腹泻和黄疸医学PPT课件.ppt

一、恶心一、恶心(Nausea)呕吐呕吐(Vomiting)二、腹泻二、腹泻(Diarrhea)三、便秘三、便秘(Constipation)四、黄疸四、黄疸(Jaundice)第一部分第一部分恶心恶心 (Nausea)呕吐呕吐 (Vomiting)定定 义义 恶心恶心 上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，Nausea 并伴有皮肤苍白、出汗、血压降低并伴有皮肤苍白、出汗、血压降低 及心动过缓等迷走神经兴奋的症状。及心动过缓等迷走神经兴奋的症状。呕吐呕吐 通过胃的强烈收缩通过胃的强烈收缩 Vomiting 迫使胃或部分小肠的内容物迫使胃或部分小肠的内容物 经食管、口腔而排出体外的现象经食管、口腔而排出体外的现象 复杂的反射动作，可由多种原因引起。病病 因因 反射性呕吐（反射性呕吐（reflex vomiting）中枢性呕吐（中枢性呕吐（cerebral vomiting）发病机制发病机制（1）呕吐过程分：呕吐过程分：恶心、干呕、呕吐恶心、干呕、呕吐 恶心恶心 胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴十二指肠液反流；可伴或不伴十二指肠液反流；干呕干呕 胃上部放松而胃窦部短暂收缩；胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐呕吐 胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加腹压增加 胃内容物从胃返流胃内容物从胃返流 经食管、口腔而排出体外。经食管、口腔而排出体外。发病机制发病机制（2）呕吐中枢：呕吐中枢：延髓延髓（1）神经反射中枢神经反射中枢（呕吐中枢呕吐中枢）vomiting center 延髓外侧网状结构的背部、迷走神经核附近延髓外侧网状结构的背部、迷走神经核附近 接受来自消化道和内脏神经、大脑皮质、内耳前庭、接受来自消化道和内脏神经、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐冠状动脉及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。的动作。（2）化学感受器触发带化学感受器触发带 chemoreceptor trigger zone 延髓第四脑室的底面，密集多巴胺受体延髓第四脑室的底面，密集多巴胺受体 接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的 刺激刺激 神经冲动神经冲动 呕吐中枢呕吐中枢 呕吐。呕吐。反射性呕吐反射性呕吐（reflex vomiting）1 咽部受刺激咽部受刺激 剧咳、鼻咽部炎症、压舌板剧咳、鼻咽部炎症、压舌板 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 急性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻急性胃扩张、幽门梗阻 肠道疾病肠道疾病 肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜（腹型）过敏性紫癜（腹型）反射性呕吐反射性呕吐（reflex vomiting）2 肝胆胰疾病肝胆胰疾病 急性肝炎、肝硬化、急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎急慢性胆囊炎、胰腺炎 腹膜及肠系膜疾病腹膜及肠系膜疾病 急性腹膜炎急性腹膜炎 其他其他 尿路结石、急性肾盂肾炎、异位妊娠破裂尿路结石、急性肾盂肾炎、异位妊娠破裂 心肌梗死、内耳前庭疾病、青光眼心肌梗死、内耳前庭疾病、青光眼中枢性呕吐中枢性呕吐（cerebral vomiting）1 神经系统疾病神经系统疾病 （1）颅内感染：各种脑炎、脑膜炎）颅内感染：各种脑炎、脑膜炎 （2）脑血管疾病：脑出血、脑血栓形成、高血压脑病）脑血管疾病：脑出血、脑血栓形成、高血压脑病 （3）颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿）颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿 （4）癫痫，特别是持续状态）癫痫，特别是持续状态 全身性疾病全身性疾病 尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢、肾上腺皮质功能不全、甲亢、肾上腺皮质功能不全、低钠血症、妊娠呕吐低钠血症、妊娠呕吐中枢性呕吐中枢性呕吐（cerebral vomiting）2 药物药物 抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等 兴奋化学感受器触发带致呕吐兴奋化学感受器触发带致呕吐 中毒中毒 乙醇、乙醇、CO、重金属、有机磷农药、重金属、有机磷农药、鼠药鼠药 精神因素精神因素 胃肠神经症、癔症、神经性厌食胃肠神经症、癔症、神经性厌食区区 别别反食反食 无恶心与呕吐的协调动作无恶心与呕吐的协调动作 胃内容物经食管、口腔溢出体外胃内容物经食管、口腔溢出体外 临床表现临床表现（1）呕吐的时间呕吐的时间 晨起呕吐：晨起呕吐：早孕、尿毒症、慢性酒精中毒早孕、尿毒症、慢性酒精中毒 功能性消化不良功能性消化不良 晨起恶心、干呕：晨起恶心、干呕：鼻窦炎鼻窦炎 晚上或夜间呕吐：晚上或夜间呕吐：幽门梗阻幽门梗阻 临床表现临床表现（2）呕吐与进食的关系：呕吐与进食的关系：进食过程中或餐后即刻呕吐：进食过程中或餐后即刻呕吐：幽门管溃疡、精神性呕吐幽门管溃疡、精神性呕吐 餐后餐后1h以上呕吐（延迟性呕吐）：以上呕吐（延迟性呕吐）：胃张力下降、胃排空延迟胃张力下降、胃排空延迟 餐后较久或数餐后呕吐：餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻幽门梗阻 餐后近期呕吐：餐后近期呕吐：食物中毒食物中毒 临床表现临床表现（3）呕吐的特点呕吐的特点 喷射性呕吐喷射性呕吐 呕吐物的性质呕吐物的性质 带发酵、腐败气味：胃潴留带发酵、腐败气味：胃潴留 带粪臭味：低位小肠梗阻带粪臭味：低位小肠梗阻 胆汁：有胆汁：有十二指肠乳头以下十二指肠乳头以下 无无 以上以上 大量酸性液体：有大量酸性液体：有胃泌素瘤、十二指肠溃疡胃泌素瘤、十二指肠溃疡 无无贲门狭窄、贲门失弛缓症贲门狭窄、贲门失弛缓症 咖啡色样液体：上消化道出血咖啡色样液体：上消化道出血伴随症状伴随症状腹痛、腹泻：腹痛、腹泻：急性胃肠炎、食物中毒、霍乱急性胃肠炎、食物中毒、霍乱 各种原因的急性中毒各种原因的急性中毒右上腹痛、发热、寒战、黄疸：右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症头痛、喷射性呕吐：头痛、喷射性呕吐：颅内高压症、青光眼颅内高压症、青光眼眩晕、眼球震颤：眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病前庭器官疾病应用某些药物（抗菌药、抗癌药）：应用某些药物（抗菌药、抗癌药）：药物的副作用药物的副作用已婚育龄妇女：已婚育龄妇女：早孕早孕 问诊要点问诊要点（1）呕吐的起病、时间呕吐的起病、时间 呕吐物的特征呕吐物的特征 发酵、腐败气味发酵、腐败气味 粪臭味粪臭味 有无胆汁有无胆汁 含或不含大量酸性液体含或不含大量酸性液体 问诊要点问诊要点（2）发作的诱因：发作的诱因：体位、进食、咽部刺激体位、进食、咽部刺激 症状的特点与变化：症状的特点与变化：症状发作频率、持续时间、严重程度症状发作频率、持续时间、严重程度 伴随症状伴随症状 加重或缓解因素加重或缓解因素 诊治情况：诊治情况：X线钡餐、胃镜、腹部线钡餐、胃镜、腹部B超、超、血糖、尿素氮血糖、尿素氮本节课目的要求本节课目的要求 掌握恶心、呕吐的发病机制掌握恶心、呕吐的发病机制 掌握恶心、呕吐的常见病因掌握恶心、呕吐的常见病因 熟悉恶心、呕吐的伴随症状及相关疾病熟悉恶心、呕吐的伴随症状及相关疾病 第二部分第二部分 腹腹 泻泻 Diarrhea定定 义义 排便次数增多、粪质稀薄，排便次数增多、粪质稀薄，（1）液状便，每日三次以上）液状便，每日三次以上 （2）每日排便量超过）每日排便量超过200克，含水量克，含水量80 或带有粘液、脓血，或带有粘液、脓血，或未消化的食物。或未消化的食物。发病机制发病机制 分泌性腹泻分泌性腹泻 (secretory diarrhea)渗透性腹泻渗透性腹泻 (osmotic diarrhea)渗出性腹泻渗出性腹泻 (inflammatory diarrhea)动力性腹泻动力性腹泻 (dynamic diarrhea)吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻(malabsorption diarrhea)分分 泌泌 性性 腹腹 泻泻secretory diarrhea 肠粘膜分泌过多的液体所引起肠粘膜分泌过多的液体所引起 内毒素内毒素 肠粘膜细胞内的腺苷环化酶肠粘膜细胞内的腺苷环化酶cAMP、cGMP、Ca2增加增加细胞内水、细胞内水、Cl向肠腔内分泌增加向肠腔内分泌增加 腹泻腹泻分分 泌泌 性性 腹腹 泻泻secretory diarrhea特点：特点：肠粘膜组织学基本正常肠粘膜组织学基本正常 肠液与血浆的渗透压相同肠液与血浆的渗透压相同 粪呈水样、量大、无脓血粪呈水样、量大、无脓血 禁食不减轻或加重腹泻禁食不减轻或加重腹泻常见疾病常见疾病 各种肠毒素引起的食物中毒：各种肠毒素引起的食物中毒：霍乱、产毒素的大肠杆菌感染霍乱、产毒素的大肠杆菌感染 肠道内分泌肿瘤：肠道内分泌肿瘤：胃泌素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（血管活性肠肽瘤（VIP 瘤）瘤）渗透性腹泻渗透性腹泻 osmotic diarrhea 肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与 电解质的吸收而引起电解质的吸收而引起 特点：特点：禁食或停药后腹泻停止禁食或停药后腹泻停止 肠腔内渗透压超过血浆渗透压肠腔内渗透压超过血浆渗透压 粪便中含有大量未经消化或吸粪便中含有大量未经消化或吸 收的食物或药物收的食物或药物常见疾病常见疾病 高渗性药物：高渗性药物：硫酸镁、甘露醇、乳果糖硫酸镁、甘露醇、乳果糖 高渗性食物高渗性食物：先天性乳糖酶缺乏先天性乳糖酶缺乏 胰腺病变：胰腺病变：慢性胰腺炎、胰腺癌慢性胰腺炎、胰腺癌 肝胆道疾病：肝胆道疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌慢性肝炎、肝硬化、肝癌 胆道炎症胆道炎症渗出性腹泻渗出性腹泻 inflammatory diarrhea 肠粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、肠粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出粘液、脓血渗出 炎性渗出物增高肠内渗透压；炎性渗出物增高肠内渗透压；如肠粘膜有大面积损伤如肠粘膜有大面积损伤 吸收障碍；吸收障碍；粘膜炎症粘膜炎症 前列腺素前列腺素 刺激分泌刺激分泌 增加肠动力增加肠动力渗出性腹泻渗出性腹泻 inflammatory diarrhea特点：特点：粪便含有粘液和血液粪便含有粘液和血液 腹泻和全身症状、体征的严重腹泻和全身症状、体征的严重 程度取决于肠受损程度程度取决于肠受损程度常见疾病常见疾病 原因不明的：原因不明的：克隆病、溃疡性结肠炎克隆病、溃疡性结肠炎 感染性炎症感染性炎症 缺血性炎症缺血性炎症 肠放射损伤肠放射损伤 脓疡形成：如憩室炎、肿瘤感染。脓疡形成：如憩室炎、肿瘤感染。动力性腹泻动力性腹泻 dynamic diarrhea 肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收；未被充分吸收；特点：粪便稀烂或水样，无渗出物；特点：粪便稀烂或水样，无渗出物；腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛；腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛；常见疾病常见疾病药物性腹泻：药物性腹泻：心得安、奎尼丁可改变肠心得安、奎尼丁可改变肠 道正常的肌电控制；道正常的肌电控制；神经性腹泻：神经性腹泻：糖尿病、甲亢、迷走神经糖尿病、甲亢、迷走神经 切除后引起的腹泻；切除后引起的腹泻；胃肠切除后腹泻：胃肠切除后腹泻：胃大部或全胃切除、回盲部胃大部或全胃切除、回盲部 切除可分别使幽门和回盲部的活切除可分别使幽门和回盲部的活 瓣作用消失而致腹泻。大段小肠瓣作用消失而致腹泻。大段小肠 切除也可致腹泻；切除也可致腹泻；常见疾病常见疾病 类癌综合征；类癌综合征；部分性肠梗阻；部分性肠梗阻；肠易激综合征。肠易激综合征。吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻malabsorption diarrhea 弥漫性肠粘膜损伤和功能改变弥漫性肠粘膜损伤和功能改变 由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起 特点：特点：禁食可减轻腹泻禁食可减轻腹泻 肠内容物由未吸收的电解质和食肠内容物由未吸收的电解质和食 物成分组成，渗透压较高物成分组成，渗透压较高常见疾病常见疾病 肠粘膜吸收功能减损：肠粘膜吸收功能减损：热带性口炎性腹泻热带性口炎性腹泻 成人乳糜泻成人乳糜泻 肠粘膜面积减少：肠粘膜面积减少：小肠切除小肠切除75或剩余肠段或剩余肠段120cm 回肠末段被切除或病损时，胆盐重吸收障碍回肠末段被切除或病损时，胆盐重吸收障碍 肠粘膜充血：肠粘膜充血：门静脉高压、右心衰竭门静脉高压、右心衰竭 先天性选择性吸收障碍：先天性选择性吸收障碍：先天性氯泻先天性氯泻病病 因因 急性腹泻急性腹泻(acute diarrhea)慢性腹泻慢性腹泻(chronic diarrhea)超过超过2个月者个月者急性腹泻的病因急性腹泻的病因 肠道疾病：肠道疾病：感染性肠炎、溃疡性结肠炎急性发作感染性肠炎、溃疡性结肠炎急性发作 急性出血坏死性肠炎、急性肠道缺血急性出血坏死性肠炎、急性肠道缺血 急性中毒：急性中毒：河豚鱼、鱼胆河豚鱼、鱼胆 全身性感染：全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病钩端螺旋体病 其他：其他：变态反应性肠炎变态反应性肠炎 某些药物引起（某些药物引起（5-FU、利血平）、利血平）慢性腹泻的病因慢性腹泻的病因（1）（1）消化系统疾病：）消化系统疾病：胃部疾病胃部疾病 肠道感染：肠道感染：肠结核、慢性菌痢、血吸虫病肠结核、慢性菌痢、血吸虫病 肠道非感染性疾病：肠道非感染性疾病：溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 肠道肿瘤：肠道肿瘤：小肠结肠恶性肿瘤小肠结肠恶性肿瘤 胰腺疾病：胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌慢性胰腺炎、胰腺癌 肝胆疾病：肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎、胆石症肝硬化、慢性胆囊炎、胆石症 慢性腹泻的病因慢性腹泻的病因（2）（2）全身性疾病）全身性疾病 内分泌及代谢障碍：内分泌及代谢障碍：甲亢、糖尿病性肠病、甲亢、糖尿病性肠病、血管活性肠肽瘤、类癌综合征血管活性肠肽瘤、类癌综合征 其他系统疾病：其他系统疾病：SLE、尿毒症、放射性肠炎、尿毒症、放射性肠炎 药物副作用：药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄类利血平、甲状腺素、洋地黄类 神经功能紊乱：神经功能紊乱：肠易激综合征肠易激综合征 临床表现临床表现（1）起病与病程起病与病程 起病急、病程短：起病急、病程短：感染或食物中毒感染或食物中毒 起病缓慢、病程长：起病缓慢、病程长：慢性感染、非特异性炎症慢性感染、非特异性炎症 吸收不良、肠道肿瘤、吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱神经功能紊乱 次数与粪便性质次数与粪便性质 急性感染性腹泻急性感染性腹泻 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 慢性腹泻慢性腹泻 肠易激综合征肠易激综合征 临床表现临床表现（2）腹泻与腹痛关系腹泻与腹痛关系 急性腹泻常有腹痛，以感染性腹泻为明显急性腹泻常有腹痛，以感染性腹泻为明显 小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显便后腹痛缓解不明显 结肠疾病疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解结肠疾病疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解 分泌性腹泻往往无明显腹痛分泌性腹泻往往无明显腹痛伴随症状伴随症状（1）发热：发热：急性菌痢、伤寒、肠结核、急性菌痢、伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤肠道恶性淋巴瘤里急后重：里急后重：结肠直肠病变为主结肠直肠病变为主明显消瘦：明显消瘦：小肠病变为主，肠道恶性肿瘤、小肠病变为主，肠道恶性肿瘤、肠结核肠结核皮疹、皮下出血：皮疹、皮下出血：败血症、伤寒、过敏性紫癜败血症、伤寒、过敏性紫癜伴随症状伴随症状（2）腹部包块：腹部包块：胃肠恶性肿瘤、肠结核、胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病病 重度失水：重度失水：分泌性腹泻分泌性腹泻 关节痛、关节肿胀：关节痛、关节肿胀：Crohn病、病、SLE 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎问诊要点问诊要点（1）起病情况起病情况 大便的性状和臭味大便的性状和臭味 伴随症状伴随症状 腹泻的次数及大便量腹泻的次数及大便量问诊要点问诊要点（2）同食者群集发病的历史同食者群集发病的历史 腹泻加重与缓解的因素腹泻加重与缓解的因素 病后一般情况变化病后一般情况变化目的要求目的要求 掌握腹泻的发生机制及分类掌握腹泻的发生机制及分类 熟悉腹泻的伴随症状熟悉腹泻的伴随症状 了解腹泻的问诊要点了解腹泻的问诊要点 第三部分第三部分 便便 秘秘 Constipation定定 义义 排便次数减少，排便次数减少，3次次/周周 排便困难，粪便干结排便困难，粪便干结发病机制发病机制正常的粪便形成正常的粪便形成 食物在空肠、回肠经消化吸收；食物在空肠、回肠经消化吸收；余下的不能再度吸收的食糜残渣随肠蠕动由小余下的不能再度吸收的食糜残渣随肠蠕动由小肠排至结肠、直肠；肠排至结肠、直肠；结肠粘膜再进一步吸收水分及电解质；结肠粘膜再进一步吸收水分及电解质；粪便一般在横结肠内逐步形成，最后运送达乙粪便一般在横结肠内逐步形成，最后运送达乙状结肠、直肠。状结肠、直肠。通过一系列排便活动将粪便排出体外。通过一系列排便活动将粪便排出体外。正常排便过程的生理活动正常排便过程的生理活动 粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，产生粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，产生感觉冲动感觉冲动；冲动经冲动经 盆腔神经、腰骶脊髓神经传入大脑皮盆腔神经、腰骶脊髓神经传入大脑皮层，再经传出神经将冲动传至直肠；层，再经传出神经将冲动传至直肠；直肠平滑肌推进性收缩；直肠平滑肌推进性收缩；肛门内、外括约肌松弛；肛门内、外括约肌松弛；腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪便排腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。出体外。便秘的发生机制便秘的发生机制形成粪团形成粪团 产生便意产生便意 排便动作排便动作异常：神经系统活动异常异常：神经系统活动异常 肠平滑肌病变肠平滑肌病变 肛门括约肌功能异常或病变肛门括约肌功能异常或病变便秘的常见原因便秘的常见原因摄入食物过少、纤维素及水分不足；摄入食物过少、纤维素及水分不足；肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱；肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱；肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排；肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排；排便过程的神经、肌肉活动障碍。如排便反射排便过程的神经、肌肉活动障碍。如排便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减弱。缩力减弱。病 因 原发性便秘原发性便秘 继发性便秘继发性便秘原发性便秘原发性便秘（1）进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠 运动的刺激减少；运动的刺激减少；各种原因造成排便习惯受干扰或抑制；各种原因造成排便习惯受干扰或抑制；长期滥用泻药造成对泻药的依赖。长期滥用泻药造成对泻药的依赖。原发性便秘原发性便秘（2）结肠运动功能障碍：结肠运动功能障碍：老年体弱，活动过少；老年体弱，活动过少；肠易激综合征：肠易激综合征：便秘型便秘型 腹肌及盆肌张力不足，排便推动力缺乏；腹肌及盆肌张力不足，排便推动力缺乏；结肠冗长结肠冗长继发性便秘继发性便秘（1）直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便 疼痛造成恐惧排便疼痛造成恐惧排便（如痔疮、肛裂、肛周脓（如痔疮、肛裂、肛周脓 肿、溃疡和直肠炎）肿、溃疡和直肠炎）局部病变导致排便无力：局部病变导致排便无力：大量腹水、膈肌麻痹、大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良系统性硬化症、肌营养不良 结肠良性或恶性肿瘤、各种原因的肠梗阻、结肠良性或恶性肿瘤、各种原因的肠梗阻、肠粘连、肠粘连、Crohn病、先天性巨结肠症病、先天性巨结肠症继发性便秘继发性便秘（2）腹腔或盆腔内肿瘤的压迫腹腔或盆腔内肿瘤的压迫全身性疾病全身性疾病 肠肌松弛，排便无力：尿毒症、糖尿病、甲减肠肌松弛，排便无力：尿毒症、糖尿病、甲减 肠肌痉挛：血卟啉病、铅中毒肠肌痉挛：血卟啉病、铅中毒药物和化学品使肠肌松弛药物和化学品使肠肌松弛 便秘便秘：吗啡、抗胆碱能药、神经阻滞药、镇静剂、抗吗啡、抗胆碱能药、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药及含钙、铝的制酸剂抑郁药及含钙、铝的制酸剂临床表现临床表现 急性便秘：可有原发疾病临床表现急性便秘：可有原发疾病临床表现 多有腹痛，腹胀，恶心、呕吐多有腹痛，腹胀，恶心、呕吐 多见于各种原因的肠梗阻多见于各种原因的肠梗阻 慢性便秘：无特殊表现慢性便秘：无特殊表现 习惯性便秘：多发生于中老年，尤其经产妇女习惯性便秘：多发生于中老年，尤其经产妇女 可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力 降低有关降低有关伴随症状伴随症状 呕吐、腹胀、肠绞痛：呕吐、腹胀、肠绞痛：肠梗阻肠梗阻 腹部包块：腹部包块：结肠肿瘤、肠结核、结肠肿瘤、肠结核、Crohn病病 便秘与腹泻交替：便秘与腹泻交替：肠结核、溃结、肠结核、溃结、肠易激综合征肠易激综合征 生活条件改变、精神紧张引起便秘：生活条件改变、精神紧张引起便秘：原发性便秘原发性便秘问诊要点问诊要点（1 1）是否便秘、起病及病程是否便秘、起病及病程 有无腹部、盆腔手术史有无腹部、盆腔手术史 有无长期服用泻药有无长期服用泻药 有无服用引起便秘的药物史有无服用引起便秘的药物史问诊要点问诊要点（2 2）伴随症状与体征：伴随症状与体征：恶心、呕吐、腹胀、痉挛性腹痛恶心、呕吐、腹胀、痉挛性腹痛 腹部包块、肠型、便血、贫血腹部包块、肠型、便血、贫血 其他：代谢病、内分泌病、慢性铅中毒其他：代谢病、内分泌病、慢性铅中毒目的要求目的要求 掌握便秘的发生机制与临床表现掌握便秘的发生机制与临床表现 熟悉便秘的伴随症状熟悉便秘的伴随症状 第四部分第四部分 黄黄 疸疸 Jaundice本章节的主要内容本章节的主要内容黄疸的定义黄疸的定义胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状伴随症状辅助检查辅助检查问诊要点问诊要点定定 义义血清中胆红素血清中胆红素(bilirubin)升高致使皮肤、粘膜升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。和巩膜发黄的症状和体征。正常值正常值：总胆红素总胆红素(total bilirubin,TB)1.7 17.1 umol/L结合胆红素结合胆红素(conjugated bilirubin,CB)0 3.42 umol/L非结合胆红素非结合胆红素(unconjugated bilirubin,UCB)1.7 13.68 umol/L表表 现现隐性黄疸：隐性黄疸：胆红素胆红素 17.1 34.2 umol/L黄疸：黄疸：胆红素胆红素 34.2 umol/L黄疸的定义黄疸的定义胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状伴随症状辅助检查辅助检查问诊要点问诊要点 胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢（1）体内胆红素的来源：血红蛋白体内胆红素的来源：血红蛋白血循环中衰老的红细胞血循环中衰老的红细胞 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统 铁、珠蛋白铁、珠蛋白血红素血红素 血红素加氧酶血红素加氧酶胆绿素胆绿素 胆绿素还原酶胆绿素还原酶游离胆红素（游离胆红素（UCB）红细胞生成的血红蛋白：红细胞生成的血红蛋白：7.5g/d生成胆红素生成胆红素 250 mg/d占总胆红素的占总胆红素的 8085 胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢（2）骨髓幼稚红细胞的血红蛋白骨髓幼稚红细胞的血红蛋白 肝内游离血红素肝内游离血红素 含亚铁血红素的蛋白质含亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白）（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白）游离胆红素游离胆红素(UCB)称：旁路胆红素（称：旁路胆红素（bypass bilirubin)10 30 mg/d 占占1520 胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢非结合胆红素非结合胆红素(UCB)不溶于水，不能从肾小球滤出不溶于水，不能从肾小球滤出与与白蛋白结合运输至肝白蛋白结合运输至肝与与载体蛋白载体蛋白Y和和Z结合后被运输至肝细胞的微粒体结合后被运输至肝细胞的微粒体与与葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸结合形成结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（结合胆红素（CB）由由葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶催化催化经经胆管、十二指肠乳头胆管、十二指肠乳头排入十二指肠排入十二指肠在在肠道细菌的作用下还原为肠道细菌的作用下还原为尿胆原尿胆原大部分被氧化成大部分被氧化成尿尿胆素胆素从粪便排出从粪便排出小小部分经肠道吸收部分经肠道吸收回到肝脏回到肝脏肝肠循环肝肠循环小小部分经部分经肾排出肾排出黄疸的定义黄疸的定义胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状伴随症状辅助检查辅助检查问诊要点问诊要点分分 类类病因分类溶血性黄疸溶血性黄疸 Hemolytic Juandice肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 Hepatic Juandice胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 Cholestasis Juandice先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 Congenital unhemolytic Juandice胆红素性质分类以以UCB增高为主的黄疸增高为主的黄疸以以CB增高为主的黄疸增高为主的黄疸黄疸的定义黄疸的定义胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状伴随症状辅助检查辅助检查问诊要点问诊要点 溶血性黄疸溶血性黄疸 Hemolytic Juandice 定义定义 凡能引起红细胞大量破坏凡能引起红细胞大量破坏 而产生溶血的疾病都可产生而产生溶血的疾病都可产生 溶血性贫血溶血性贫血 大量大量RBC破坏破坏 Hb UCB ，超过肝细胞的超过肝细胞的 摄取、结合能力；摄取、结合能力；缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用 肝细胞受损肝细胞受损 处理胆红素能力下降。处理胆红素能力下降。溶血性黄疸发生机制溶血性黄疸发生机制常见疾病常见疾病 先天性先天性 海洋性贫血海洋性贫血 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 后天性后天性 自身免疫性、新生儿溶血自身免疫性、新生儿溶血 异型输血后的溶血异型输血后的溶血 蚕豆病蚕豆病（遗传性葡萄糖（遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏）磷酸脱氢酶缺乏）溶血性黄疸溶血性黄疸 Hemolytic Juandice 临床表现：黄疸较轻，呈浅柠檬色，临床表现：黄疸较轻，呈浅柠檬色，不伴皮肤搔痒，不伴皮肤搔痒，原发病的表现原发病的表现 急性溶血时：发热、寒战、腰痛、头痛急性溶血时：发热、寒战、腰痛、头痛 呕吐、呕吐、Hb尿尿 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 慢性溶血：多为先天性，贫血，脾肿大慢性溶血：多为先天性，贫血，脾肿大 溶血性黄疸溶血性黄疸 Hemolytic Juandice实验室检查：实验室检查：血血TB 以以UCB 为主，为主，CB代偿性代偿性 尿胆原和粪胆原尿胆原和粪胆原 、尿中无胆红素、尿中无胆红素肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 Hepatocellular Juandice 定义定义 各种肝脏疾病使肝细胞发生弥漫性各种肝脏疾病使肝细胞发生弥漫性 损害而引起黄疸。损害而引起黄疸。肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞受损肝细胞受损 肝细胞处理胆红素的能力下降肝细胞处理胆红素的能力下降 血中血中UCB增加；增加；未受损的肝细胞仍能将未受损的肝细胞仍能将UCB CB，部分，部分CB经受损细胞或坏死细经受损细胞或坏死细胞反流入血、胆汁排泄受阻使胞反流入血、胆汁排泄受阻使CB返流入血返流入血 血中血中CB增加。增加。常见疾病常见疾病病因病因 病毒性肝炎、肝硬化病毒性肝炎、肝硬化 中毒性肝炎、败血症中毒性肝炎、败血症肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 Hepatocellular Juandice临床表现临床表现 皮肤、粘膜浅黄至深黄色皮肤、粘膜浅黄至深黄色 可伴有轻度皮肤搔痒可伴有轻度皮肤搔痒 肝脏原发病的表现：乏力、食欲减退肝脏原发病的表现：乏力、食欲减退 严重者可有出血倾向严重者可有出血倾向肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 Hepatocellular Juandice实验室检查实验室检查 血中血中CB与与UCB均增加均增加 黄疸型肝炎时，黄疸型肝炎时，CB增加幅度高于增加幅度高于UCB 尿胆原取决于肝细胞损害与毛细胆管尿胆原取决于肝细胞损害与毛细胆管 阻塞的程度阻塞的程度 不同程度的肝功能异常不同程度的肝功能异常胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸Cholestasis Juandice 分类分类 肝内性肝内性 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓肝内泥沙样结石、癌栓 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 药物性胆汁淤积药物性胆汁淤积 肝外性肝外性 胆总管结石、狭窄、炎性水肿、胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤等阻塞所引起肿瘤等阻塞所引起胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 Cholestasis Juandice 发病机制发病机制胆道阻塞胆道阻塞其上方的压力升高其上方的压力升高小胆管与毛细胆管破裂小胆管与毛细胆管破裂胆汁中的胆红素反流入血胆汁中的胆红素反流入血 肝内胆汁淤积有些并非是机肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起。械因素引起。胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 Cholestasis Juandice 临床表现临床表现 皮肤呈暗黄色、黄绿色皮肤呈暗黄色、黄绿色 伴有皮肤搔痒伴有皮肤搔痒 尿色深尿色深 大便颜色变浅或呈白陶土色大便颜色变浅或呈白陶土色胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸Cholestasis Juandice实验室检查实验室检查 血清血清CB增加增加 尿胆原和粪胆素减少或缺如尿胆原和粪胆素减少或缺如 血清碱性磷酸酶和总胆固醇增高血清碱性磷酸酶和总胆固醇增高三种黄疸实验室检查的区别三种黄疸实验室检查的区别项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性TB CB 正常正常 CB/TB 1520%3040%5060%尿胆红素尿胆红素 尿胆原尿胆原 轻度轻度 或消失或消失ALT、AST 正常正常 ALP 正常正常 r-GT 正常正常 PT 正常正常 延长延长 延长延长对对Vit K反应反应 无无 差差 好好 胆固醇胆固醇 正常正常 血浆蛋白血浆蛋白 正常正常 Alb下降下降Glob升高升高 正常正常先天性非溶血性黄疸Congenital Unhemolytic JuandiceInherent JaundiceGilbert Syndrom Crigle-Najiar Syndrom Dubin-Johnson SyndromRotor SyndromGilbert 综合征：综合征：病因：病因：肝细胞摄取肝细胞摄取UCB障碍障碍 葡萄糖醛酸转移酶缺乏葡萄糖醛酸转移酶缺乏 肝细胞摄取肝细胞摄取UCB障碍障碍 UCB转化成转化成CB障碍障碍 血中血中UCB升高升高 肝活组织检查无异常肝活组织检查无异常肝活组织检查无异常肝活组织检查无异常Crigler-Najjiar 综合征综合征病因：病因：葡萄糖醛酸转移酶缺乏葡萄糖醛酸转移酶缺乏肝细胞不能将肝细胞不能将UCB转化成转化成CB 血中血中UCB明显升高明显升高 核黄疸的产生核黄疸的产生Dubin-Johnson综合征综合征病因：病因：肝细胞排泄肝细胞排泄CB障碍障碍 CB向毛细胆管排泄障碍向毛细胆管排泄障碍 血中血中CB增高增高 肝脏肝脏肝脏肝脏外观呈外观呈外观呈外观呈绿黑色绿黑色绿黑色绿黑色，活检，活检，活检，活检见肝细胞内有特异的棕褐色见肝细胞内有特异的棕褐色见肝细胞内有特异的棕褐色见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒素颗粒素颗粒素颗粒Liver in the Dubin-Johnson syndrome.This illustration shows the black left lobe of the liver in a patient with the Dubin-Johnson syndrome.The surface of the liver is smooth.Roter 综合征l l肝细胞摄取非结合胆红素障碍肝细胞摄取非结合胆红素障碍l l肝细胞排泄结合胆红素障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍l l非结合、结合胆红素非结合、结合胆红素均增高均增高l l肝活组织检查正常肝活组织检查正常黄疸的定义黄疸的定义胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状伴随症状辅助检查辅助检查问诊要点问诊要点伴随症状伴随症状（1）发热发热 急性胆管炎、肝脓肿、败血症急性胆管炎、肝脓肿、败血症 急性肝炎、急性溶血急性肝炎、急性溶血腹痛腹痛 胆结石、胆蛔虫症、肝癌胆结石、胆蛔虫症、肝癌 肝大肝大 肝炎、急性胆道感染、肝硬化肝炎、急性胆道感染、肝硬化胆大胆大 胆总管梗阻、癌，胰头癌胆总管梗阻、癌，胰头癌伴随症状伴随症状（2）脾大脾大 肝炎、肝硬化、溶血、败血症肝炎、肝硬化、溶血、败血症上血上血 肝硬化、重症肝炎、肝癌肝硬化、重症肝炎、肝癌 腹水腹水 重症肝炎、肝硬化晚期、肝癌重症肝炎、肝硬化晚期、肝癌皮肤瘙痒皮肤瘙痒 胆汁淤积胆汁淤积黄疸的定义黄疸的定义胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状伴随症状辅助检查辅助检查问诊要点问诊要点辅助检查辅助检查B超超 观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石有无结石X线检查线检查 腹部平片可发现胆道钙化结石腹部平片可发现胆道钙化结石 胆道造影可发现胆道结石影胆道造影可发现胆道结石影 胆囊收缩功能及胆道有无扩张胆囊收缩功能及胆道有无扩张ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）经十二指肠镜逆行胰胆管造影）区分肝内或肝外胆管阻塞部位区分肝内或肝外胆管阻塞部位 直接观察壶腹部、乳头部、胰腺有无病变直接观察壶腹部、乳头部、胰腺有无病变辅助检查辅助检查PTC（经皮肝穿刺胆管造影）经皮肝穿刺胆管造影）区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解放射性核素检查放射性核素检查 198金，金，99锝，锝，131碘碘-玫瑰红玫瑰红CT 鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸肝穿刺活检及腹腔镜肝穿刺活检及腹腔镜 对疑难黄疸病例的诊断对疑难黄疸病例的诊断MRI（磁共振成像磁共振成像)对良性肿瘤的鉴别比对良性肿瘤的鉴别比CT为优为优黄疸的鉴别黄疸的鉴别胡萝卜素血症胡萝卜素血症球结膜下脂肪积聚球结膜下脂肪积聚黄疸的定义黄疸的定义胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状伴随症状辅助检查辅助检查问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点确定有否黄疸：脂肪沉积确定有否黄疸：脂肪沉积不均性不均性 胡萝卜素血症胡萝卜素血症角膜周边明显角膜周边明显黄疸的起病黄疸的起病黄疸的伴随症状黄疸的伴随症状黄疸的时间与波动情况黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响黄疸对全身健康的影响病例分析TB 160.3 umol/L;CB 114.9 umol/L;CB/TB 71.6%AKP 344(42-140)U/L;-GT 268(8-58)U/L;LDH 261(114-240)U/LALT 42(0-75)U/L;AST 234(0-40)U/LTP 62(60-80)G/L;Albumin 23.5(35-55)G/L病例分析女性 57岁主述：腹胀、腰围增大、尿少1月余过去史：无肝炎或血吸虫感染史体检：巩膜黄染；移动性浊音（+）MRI:肝硬化，肝内弥漫性大片异常信号灶目目 的的 要要 求求 掌握黄疸的概念、分类及胆红素代谢。掌握黄疸的概念、分类及胆红素代谢。掌握溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、掌握溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆胆汁淤积性黄疸的机制与临床特点及其相汁淤积性黄疸的机制与临床特点及其相互之间的鉴别。互之间的鉴别。熟悉各型黄疸的病因及发生机制。熟悉各型黄疸的病因及发生机制。熟悉黄疸的伴随症状。熟悉黄疸的伴