青光眼滤过手术的并发症及其处理医学PPT课件.ppt

青光眼滤过手术的并发症及其处理概述青光眼是我国当前主要致盲眼病之一；抗青光眼手术最常见的是滤过手术，其中以小梁切除术是最主要的术式；在术中或术后可能出现并发症，但如果术前准备周全、适应征选择得当、术中操作精确、术后观察仔细、处理及时，大多数并发症可以避免。概述一、麻醉并发症二、结膜瓣穿破三、术中出血四、玻璃体脱出五、浅前房或前房不形成六、白内障七、感染八、丧失残余视力九、滤过泡瘢痕一、麻醉并发症 原因：球后注射可引起球后出血和一过性视力丧失。处理：如出血少，压迫止血，待其止血后仍可手术；如出血多，可暂停手术，现在多用球周或表麻手术以避免出血。二、结膜瓣穿破 原因：结膜瓣如夹持不当，可被镊子撕破。处理：如穿破口大，或其位置正对滤过口，则必须给予缝合，将球筋膜、结膜一起缝合。预防方法：用无齿镊夹持球结膜，且动作要轻巧，对老年人更是如此，因老年人的球结膜甚薄，筋膜亦趋萎缩。三、术中出血 依据出血的部位、发生的原因，其处理的方法不尽相同。（一）浅层巩膜出血（二）睫状体出血（三）暴发性脉络膜上腔出血（四）前房出血 三、术中出血（一）浅层巩膜出血处理：在未切开眼球壁时，用止血器止血。三、术中出血（二）睫状体出血原因：多因虹膜切除口的位置偏后，伤及睫状体，引起睫状体出血。处理：在手术显微镜下冲洗压迫止血或用粘弹剂止血。三、术中出血（三）暴发性脉络膜上腔出血多见于高血压和血管硬化的老年人，术前眼压高，眼球充血的患者也较易发生，患者顿觉眼痛，眼压急剧升高，眼球坚硬，葡萄膜、晶状体赤道部向切口膨出，如不及时关闭切口，玻璃体甚至视网膜都可能相继脱出。三、术中出血（三）暴发性脉络膜上腔出血处理：尽快回复葡萄膜，将巩膜瓣复位，并牢固缝合，同时快速静滴甘露醇6080g，口服Diamox500mg，同时选择颞下方角膜缘后34mm处，做巩膜切开术，放出并引流脉络膜上腔的积血。总之一旦发生暴发性脉络膜上腔出血，保护住眼内容物不让脱出是预后好坏的关键。三、术中出血（四）前房出血原因：术中有少量或中等量的血从切口处或结膜下的间隙流入前房。处理：一般情况下均不需处理，术后半卧位，大多可吸收，如若大量积血，数日不吸收可行前房穿刺冲洗。四、玻璃体脱出 较少发生，多见于先天性青光眼（牛眼）、钝伤后或伴有眼内异物的继发性青光眼，无晶状体青光眼，术前高眼压难以控制的各型青光眼四、玻璃体脱出预防：降低眼压，切口不宜靠后，眼压难以控制时，除常规降眼压外，还行球后及眼轮匝肌麻醉和球外加压。处理：玻璃体脱出后要及时清除，但嵌于滤口内的成形玻璃体常难使之全部返回，日后堵塞滤口，使手术失败。五、浅前房或前房不形成 术后浅前房分三度，在裂隙灯显微镜下检查，按Spaeth分三度度：仅周边部虹膜与角膜内皮相接触，而瞳孔区的虹膜仍保持着正常位置；度：全虹膜与角膜后表面相接触，但晶状体的前表面与角膜内皮间仍有一定的间隙；度：全部虹膜及晶状体与角膜后表面接触，前房完全消失。五、浅前房或前房不形成浅前房的原因（一）：滤过过强原因：表现为浅前房伴高滤过泡，常因巩膜瓣薄小，对合不良，缝线太松，使用抗代谢药物等引起。处理：加压包扎或缝合巩膜瓣。五、浅前房或前房不形成浅前房的原因（二）：结膜瓣及角巩膜瓣渗漏原因：常因术中穿破结膜。处理：如结膜瓣小孔，术后加压包扎12天，有时可自行愈合，如结膜瓣孔大，前房不形成，可进行修补和缝合。五、浅前房或前房不形成浅前房的原因（三）：脉络膜脱离原因：大多数由于术中眼压突然降低，脉络膜血管扩张，大量血浆漏出液积聚到脉络膜上腔而引起脉络膜脱离。处理：一般保守治疗，散瞳、皮质类固醇，给予高渗药物，加压包扎等处理，如经过治疗，前房混浊，瞳孔不易扩大并有后粘连趋向，应行巩膜切开排液加前房注气治疗，促进前房形成。五、浅前房或前房不形成浅前房的原因（四）：恶性青光眼原因：是房水迷流入后方的玻璃体腔内，前房全部消失，虹膜和晶状体直接与角膜内皮接触，表现为无前房且高眼压。五、浅前房或前房不形成浅前房的原因（四）：恶性青光眼处理：早期用阿托品散瞳，15分钟一次，共4次，同时使用20甘露醇500ml静脉点滴，局部或全身使用皮质类固醇，减轻因手术刺激产生的炎症及组织水肿，口服醋氮酰胺，减少房水生成及玻璃体积液，治疗23天无效要立即手术，如伴晶状体混浊应行白内障摘除+人工晶状体植入，因为人工晶状体具有薄而直径小的特点，避免了因晶状体与睫状体相贴阻断房水循环造成房水返流，术中前房即可恢复，还可采取玻璃体前房重建术。六、白内障 原因：术前晶状体透明，术后立即发生晶状体混浊，必然由于术中误伤所致。包括手术操作损伤、手术器械损伤、消毒液损伤或术后浅前房角膜晶状体接触，数日内晶状体混浊及膨胀。处理：一旦发生晶状体膨胀混浊，需及时行白内障摘除人工晶状体植入术。七、感染 症状和体征：术后2448小时，患者突然感眼球剧烈疼痛，视力骤降，应高度警惕眼内炎的发生，检查可见球结膜睫状充血，前房大量浮游阳性，房闪强阳性，甚至可见前房积脓，如不及时抢救，可发展成全眼球炎。七、感染治疗：局部或全身应用抗生素，做前房穿刺行细菌培养，必要进行玻璃体注射或玻璃体切割加注射治疗。八、丧失残余视力 以前有人认为，视野在10以内的晚期青光眼，滤过手术后残余视力完全丧失的可能性极大，实际上并非如此。八、丧失残余视力现在认为，即使视野缩小至5，中心视力仍有0.3或更好者，滤过手术后残存视功能丧失的危险性不很大，但术前应尽可能降低眼压，最好在2.7Kpa(20mmHg)以下，术毕及时形成前房，加压包扎，术后观察，防止术后葡萄膜炎的发生。九、滤过泡瘢痕 滤过泡分型（Kronfeld分型法）型（微小囊泡型）：滤过泡呈微小囊状隆起，泡壁薄，表面贫血状，近角膜缘处可见分房状微小囊。型（弥漫扁平型）：滤过泡呈弥漫扁平状隆起，泡壁略厚实，表面轻度贫血或有较细小的新生血管。九、滤过泡瘢痕滤过泡分型（Kronfeld分型法）型（瘢痕型）：滤过泡扁平，与巩膜粘连，表面有较丰富的新生血管。型（包裹型）：滤过泡局限性囊样高度隆起，与周围球结膜界限清楚，泡壁厚，有坚实的瘢痕形成，表面及周围充满新生血管。九、滤过泡瘢痕、型为功能性滤过泡，、型为非功能性滤过泡。术后若发现滤过泡逐渐局限变平，应加强按摩，滴皮质类固醇。谢谢！