医保限制用药的几个概念性问题.doc

医保限制用药的几个概念性问题
1.二线用药：
   一线用药是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物，这些一线用药耐药以后再选择二线的药。一线用药代表治疗“首选药物”，首选治疗产生耐药性或者过敏或者失败，可考虑二线药物。
以抗菌药物为例，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用（一线用药）、限制使用（二线用药）与特殊使用（三线用药）三类进行分级管理。
         1．非限制使用（一线用药）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2．限制使用（二线用药）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。限二线用药主要选用对一线药物产生耐药性的复治病例。
严重疾病二线用药是指该药可能具有较大副作用、不良反应或价格昂贵，不作为对某种疾病的常规用药，一般仅用于一线用药无效、过敏、副作用太大时。但特殊情况，如需要联合用药亦可使用二线药物。
3．特殊使用（三线用药）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
2.重度感染
  引起感染没有明显的症状为轻度感染；有一定的症状如红肿热痛但神志清楚为中度感染；感染后伴神志不清、昏迷为重度感染。
3.重度真菌感染
  由于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者均是真菌感染好发者。
4.序贯治疗（重度感染的序贯治疗）
  是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（静脉内），当病情一旦得到改善（用药后3~7天），迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。一般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一级转为低一级的抗菌药物或同一级抗菌药物之间的转换。也称转换疗法。
5.重症患者
  病情严重、多变并影响到生命体征的平稳，及有多器官功能衰竭的患者。
6.配合肠外营养
  肠外营养是从静脉内供给营养作为手术前后和危重患者的营养支持。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。肠外营养的基本适应症是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。
疗效显著的适应症：　　
1.胃肠道梗阻
　　2.胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70%~80%；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。
　　3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应症。
　　4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
　　5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
肠外营养支持有效的适应症：　　①.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；整理预计大手术后57天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。妊娠剧吐，持续5~7天的呕吐者。
　　②.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
　　③.炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。
　④.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10%（平时体重）的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。
　⑤.重要脏器功能不全：
　　①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。
　　②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。
　　③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg.d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。
④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。
禁忌症状　　1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
　　2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
　　3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
　　4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
7.严重骨质疏松
骨质疏松的定义：骨量减少，骨的微观结构退化为特征的致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。程度分级:骨质减少是较正常骨密度测定降低1~2.5标准差；骨质疏松是较正常骨密度测定降低2.5标准差以上；严重骨质疏松是较正常骨密度测定降低2.5标准差以上并伴有脆性骨折。
骨密度测定正常值：正常成人-1~+1标准差。
8.几种特殊药品的限用范围说明
  ①果糖、转化糖的限制使用都是限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者。那么不能作为一般GS、GNS来使用，必须是有胰岛细胞功能障碍的患者在影响到正常进食并有可能带来营养状况改变的患者使用。对于“抢救”的掌握是根据病人的病情、生命体征的平稳性、神志状态、手术情况及疾病诊断综合考虑。
  ②限重度感染的一些抗生素：如 头孢吡肟、美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦等，按重度感染的定义是要达到神志的改变，但可以综合考虑病人的年龄、血象、细菌培养结果、护理级别以及有无吸氧等。