呼吸困难-出血（医学PPT课件）.ppt

导入环节 凌晨凌晨2 2点，点，4040岁女性就诊，主诉呼岁女性就诊，主诉呼吸困难，你如何处理？吸困难，你如何处理？5/25/20241急诊医学警惕急诊的蝴蝶效应科学的模糊性科学的模糊性-变量不超出可控范围变量不超出可控范围 剑突下疼痛剑突下疼痛5/25/20242急诊医学无招胜有招v拒绝浮躁拒绝浮躁v保持学术纯洁保持学术纯洁v知识广、反应快、技术精知识广、反应快、技术精5/25/20243急诊医学急诊医学的知识体系v整体观念整体观念v扎实宽广的基础扎实宽广的基础v纵深连贯牢固纵深连贯牢固5/25/20244急诊医学急诊思维的培养方法1.1.善于发现、分析、解决问题善于发现、分析、解决问题2.2.尊重事实，拒绝先入为主尊重事实，拒绝先入为主3.3.学以致用，理论联系实际学以致用，理论联系实际4.4.冷静、果断、遵循原则冷静、果断、遵循原则5.5.细节决定成败细节决定成败6.6.去伪存真，去伪存真，透过现象看本质透过现象看本质5/25/20245急诊医学相关概念v呼吸困难呼吸困难(dyspneadyspnea)患者主观上感到空气不足，客观上表患者主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、现呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，可有呼端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，可有呼吸频率、深度和节律的异常。吸频率、深度和节律的异常。5/25/20246急诊医学现 象v感到空气不足感到空气不足v呼吸费力、鼻翼扇动、发绀、呼吸费力、鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸呼吸v呼吸频率、深度、节律异常呼吸频率、深度、节律异常5/25/20247急诊医学急诊呼吸困难分类（本质）1.1.肺源性肺源性2.2.心源性心源性3.3.中毒性中毒性4.4.血液和内分泌性血液和内分泌性5.5.神经精神性神经精神性5/25/20248急诊医学 患者女，患者女，3232岁，公务员，发病岁，公务员，发病1 1小时前与小时前与朋友打麻将，坐小车回家过程中，突感憋气，朋友打麻将，坐小车回家过程中，突感憋气，呼吸急促，当时以为呼吸急促，当时以为“车中空气不好车中空气不好”，打开，打开车窗换气仍无明显缓解，约车窗换气仍无明显缓解，约1-21-2分钟出现呼吸分钟出现呼吸急促、喘息、胸闷，面色苍白，大汗淋漓，口急促、喘息、胸闷，面色苍白，大汗淋漓，口吐大量粉红色泡沫样痰，约吐大量粉红色泡沫样痰，约1010分钟到急诊科，分钟到急诊科，心电监护：窦性心律，心率心电监护：窦性心律，心率120-150bpm120-150bpm，血压，血压148-156/70-90mmHg148-156/70-90mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度44%44%，查体：，查体：全身湿冷，面色苍白，大汗，口唇紫绀，双侧全身湿冷，面色苍白，大汗，口唇紫绀，双侧颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻闻？1 1音，心音无法闻及。腹部无压痛，双下音，心音无法闻及。腹部无压痛，双下肢无水肿。肢无水肿。5/25/20249急诊医学 考虑急性左心衰，立即给予速尿考虑急性左心衰，立即给予速尿20mg20mg、喘定喘定0.25g0.25g稀释、地塞米松稀释、地塞米松20mg20mg静推，静推，5 5分分钟后，血氧饱和度稍有上升至钟后，血氧饱和度稍有上升至65%65%，其余生，其余生命征无变化。患者明显烦躁，继而出现大命征无变化。患者明显烦躁，继而出现大小便失禁，口腔中粉红泡沫样痰持续大量小便失禁，口腔中粉红泡沫样痰持续大量涌出。心内会诊给予硝酸甘油涌出。心内会诊给予硝酸甘油5mg5mg加入生理加入生理盐水盐水100ml100ml缓慢静脉滴注，再次静推速尿等缓慢静脉滴注，再次静推速尿等无明显缓解，血氧饱和度渐降。入院后无明显缓解，血氧饱和度渐降。入院后5050分钟后死亡。分钟后死亡。5/25/202410急诊医学 追问病史：患者既往身体健康，平时追问病史：患者既往身体健康，平时上楼、逛街无任何不适。上楼、逛街无任何不适。病情特点：青年女性，发病急，病情病情特点：青年女性，发病急，病情进展快，出现症状至死亡约进展快，出现症状至死亡约6060分钟分钟 症状是典型的急性左心衰，但心衰原症状是典型的急性左心衰，但心衰原因一直不明确。为进一步明确诊断，请各因一直不明确。为进一步明确诊断，请各位发表高见！如果当进请你会诊你会怎么位发表高见！如果当进请你会诊你会怎么处理？处理？5/25/202411急诊医学 思考题：思考题：出冷汗和出热汗区别何在？出冷汗和出热汗区别何在？常见症状-出汗5/25/202412急诊医学出冷汗常提示病情凶险1.1.糖尿病出汗特别是伴昏迷时，首先考虑低血糖糖尿病出汗特别是伴昏迷时，首先考虑低血糖2.2.心梗时持续出汗提示梗死面积大，已或将出现心心梗时持续出汗提示梗死面积大，已或将出现心衰，预后差衰，预后差3.3.不明原因晕厥持续出汗，尤其老年人，提示器质不明原因晕厥持续出汗，尤其老年人，提示器质性疾病。如主动脉夹层、肺栓或心梗性疾病。如主动脉夹层、肺栓或心梗5/25/202413急诊医学4.4.皮肤干燥是阿托品化的可靠标志，皮肤干燥是阿托品化的可靠标志，AOPPAOPP出汗表出汗表示阿托品用量不足示阿托品用量不足5.COPD5.COPD患者汗多常提示患者汗多常提示CO2CO2潴留，常见于肺脑潴留，常见于肺脑6.6.重症感染出汗多应警惕感染性休克重症感染出汗多应警惕感染性休克7.7.消化道出血伴出汗提示出血量大，至少消化道出血伴出汗提示出血量大，至少500ml500ml8.8.剧烈胸、腹痛者伴大汗、烦躁提示病情较重剧烈胸、腹痛者伴大汗、烦躁提示病情较重 5/25/202414急诊医学临床表现1.1.起病方式起病方式（突发、夜间阵发、进行性）（突发、夜间阵发、进行性）2.2.伴随症状伴随症状（发热、咳嗽、胸痛）（发热、咳嗽、胸痛）3.3.呼吸困难类型呼吸困难类型（吸气、呼气、混合）（吸气、呼气、混合）4.4.体位变化体位变化（端坐、平卧、前倾）（端坐、平卧、前倾）5/25/202415急诊医学起病方式v突发突发v夜间阵发夜间阵发v慢支、慢支、COPDCOPDvARDSARDS5/25/202416急诊医学伴随症状v发热发热v咳嗽咳嗽v胸痛胸痛v昏迷昏迷v焦虑焦虑5/25/202417急诊医学呼吸困难的类型v吸气性吸气性v呼气性呼气性v混合性混合性v呼吸形式的改变呼吸形式的改变5/25/202418急诊医学体位变化v端坐呼吸端坐呼吸v平卧呼吸平卧呼吸v前倾位呼吸前倾位呼吸5/25/202419急诊医学辅助检查v心电图心电图v胸片胸片v血气血气v血常规、血生化血常规、血生化v超声超声v肺功能肺功能vBNPBNP、D D二聚体二聚体5/25/202420急诊医学医者仁心急诊病人需求（急诊病人需求（4C4C原则）原则）1.1.疗效（疗效（curative effectcurative effect）2.2.方便（方便（convenientconvenient）3.3.关心（关心（carecare）4.4.花费（花费（costcost）5/25/202421急诊医学需要辅助检查的情况1.1.经病史体检不能明确原因的经病史体检不能明确原因的2.2.缺乏明确反映脏器病变征象的缺乏明确反映脏器病变征象的3.3.进一步明确病因、病变部位和严重程度的进一步明确病因、病变部位和严重程度的5/25/202422急诊医学鉴别诊断v透过现象看本质透过现象看本质v拒绝先入为主拒绝先入为主v主要和次要主要和次要v局部和整体局部和整体v静止和运动静止和运动5/25/202423急诊医学急诊快速评估v神智神智v生命体征、阳性阴性体征生命体征、阳性阴性体征v原发和既往疾病情况原发和既往疾病情况v辅助检查辅助检查5/25/202424急诊医学急诊治疗原则1.1.保持气道通畅保持气道通畅2.2.纠正缺氧纠正缺氧3.3.支持治疗支持治疗4.4.病因治疗病因治疗5/25/202425急诊医学急诊处理v急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本v学会打移动靶（动态评估）学会打移动靶（动态评估）v反对生搬硬套反对生搬硬套5/25/202426急诊医学v听一段声音听一段声音5/25/202427急诊医学支气管哮喘急性发作v支气管哮喘（支气管哮喘（brochialbrochial asthma asthma）是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞增是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞增多为主的气道变应性炎症和气道高反应性多为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。女多于男为特征的疾病。女多于男5/25/202428急诊医学因哮喘逝去的生命5/25/202429急诊医学5/25/202430急诊医学病因和诱因1.呼吸道感染呼吸道感染2.过过敏源敏源3.运运动动4.气候气候5.情情绪绪5/25/202431急诊医学哮喘发病机制炎 症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续5/25/202433急诊医学正常正常哮喘哮喘上皮细胞黏膜下层平滑肌气道腔气道变化5/25/202434急诊医学哮喘哮喘正常正常5/25/202435急诊医学上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变5/25/202436急诊医学临床特点v突发呼气性呼吸困难、咳喘突发呼气性呼吸困难、咳喘v坐位、前倾、卧位、大汗、发绀坐位、前倾、卧位、大汗、发绀v哮鸣音（强度）哮鸣音（强度）v吸呼比吸呼比vPaCOPaCO2 2升高升高5/25/202437急诊医学诊 断v既往史既往史v临床特点临床特点v排除气胸、左心衰等排除气胸、左心衰等v诊断性治疗及评估诊断性治疗及评估v辅助检查辅助检查（胸片、血气、心电图）（胸片、血气、心电图）5/25/202438急诊医学治 疗v急诊处理急诊处理脱离过敏原脱离过敏原给氧给氧2 2 激动剂、抗胆碱药激动剂、抗胆碱药茶碱茶碱激素激素v危重症抢救危重症抢救v并发症处理并发症处理（气胸、痰栓）（气胸、痰栓）5/25/202439急诊医学 用于哮喘治疗的全身使用GCS5/25/202440急诊医学自发性气胸v自发性气胸自发性气胸（Spontaneous Spontaneous pneumothoraxpneumothorax）指无创伤或医指无创伤或医源性损伤因素，自源性损伤因素，自行发生的气体进入行发生的气体进入胸膜腔内胸膜腔内5/25/202441急诊医学5/25/202442急诊医学三种临床型1.1.开放性气胸开放性气胸2.2.闭合性气胸闭合性气胸3.3.张力性气胸张力性气胸5/25/202443急诊医学开放性气胸5/25/202444急诊医学闭合性气胸5/25/202445急诊医学张力性气胸5/25/202446急诊医学临床特点v突发呼吸困难突发呼吸困难v针刺样、刀割样胸痛针刺样、刀割样胸痛v烦躁、休克烦躁、休克v患侧胸廓饱满、鼓音、呼吸音消失患侧胸廓饱满、鼓音、呼吸音消失vX X线线5/25/202447急诊医学诊 断v病史病史v查体查体v影像学影像学5/25/202448急诊医学急诊处理v吸氧吸氧（压缩（压缩20%20%时）时）v排气复张排气复张（抽气、闭式引流）（抽气、闭式引流）v其他其他5/25/202449急诊医学v请听一段声音请听一段声音5/25/202450急诊医学急性左心衰v概述概述5/25/202451急诊医学临床特点v突发严重呼吸困难突发严重呼吸困难 v端坐呼吸端坐呼吸 v咳嗽，大量粉红色泡沫痰咳嗽，大量粉红色泡沫痰v极度烦躁极度烦躁v大汗淋漓，面色青灰，皮肤湿冷大汗淋漓，面色青灰，皮肤湿冷v听诊心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马听诊心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音律，两肺满布湿罗音及哮鸣音 5/25/202452急诊医学诊 断v症状症状v体征体征v辅助检查辅助检查v心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别要点心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别要点是：心源性哮喘表现为是：心源性哮喘表现为大量粉红色泡大量粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律沫痰和心尖部舒张期奔马律 5/25/202453急诊医学急诊处理救治目标救治目标v改善组织氧供改善组织氧供v减少静脉回流减少静脉回流v缓解焦虑缓解焦虑v治疗原发病，消除诱因治疗原发病，消除诱因5/25/202454急诊医学v体位体位v供氧供氧v建立静脉通道建立静脉通道v吗啡、茶碱吗啡、茶碱v利尿、扩管、强心利尿、扩管、强心v其他：放血、其他：放血、CRRTCRRT、IABPIABP5/25/202455急诊医学v前阿根廷小姐马格纳前阿根廷小姐马格纳诺臀部整形死亡诺臀部整形死亡5/25/202456急诊医学急性肺栓塞v急性肺栓塞急性肺栓塞（Acute pulmonary embolismAcute pulmonary embolism ）是以各种栓子阻塞肺动脉为其病是以各种栓子阻塞肺动脉为其病源的急性临床综合征源的急性临床综合征5/25/202457急诊医学v突发性呼吸困难，心悸患者女，24岁，汽车司机主诉：突发性呼吸困难，心悸1周，加重1天现病史：1周前开车回家，当从车上跳下后突然觉得呼吸困难，心悸，气促，周身无力，挣扎走不到20米，家人发现其面色苍白，口唇发绀，立即送往医院。留观中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。患者无发热，流涕，头疼及关节，肌肉疼痛，无咳嗽，咳痰，咯血及外伤出血，无恶心，呕吐，厌油史，否认药物应用。当地医院行心电图，胸片，肝胆超声。心肌酶谱，血常规等检查，发现心肌缺血，心肌酶谱升高，胸片未见异常，疑为“心肌炎，支气管哮喘”，治疗治疗观察一周，病情未见好转来我院就诊。既往史：健康。无心脏病，高血压，肺结核等病史。个人史：无烟酒嗜好。体格检查：T37C，P110次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，神清，精神差，查体合作。皮肤，粘膜未见皮疹，出血点，浅表淋巴结未触及，面色苍白，睑结膜无苍白，口唇发绀。双肺叩清，未闻及干湿性罗音。心率110次/分，律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。1.初步诊断是什么？2.应与哪些疾病鉴别诊断？3.下一步应行什么检查及治疗？过几天有答案，大家来先讨论一下！长期服用避孕药？肺梗自发性气胸自发性气胸 5/25/202458急诊医学病因和诱因v栓子栓子v血流瘀滞血流瘀滞v静脉管壁损伤静脉管壁损伤v高凝状态高凝状态5/25/202459急诊医学临床特点v猝死性猝死性v急性肺心病型急性肺心病型v急性心源性休克型急性心源性休克型v肺梗死型肺梗死型5/25/202460急诊医学诊断v危险因素危险因素v临床表现临床表现vD-D-二聚体二聚体v血管造影血管造影5/25/202461急诊医学急诊处理v一般处理一般处理v溶栓溶栓v抗凝抗凝v外科手术、介入外科手术、介入5/25/202462急诊医学急性呼吸窘迫综合征v急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndromeAcute respiratory distress syndrome）在严重感染、休克、创伤、烧伤等非在严重感染、休克、创伤、烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞、心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质和肺肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质和肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。或衰竭。5/25/202463急诊医学病理改变：湿肺正常肺正常肺ARDS肺肺5/25/202464急诊医学5/25/202465急诊医学5/25/202466急诊医学CT 病变的非均一性重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张5/25/202467急诊医学临床特点5/25/202468急诊医学1、高危因素、高危因素2、急性呼吸窘迫症状、急性呼吸窘迫症状3、低氧血症：氧合指数（、低氧血症：氧合指数（PaO2FiO2）200mmHg为为 ARDSARDS 300mmHg为为 ALIALI4、双肺浸润性改变，可与肺水肿共同存在、双肺浸润性改变，可与肺水肿共同存在5、PAWP18mmHg或无左心衰依据或无左心衰依据ALI与ARDS的诊断标准5/25/202469急诊医学治疗v氧疗氧疗v机械通气机械通气v补液补液v激素激素v器官支持器官支持v原发病原发病5/25/202470急诊医学 患者女性，患者女性，2121岁，突然呼吸困难，四岁，突然呼吸困难，四肢抖动，不能言语。既往有类似的症状，肢抖动，不能言语。既往有类似的症状，喝开水可缓解，瞳孔喝开水可缓解，瞳孔4-54-5毫米，肌力，肌张毫米，肌力，肌张力正常，胸腹和神经系统检查无阳性体征力正常，胸腹和神经系统检查无阳性体征 怎么解释这种症状？怎么解释这种症状？5/25/202471急诊医学 男性，男性，3232岁，呼吸困难、口唇紫绀，岁，呼吸困难、口唇紫绀，瞳孔瞳孔1mm1mm，心率：，心率：120bpm120bpm，双肺无干湿性罗，双肺无干湿性罗音。音。怎么处理呢？怎么处理呢？5/25/202472急诊医学病例讨论v患者王某，男，患者王某，男，6262岁，农民。岁，农民。主诉：突发呼吸困难、意识不清半小时余。主诉：突发呼吸困难、意识不清半小时余。现病史：患者半小时前饭后饮水时发生呛咳，随现病史：患者半小时前饭后饮水时发生呛咳，随即出现呼吸困难，意识不清，牙关紧咬，无呕吐，无肢体即出现呼吸困难，意识不清，牙关紧咬，无呕吐，无肢体抽搐，小便失禁，家人急呼抽搐，小便失禁，家人急呼120120送入院。送入院。既往史：高血压病史既往史：高血压病史5 5年，常年口服降压药物（具年，常年口服降压药物（具体不详），未定期监测血压；脑梗死病史体不详），未定期监测血压；脑梗死病史7 7月余，左侧肢月余，左侧肢体遗留活动障碍，近体遗留活动障碍，近2 2月频繁出现饮水呛咳。月频繁出现饮水呛咳。5/25/202473急诊医学v主诉：胸闷气促主诉：胸闷气促1313小时小时现病史：现病史：8686岁老年女性，昨天夜间岁老年女性，昨天夜间1212点左右小便时出现胸闷气促，稍高恶心，无呕吐，无胸痛，无点左右小便时出现胸闷气促，稍高恶心，无呕吐，无胸痛，无咳嗽咳痰，无心悸，无发热，无明显平卧不能及夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，无腹痛腹泻，咳嗽咳痰，无心悸，无发热，无明显平卧不能及夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，无腹痛腹泻，无头晕头疼，在外院于强心利尿等治疗，患者曾有一过性胸闷气急稍好转，后患者气急胸闷再次逐无头晕头疼，在外院于强心利尿等治疗，患者曾有一过性胸闷气急稍好转，后患者气急胸闷再次逐渐加重，建议由渐加重，建议由120120转入我院。起病来患者无尿，胸闷气急明显，神智清。转入我院。起病来患者无尿，胸闷气急明显，神智清。既往史：患者既往有既往史：患者既往有“心脏病、支气管炎、胃炎心脏病、支气管炎、胃炎”病史，具体不详。病史，具体不详。入院查体：入院查体：HR125HR125次次/分，分，BP130/78mmHgBP130/78mmHg，RR45RR45次次/分，分，SPO2 96%SPO2 96%，神情，呼吸急促，口唇紫绀（患，神情，呼吸急促，口唇紫绀（患者家属诉平时就黑），全身汗出明显，两肺呼吸音粗，无明显干湿性罗音，心率者家属诉平时就黑），全身汗出明显，两肺呼吸音粗，无明显干湿性罗音，心率125125次次/分，律绝对分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，神经系统体征阴性。不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，神经系统体征阴性。诊疗经过：入院后立即于吸氧，静脉留置，林格氏液输入，测末梢血糖诊疗经过：入院后立即于吸氧，静脉留置，林格氏液输入，测末梢血糖3.5mmol/l3.5mmol/l，患者因外院血，患者因外院血糖糖2.2mmol/l2.2mmol/l，已输入的，已输入的5%5%葡萄糖继续。查心电图提示房颤，同时查血常规、生化、葡萄糖继续。查心电图提示房颤，同时查血常规、生化、D-D-dimerdimer、心肌、心肌酶谱、肌钙蛋白、血气分析酶谱、肌钙蛋白、血气分析.相关结果如下。因患者血气分析出来最快当时患者相关结果如下。因患者血气分析出来最快当时患者PO2PO2只有只有35mmHg35mmHg（从（从桡动脉抽血），但学氧饱和度一直在桡动脉抽血），但学氧饱和度一直在95%95%以上（换了好几个机器和测量地方）以上（换了好几个机器和测量地方）,很难解释这么低的氧很难解释这么低的氧分压，请来二线医生，未给什么意见，直接换面罩吸氧大约分压，请来二线医生，未给什么意见，直接换面罩吸氧大约4 4、5 5分钟复查血气，碳酸氢钠分钟复查血气，碳酸氢钠150ml150ml纠纠酸。期间患者一直胸闷气促频率再酸。期间患者一直胸闷气促频率再4545次次/分左右，分左右，SPO2 95-100%SPO2 95-100%。至此患者诊断？如何处理？。至此患者诊断？如何处理？化验结果：化验结果：第第1 1次血气分析：次血气分析：PH7.078PH7.078、PO2 35.1mmHgPO2 35.1mmHg、PCO2 38.7mmHgPCO2 38.7mmHg、BE-17.9mmol/LBE-17.9mmol/L、Lac18.6mmol/LLac18.6mmol/L、高铁血红蛋白、高铁血红蛋白1.2%1.2%；第第2 2次血气分析：次血气分析：PH7.178PH7.178、PO2 149.9mmHgPO2 149.9mmHg、PCO2 19.3mmHgPCO2 19.3mmHg、BE-20.5mmol/LBE-20.5mmol/L、Lac18.9mmol/LLac18.9mmol/L、高铁血红蛋白、高铁血红蛋白0.8%0.8%；血常规：血常规：WBC11.9109/LWBC11.9109/L、N 89.7%N 89.7%、HGB116g/LHGB116g/L、PLT 59109/LPLT 59109/L；CRPCRP小于小于1mg/L1mg/L；肝功能：肝功能：ALT379U/LALT379U/L、AST696U/LAST696U/L、ALB342.1g/LALB342.1g/L、TBIL63.8umol/LTBIL63.8umol/L、DBIL39.5umol/LDBIL39.5umol/L；电解质、血脂分析正常；肾功能：电解质、血脂分析正常；肾功能：Cr112umol/LCr112umol/L、BUN 7.52mmom/LBUN 7.52mmom/L、UA546.6umol/LUA546.6umol/L；血糖：血糖：2.08mmol/L2.08mmol/L；心肌酶谱：；心肌酶谱：CK363U/LCK363U/L、CKMB80U/LCKMB80U/L、LDH579U/LLDH579U/L；D-dimer2440ug/L;D-dimer2440ug/L;肌钙蛋白肌钙蛋白I I5.43ug/l5.43ug/l。5/25/202474急诊医学 一年轻患者饮酒后呼吸困难，烦躁不一年轻患者饮酒后呼吸困难，烦躁不安、肢体抖动，心率：安、肢体抖动，心率：130bpm130bpm，双肺听诊，双肺听诊无干湿性落音。无干湿性落音。如何处理？如何处理？5/25/202475急诊医学 男，男，2424岁，因岁，因“气急气急2 2天，加重半天天，加重半天”由家属由家属背入院。患者因右踝部扭伤，近日当地口服外敷背入院。患者因右踝部扭伤，近日当地口服外敷中药治疗。查体：中药治疗。查体：Bp110/60mmHgBp110/60mmHg，神清，端坐位，神清，端坐位，极度气急貌，言语不能，抬头无力，口唇及肢端极度气急貌，言语不能，抬头无力，口唇及肢端发绀，可见明显三凹征，呼吸发绀，可见明显三凹征，呼吸4545次次/分，双肺可闻分，双肺可闻及大量啰音，心率及大量啰音，心率140140次次/分，律齐，心音有力，分，律齐，心音有力，腹部无异常，右下肢踝关节处中药包敷，肿胀。腹部无异常，右下肢踝关节处中药包敷，肿胀。5/25/202476急诊医学v患者女性，患者女性，4444岁。因发热岁。因发热9 9天伴咳嗽及呼吸困难天伴咳嗽及呼吸困难3 3天入院。天入院。患者患者9 9天前受凉后出现发热，体温可达天前受凉后出现发热，体温可达3939，在当地医院就诊，胸部，在当地医院就诊，胸部线片示双下肺纹线片示双下肺纹理增多，诊断为上呼道感染。给予抗感染及退热治疗理增多，诊断为上呼道感染。给予抗感染及退热治疗1 1周后，仍间断发热，。于入院前周后，仍间断发热，。于入院前2 2周到某省级医院就诊治疗，复查胸部周到某省级医院就诊治疗，复查胸部线片因示双侧中下肺斑片状阴影，且患者再次线片因示双侧中下肺斑片状阴影，且患者再次出现高热，伴呼吸频数，遂紧急转入急诊出现高热，伴呼吸频数，遂紧急转入急诊ICUICU。体格检查：体格检查：T38.2T38.2，P120bpmP120bpm，32bpm32bpm，BP110BP11070mmHg70mmHg。患者意识模糊，呼吸极度困。患者意识模糊，呼吸极度困难，双肺听诊可闻及大量湿性罗音。心率难，双肺听诊可闻及大量湿性罗音。心率120bpm120bpm，律齐，无杂音。腹部膨隆，双下肢，律齐，无杂音。腹部膨隆，双下肢中度凹陷性水肿。中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规辅助检查：血常规WBC6.410?9WBC6.410?9L L，N0.79N0.79，RBC3.7410?12RBC3.7410?12L L，PLT9110?9PLT9110?9L L，Hb110gHb110gL L。血生化：钾。血生化：钾3.04mmol3.04mmolL L，钠，钠123.7mmol123.7mmolL L。AST277UAST277UL L，ALT255UALT255UL L。BUN4.65mmolBUN4.65mmolL L，肌酐，肌酐49.8mmol49.8mmolL L。总蛋白。总蛋白54.3g54.3gL L，白蛋白，白蛋白25.2g25.2gL L。血气分析：。血气分析：PH7.44PH7.44，PaO2 PaO2：48mmHg48mmHg，PaCO2 PaCO2：23mmHg23mmHg，SaO2 SaO2：8787（鼻导管给氧（鼻导管给氧5L5Lminmin）。急）。急诊胸片示双侧肺散在斑片状阴影，以中下肺为著，并有向心性分布倾向。腹部诊胸片示双侧肺散在斑片状阴影，以中下肺为著，并有向心性分布倾向。腹部B B超示腹超示腹腔内游离液体，最深处为腔内游离液体，最深处为6cm6cm。1 1、请思考分析：该例患者的初步临床诊断？、请思考分析：该例患者的初步临床诊断？2 2、患者的病情变化待续、患者的病情变化待续-！5/25/202477急诊医学v病例摘要：患者，男性，病例摘要：患者，男性，5858岁，因为反复呼吸困难岁，因为反复呼吸困难2 2年，加重年，加重3 3个月入院。个月入院。入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗住院治疗3 3周。近周。近3 3个月患者呼吸困难加重夜间只能端坐入睡。夜尿（个月患者呼吸困难加重夜间只能端坐入睡。夜尿（2323次次/夜），有夜），有重度水肿，体重增加重度水肿，体重增加8kg8kg。既往史与家族史：高血压史既往史与家族史：高血压史1010年，用降压年，用降压O O号治疗效果欠佳。有糖尿病家号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。族史，患者未控制饮食。体格检查：体格检查：BP160/110mmHg;BP160/110mmHg;脉搏脉搏110110次次/分，呼吸频率分，呼吸频率2929次次/分，分，体重体重79kg79kg。劲静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿罗音和双侧干啰音。心脏检查可闻。劲静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿罗音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强博动点位于第六肋间，据胸骨正中线及舒张早期奔马律；最强博动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm12cm。肝大，可触及；。肝大，可触及；肝劲静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。肝劲静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常；实验室检查：血常规正常；Na131mmol/L;K3.1mmol/L;cl98mmol/L;Na131mmol/L;K3.1mmol/L;cl98mmol/L;二氧化碳二氧化碳31mmol/L;31mmol/L;快速血糖快速血糖（FBSFBS）6.5mmol/L.6.5mmol/L.尿酸尿酸420umol/L;BUN23mmol/L420umol/L;BUN23mmol/L血肌酐血肌酐115umol/L,115umol/L,谷丙转氨谷丙转氨酶酶102U/L.102U/L.胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压。未见压。未见ST-TST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm.60mm.射血分数为射血分数为35%35%。问题：问题：1.1.写出该病的问诊提纲。写出该病的问诊提纲。2.2.该病的诊断可以有哪些？该病的诊断可以有哪些？3.3.各自的诊断依据是什么？各自的诊断依据是什么？4.4.还可以进行哪些检查？可能会出现什么结果？有何意义？还可以进行哪些检查？可能会出现什么结果？有何意义？5/25/202478急诊医学哪一杯是血尿？哪一杯是血尿？5/25/202479急诊医学血 尿v血尿（血尿（HematuriaHematuria）尿中的红细胞异常增多尿中的红细胞异常增多5/25/202480急诊医学5/25/202481急诊医学5/25/202482急诊医学5/25/202483急诊医学5/25/202484急诊医学咯血v咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽由口排出者。血，经咳嗽由口排出者。5/25/202485急诊医学咯血与呕血的鉴别咯血咯血呕血呕血病史病史肺结核、支扩、原发肺癌、心肺结核、支扩、原发肺癌、心脏病脏病消化性溃疡、肝硬化、急消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病性胃黏膜病出血前症状出血前症状喉部痒、胸闷、咳嗽等喉部痒、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心呕吐上腹不适、恶心呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血的颜色血的颜色鲜红鲜红棕黑、暗红、偶鲜红棕黑、暗红、偶鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性酸性酸性黑便黑便无无有，柏油样，数天有，柏油样，数天血后痰性状血后痰性状常有痰中带血常有痰中带血无痰无痰5/25/202486急诊医学咯血量的估计v小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在50ml50ml以内以内 v中量咯血：每日中量咯血：每日100-400ml100-400ml v大量咯血：每日咯血量大量咯血：每日咯血量400ml400ml 一次咯血量一次咯血量200ml200mlv咯血的颜色：鲜红色咯血的颜色：鲜红色 暗红色暗红色5/25/202487急诊医学