医务科工作指标及管理要求.(2013年).doc

医务科工作指标及管理要求（100分）
项目及要求
评 分 标 准
应得分
实得
分
1、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。牢记保障基本医疗服务的相关制度与规范。认真组织人员参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目（如各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目、边远地区医疗服务援助项目、开展或举办多种形式社会公益性活动等），且各项资料完善。
①不知晓保障基本医疗服务的相关制度与规范。发现一人次，扣0.5分。
②未按规定组织人员参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，缺一次扣0.5分。无完整资料一次扣0.5分。
2

2、按照规范开展住院医师规范化培训及下级医院骨干医师培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

①不具备临床住院医师培训基地的资质，扣0.5分。无住院医师规范化培训及下级医院骨干医师培训计划、具体实施方案，扣0.5分。
②课程设计、培训内容、考核不符合住院医师规范化培训要求。不符合一项扣0.5分。
③未严格执行住院医师规范化培训及下级医院骨干医师培训计划，未定期进行评估总结。扣0.5分。
④未定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。扣0.5分。
⑤未根据定期总结和征求意见持续改进住院医师规范化培训扣0.5分。
3

3、指导和培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员识别常见精神疾病、提高基本精神卫生服务水平，推广适宜卫生技术。
①无相关规划、实施方案，扣0.5分。未提供培训条件及资金支持。扣0.5分。
②未指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督扣0.5分。
③无年度下级或基层医院进修医务人员数量、学科等相关资料扣0.5分。
④未选派医务人员、管理人员参与支援农村、社区工作，指导下级或基层医院和培养卫生技术人员扣0.5分；无相关资料扣0.5分。
⑤无推广适宜卫生技术项目及效果评价扣0.5分。
⑥未对援助工作进行监管、追踪、有评估与持续改进扣0.5分。

3

4、将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。制定精神科疾病的临床路径与质量过程质量管理的文件。制定本院诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。建立临床路径统计工作制度。定期检查分析，及时反馈、改进。
①未开展工作所必要的组织体系与明确的职责，扣0.5分。未建立部门协调机制扣0.5分。
②未按规定制定临床路径与质量过程质量管理的文件扣0.5分。
③无我院诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案，缺一项扣0.5分。
④未建立临床路径统计工作制度扣0.5分。
⑤未对诊疗规范、临床路径的执行情况定期检查分析，及时反馈、改进扣0.5分。
3

5、对医疗服务流程中存在的问题有系统调研，不断优化医疗服务流程，努力缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
①对医疗服务流程中存在的问题无系统调研扣0.5分。
②对影响医院平均住院日的瓶颈问题无系统调研扣0.5分。
③未根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施扣0.5分。
④未通过我院多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间扣0.5分。
2

6、有药事管理工作制度。
①未建立相应的药事管理制度扣0.5分。
②未制定相应的工作制度、操作规程扣0.5分。未组织实施，扣0.5分。
③无药品遴选制度，未遵循“一品两规”要求，扣0.5分。未制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”扣0.5分。
④无抗菌药物、生物制剂、血液制剂及高危药品临床使用管理办法扣0.5分。
⑤无药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训扣0.5分。
⑥医务人员不熟悉药事管理法律法规及相关制度。发现一人次扣0.5分。
⑦无保证上述制度落实的相关措施。扣0.5分。
⑧无临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。扣0.5分。

5

7、建 立 药 品 质 量 监 控 体系，有效控制药品质量。

①无药品质量监督管理组织，职责不明确。扣0.5分。
②无药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。扣0.5分。
③无药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。扣0.5分。
④无制度保证药品质量监控人员工作的独立性。扣0.5分。
⑤未定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率未达到 99.8%。扣0.5分。
⑥每月未对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。缺一次扣0.5分。
⑦对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况未进行分析、总结，落实整改措施。扣0.5分。
⑧库房发出药品质量合格率未达到100%。扣0.5分。

4

8、按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
①无贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系扣0.5分。
②未指定专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。扣0.5分。
③未定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，
扣0.5分。
④国家基本药品目录未列入医院用药目录，无相应的采购、库存量。扣0.5分。
⑤对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例未符合省卫生行政部门的规定扣0.5分。
3

9、医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。

①未制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方无明确规定。扣0.5分。
②医师处方签名或签章式样，未分别在医疗管理、药学部门留样备案，扣0.5分。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，扣0.5分。
③未按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业不与“医院基本用药供应目录”一致，扣0.5分。
④处方书写不规范、完整，一张口0.5分。
⑤处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具不符合《处方管理办法》规定。扣0.5分。
⑥未定期对处方质量进行检查，检查结果未与医师考核挂钩。扣0.5分。

4

10、实行抗菌药物与精神药品临床应用管理责任制。（★）
①未建立、健全抗菌药物与精神药品临床应用管理工作制度和监督管理机制。扣0.5分。
②未与临床科室负责人签订抗菌药物与精神药品合理应用责任状。扣0.5分。
③未按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。扣0.5分。上报信息不准确、无可追踪溯源，扣0.5分。
2

11、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）
①无医师抗菌药物处方权限制度与程序。扣0.5分。
②无药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。扣0.5分。
③医师、药师、职能部门员工不知晓履职的要求。一人次，扣0.5分。
④未对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核，扣0.5分；工作无记录，扣0.5分。
⑤医师抗菌药物处方权限、药师抗菌药物调剂资格与管理要求未保持一致。扣0.5分。
⑥未对履行授权管理中存在问题与缺陷的改进成效进行评价，扣0.5分。无记录，扣0.5分。

3

12、承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
①无相关制度和具体措施予以保障扣0.5分。
②无具体实施计划扣0.5分。未认真组织实施扣0.5分。
③无“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村或下级精神卫生机构累计服务半年”的明确规定。扣0.5分。
④到农村或社区或下级精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例未达到90%。扣0.5分。
⑤未对农村、社区或下级精神卫生机构人才培养工作监督管理，未对培养效果进行追踪评价。扣0.5分。
⑥无完整的资料，扣0.5分。
3

13、在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
①未建立双向转诊制度与相关服务流程扣0.5分，未组织实施扣0.5分，无完整的相关资料扣0.5分。
②未对双向转诊结果进行追踪随访、总结分析及效果评价。扣0.5分。
③未与转诊单位间建立定期的联席会制度，扣0.5分。
3

14、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，指导突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
①未确保各级各类人员熟悉应急预案内容以及医院的执行流程。扣0.5分。
②未明确在应对突发事件中我院应发挥的功能和承担的任务。扣0.5分。
③未根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。扣0.5分。
④未根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。扣0.5分。
⑤无完备的应急响应机制。扣0.5分。
⑥无参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。扣0.5分。
⑦对参与的每一例医疗救援或防控工作均无总结分析，未持续改进应急管理工作。扣0.5分。

3

15、与医院应急管理组织和应急指挥系统一起负责医院应急管理工作，建立相关部门间协调机制，落实到人。并认真指导、督促各部门、各科室开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
①无相关部门的协调机制扣0.5分，无明确的协调部门和协调人扣0.5分。无相关信息报告和信息发布相关制度扣0.5分。
②无各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。扣0.5分。
③无安全知识及应急技能培训及考核计划，未定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。扣0.5分。
④未指导、督促各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练及开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。扣0.5分。
⑤无应急演练或应急实践总结分析，无评价，无持续改进扣0.5分。
3

16、认真开展我院继续医学教育工作。
①无继续医学教育管理制度和继续教医学育规划、实施方案，扣0.5分；未提供培训条件及资金支持。扣0.5分。
②未对培训实施统一管理、质量监督。扣0.5分。
③无完善的继续医学教育学分管理档案。扣0.5分。
④继续医学教育未与员工定期考核、晋职晋升挂钩。扣0.5分。
⑤继续医学教育学分完成率未达到 95%以上。扣0.5分。
⑥每年承担省级继续医学教育项目未达到 3 个以上。扣0.5分。
⑦每年承担国家级继续医学教育项目未达到 2 个以上。扣0.5分。
3

17、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

①医院开展预约诊疗服务未达到两种以上形式，扣0.5分。
②专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均未开展预约诊疗服务。扣0.5分。
③无完善的出院复诊患者、慢性患者、心理疾病患者预约服务管理，登记资料不完整。扣0.5分。
④无预约诊疗工作制度和规范流程。扣0.5分。
⑤无方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。扣0.5分。
3

18、指导各科室依据精神卫生相关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。并对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

①未指导科室制定、执行留观、入院、出院、转诊制度及相应的服务流程。扣0.5分。
②未建立部门间协调机制，扣0.5分；未制定专人负责，扣0.5分。
③未协助、指导科室领导对员工进行服务流程培训及再培训。扣0.5分。
④对上述工作未进行督导、检查、总结、反馈，扣0.5分。无改进措施，扣0.5分。

3

19、对相关科室为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续，以及为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助等工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

对上述工作未进行督导、检查、总结、反馈，扣0.5分。无改进措施，扣0.5分。

1

20、对相关科室进行转诊患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务等工作。以及相关科室对出院患者及其家属（监护人）的健康教育和随访预约管理，提高患者和家属（监护人）健康知识水平以及出院后医疗、护理及康复措施的知晓度等工作开展情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

对上述工作未进行督导、检查、总结、反馈，扣0.5分。无改进措施，扣0.5分。
1

21、对各部门、各科室开展尊重患者自主权和选择权、知情权、隐私保护、民族习惯、宗教信仰等方面工作，以及医务人员履行告知义务等工作开展情况进行督导、检查、总结反馈，有改进措施。保障患者能获得适宜的治疗和安全保护。（★）
对上述工作未进行督导、检查、总结、反馈，扣0.5分。无改进措施，扣0.5分。
1

22、对我院投诉管理工作情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（★）
对上述工作未进行督导、检查、总结、反馈，扣0.5分。无改进措施，扣0.5分。
1

23、对各部门、各科室“确立查对制度，识别患者身份”工作开展情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
对上述工作未进行督导、检查、总结、反馈，扣0.5分。无改进措施，扣0.5分。
1

24、对各部门、各科室“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤”工作开展情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
对上述工作未进行督导、检查、总结、反馈，扣0.5分。无改进措施，扣0.5分。
1

25、对各部门、各科室“特殊药物的管理，提高用药安全”工作开展情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
对上述工作未进行督导、检查、总结、反馈，扣0.5分。无改进措施，扣0.5分。
1

26、对各部门、各科室“患者或家属（监护人）参与医疗安全”工作开展情况进行监管、检查、总结、反馈，有改进措施。
对上述工作未进行监管、检查、总结、反馈，扣0.5分。无改进措施，扣0.5分。
1

27、对各部门、各科室“医疗质量安全管理与持续改进”工作开展情况进行指导、检查、考核、评价和监督职能。
对上述工作未进行监督、检查、考核、评价，扣1分。
1

28、认真组织各部门、各科室开展“三基”培训与考核，落实培训及考核计划，确保在岗人员参加“三基”培训覆盖率 100%，考核合格率 100%。
1.无各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。扣0.5分。
2.无根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。扣0.5分。
3.无与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。扣0.5分。
4.未指定部门或专职人员负责实施。扣0.5分。
5.未认真落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率未达到 100%。扣0.5分。在岗人员参加“三基”考核合格率未达到 100%，扣0.5分。
3

29、对各科室“急性（短期）、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进”工作开展情况进行监督、检查、总结、评价，有改进措施。
对上述工作未进行监管、检查、总结、反馈，扣0.5分。无改进措施，扣0.5分。
1

30、根据《病历书写基本规范》，对门诊、住院病历质量实施监控与评价。
①无病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。扣0.5分。
②未将病历书写基本规范作为医师岗前培训和临床医师“三基”训练的基本内容之一，扣0.5分。医师知晓率未达到 100%，扣0.5分。
③未将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，无反馈。扣0.5分。
④无院科两级病历质控人员，扣0.5分。未定期开展质控活动扣0.5分，无记录，扣0.5分。
⑤甲级病历率未达到90%以上，扣0.5分；出现丙级病历，一份扣0.5分。
⑥无评价、分析、反馈及整改措施，扣0.5分。

4

31、有院内外会诊管理制度与流程。常见并发症的预防规范与风险防范程度及相关培训教育。
①无院内外会诊管理相关制度与流程，扣0.5分。未建立医师外出会诊管理档案，扣0.5分。
②对疑难患者无多专家联合会诊制度。扣0.5分。
③无对合并躯体疾病患者实施的请会诊制度及流程。扣0.5分。
④无会诊制度落实情况的追踪和评价，扣0.5分。
⑤未履行监管职责。未对会诊及时性和有效性定期评价，扣0.5分；未对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议，扣0.5分。
⑥未开展常见并发症的预防规范与风险防范程度及相关培训教育。扣0.5分。无相关记录，扣0.5分。
⑦无常见并发症及风险防范程度评估指南。扣0.5分。
⑧无常见并发症发生率的统计，扣0.5分。

5

32、有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（★）
①未为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。缺少或不完整一人，扣0.5分。
②无卫生专业技术人员明确的岗位职责，扣0.5分。
③卫生专业技术人员不熟悉本人的岗位职责和履职要求。一人次扣0.5分。
④未按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括:业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。扣0.5分。
⑤无高危操作项目授权制度与程序。扣0.5分。
⑥无卫生专业技术人员履职考核记录与评价。扣0.5分。
⑦未对卫生专业技术人员履职情况监管，未进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据。扣0.5分。
⑧无外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。扣0.5分。
3

33、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）有激励措施，鼓励不良事件呈报。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

①未对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。扣0.5分。
②未指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。扣0.5分。
③无指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。扣0.5分。
④对医疗安全（不良）事件无分析，未采取防范措施。扣0.5分。
⑤每百张实际开放床位年报告未大于15 件。扣0.5分。
⑥全院员工对不良事件报告制度的知晓率 未达到100%。扣0.5分。
⑦未建立激励措施，扣0.5分。

3

34、积极开展科研活动，力争申报一项科研成果，引进适宜新技术两项，

未开展科研活动不得分，未引进扣1分，少一项扣0.5分。
2

35、安排好医师（含行政）值班，重大节日按要求报办公室，认真组织每月一次科主任、护士长例会。

发生值班空挡一次扣1分，未按要求上报一次扣1分，未组织召开例会一次扣1分。
3

36、每年按要求向卫生局提供卫生信息，每季度一期卫生宣传栏。
信息缺一条扣0.5分，宣传栏缺一期扣1分。
2

37、坚持每月至少1次夜间查房，并有登记。
不组织、无登记不得分，缺一次扣0.5分。
2

38、加强职业道德、行业作风、精神文明建设工作，认真执行《医疗机构从业人员行为规范》，以身作则做表率。
对查实的投诉、吵架、打架扣全分，并按规定处理。团结协作差扣2分，违反相关规定一项次扣0.5分。
2

39、每季度组织政治、每月组织业务学习一次，每人每年至少一篇论文或工作总结。
与院办为一个学习组，不组织学习、不登记不得分，缺一次扣0.5分，登记不规范一次扣0.4分，缺一篇扣1分，与院办无省级刊载论文扣1分。
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40、严格考勤制度，按规定及时上报考勤，不迟到、早退，认真执行医院请示报告制度；科室领导应保证24小时通信畅通。
①建立考勤登记本，无登记本扣2分。当天考勤当天登记未及时，发现一次扣1分；考勤弄虚作假大项不得分；发现无故迟到、早退一人次各扣1分；发现旷工一人次扣全分。8点以后吃早点一人次扣全分，无故提前关办公室门一次扣2分。
②不按规定请示报告一人次扣0.4分。
③科室领导补休等情况，应告知院办，抽查发现违反规定1人次，扣0.2分。
④科室领导通信未保持24小时畅通，在20分钟内3次呼叫未回复，发现一次扣全分。

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