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1、附3 ： 杀虫剂类POPs废弃物情况调查表及填表说明 表1 省、地市、区县各级-杀虫剂类POPs废弃物/库存调查基本信息表 调查年度： 填表人： ；填表时间： 调查地区 6位地区代码：□□□□□□ 单位名称 (公章) 单位 负责人 填表人 联系地址 __________省(自治区、直辖市)_________________市(地、州、盟)_______________县(市、旗、区)___________________乡、镇及街(道、路)__________
2、号 邮编□□□□□□ 填表人 联系电话 填表人 传真 填表人Email地址 30 / 7 表2 县杀虫剂类POPs废弃物/库存原始调查表 调查年度： 填表人： ；填表时间： 序号 存放地点 存放地点 经纬度 存放 单位名称 管理状态 种类编号 种类名称 废弃物数量（kg） 库存数量（kg） 存放单位联系方式 1 中心经度： 度 分 秒
3、中心纬度： 度 分 秒 联系人： 联系电话： 传真： 联系地址： 2 联系人： 联系电话： 传真： 联系地址： 3 联系人： 联系电话： 传真： 联系地址： …… …… …… …… …… …… …… …… 合计 － － － － 管理状态：（1）露天堆放；（2）仅有防雨设施的简易存放；（3）按照《危险废物贮存污染控制标准》要求存放。 如果有新的信息反馈请加页写明。 表3 县按种类汇总杀虫剂
4、类POPs废弃物/库存情况 填表人： ；填表时间： 序号 种 类 废弃物 存放点数量（个） 废弃物 数量 （kg） 库存存放点数量（个） 库存数量 （kg） 备 注 01 滴滴涕（DDT） 02 六氯苯（HCB） 03 五氯酚（PCP） 04 五氯酚钠（PCP-Na） 05 毒杀芬（Toxaphene）
5、 06 氯丹（Chlordane） 07 灭蚁灵（Mirex） 08 混 合 合计1） － 注1）:如果一个存放点有多种杀虫剂类POPs废弃物（或库存），请勿重复累加存放点数量，按一个存放点进行统计即可。 “废弃物存放点数量”+“库存存放点数量”＝表2“存放地点”合计数量 表4 省、地市-按种类汇总杀虫剂类POPs废弃物/库存情况 填表人：
6、填表时间： 种类编号 种 类 废弃物 存放点数量（个） 废弃物数量 （kg） 库存存放点数量（个） 库存数量 （kg） 备 注 01 滴滴涕（DDT） 02 六氯苯（HCB） 03 五氯酚（PCP） 04 五氯酚钠（PCP-Na） 05 毒杀芬（Toxaphene） 06 氯丹（Chlordane） 07 灭蚁灵（Mirex） 08 混 合
7、合 计 表5 省、地市-按地区汇总杀虫剂类POPs废弃物/库存情况 填表人： ；填表时间： 地 区 名 称 废弃物的存放点数量（个） 废弃物数量（kg） 库存存放点数量（个） 库存数量（kg） …… …… …… …… …… 合 计 表6 省、地市-按地区及种类汇总杀虫剂类POPs 废弃物情况
8、 填表人： ；填表时间： 地区 名称 滴滴涕 （DDT） 六氯苯 （HCB） 五氯酚 （PCP） 五氯酚钠 （PCP-Na） 毒杀芬 （Toxaphene） 氯 丹 （Chlordane） 灭蚁灵 （Mirex） 混 合 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个）
9、 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 合计 表7 省、地市-按地区及种类汇总杀虫剂类POPs 库存情况
10、 填表人： ；填表时间： 地区 名称 滴滴涕 （DDT） 六氯苯 （HCB） 五氯酚 （PCP） 五氯酚钠 （PCP-Na） 毒杀芬（Toxaphene） 氯 丹（Chlordane） 灭蚁灵 （Mirex） 混 合 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） 存放点（个） 数量 （kg） …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 合计
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