墙体虽
产生多条平行的竖向裂缝、但最大裂缝宽度尚不大于5mm
□混凝土梁斜裂缝宽度未超过0。4mm，或梁柱节点下部
裂缝宽度未超过0。5mm 的
□地基不稳定产生滑移，且水平位移量不大于10mm，但
对上部结构已造成影响
□房屋地基基础因不明原因,对上部结构造成影响时
暂无危险
□不属于危险状态也不属于潜在危险状态
危险状态或危险点照片：
排查人
（签字)

排查日期

房屋结构安全排查表（续2）
四、上部结构安全排查（多层砌体房屋、单层空旷房屋)
排查结论
□危险 　　□潜在危险　　 □暂无危险
依据
危险
□违章违规建造、加层
墙体：
□墙体多处出现宽度超过2mm、长度超过层高1/2 的竖
向裂缝;或墙体多处出现宽度超过5mm 的斜向裂缝；
或墙体交接处出现断裂成通缝
□支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度
已超过1mm
□墙体风化剥落,剩余墙体厚度不足原墙厚的75％
屋架:
□无下弦拉杆的人字屋架
□木骨架连接节点拔榫、连接铁件严重锈蚀
□木构件有明显的变形、歪扭、腐朽、蚁蚀
□钢屋架端部两跨杆件或连接有裂缝，焊缝拉开
□钢屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
附属构件：
□阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开
裂或相连的墙体出现宽度大于0。5mm 的通长裂缝
□混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时

有掉落可能
潜在危险
□私自拆改主体结构
□擅自改变使用功能导致荷载增加
□勘察、设计和工程验收资料缺失
墙体：
□多处出现裂缝,但未达到危险程度
屋架：
□连接节点松动
□连接铁件锈蚀
□木构件劈裂
□钢屋架杆件或连接有裂缝；焊缝拉开
□钢屋架杆件有锈蚀，但未到危险程度
附属构件：
□阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部
开裂或相连的墙体出现细微裂缝
暂无危险
□不属于危险状态也不属于潜在危险状态
排查人
（签字）

排查日期

房屋结构安全排查表（续2)
四、上部结构安全排查(钢筋混凝土房屋）
排查结论
□危险 　　□潜在危险　　 □暂无危险
依据
危险
□违章违规建造、加层
混凝土构件：
□柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂,缝宽大于1mm
□柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀
□柱一侧有宽度大于1mm 的水平裂缝，另一侧混凝土压
碎，钢筋外露、锈蚀
□梁跨中下宽上窄的竖向裂缝,裂缝向上延伸达梁高的
2/3,且梁底缝宽大于0.5mm
□梁端部有宽度大于0。4mm 的斜向裂缝
钢屋架或网架：
□端部两跨杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓或铆接有拉
开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏
□锈蚀杆件数量占杆件总量的10％以上
潜在危险
□私自拆改主体结构
□擅自改变使用功能导致荷载增加
□勘察、设计和工程验收资料缺失
混凝土构件：
□多处出现裂缝，但未达到危险程度
钢屋架或网架：
□杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、
滑移、松动、剪坏等损坏
□杆件有锈蚀,但未达到危险程度
暂无危险
□不属于危险状态也不属于潜在危险状态
排查人
（签字)

排查日期

房屋结构安全排查表（续2）
四、上部结构安全排查（底部框架抗震墙砌体房屋、内框架房屋）
排查结论
□危险 　　□潜在危险　　 □暂无危险
依据
危险
□违章违规建造、加层
混凝土构件:
□柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于1mm
□柱有竖向受力裂缝，保护层剥落,钢筋外露、锈蚀
□柱一侧有宽度大于1mm 的水平裂缝，另一侧混凝土压
碎，钢筋外露、锈蚀
□梁跨中下宽上窄的竖向裂缝，裂缝向上延伸达梁高的
2/3，且梁底缝宽大于0。5mm
□梁端部有宽度大于0.4mm 的斜向裂缝
砌体墙：
□墙体多处出现竖向裂缝且缝宽超过2mm
□墙体多处出现斜向裂缝且缝宽超过5mm
□墙体交接处出现断裂成通缝
附属构件：
□阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开
裂或相连的墙体出现宽度大于0。5mm 的通长裂缝
□混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时
有掉落可能
潜在危险
□私自拆改主体结构
□擅自改变使用功能导致荷载增加
□勘察、设计和工程验收资料缺失
混凝土构件：
□多处出现裂缝，但未达到危险程度
墙体：
□多处出现裂缝，但未达到危险程度
附属构件：
□阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象,悬挑构件根部
开裂或相连的墙体出现细微裂缝
暂无危险
□不属于危险状态也不属于潜在危险状态
排查人
(签字）

排查日期

房屋结构安全排查表（续3）
房屋危险状态或危险点照片资料：