神经内科讲课.ppt

神神经内科小内科小讲课 脑缺血性中风的病因、发病机制及治疗要点 1 1.病因及病因及发病机制病机制 n n动脉粥样硬化：所有缺血性中风病人中，约2/3是颅内及颅外动脉硬化引起的，60岁以上老人中为数更多。2 2.动脉粥样硬化原位狭窄或闭塞主动脉基部、颈总动脉分叉处、椎动脉发出处、斑块性血栓物对远端血管的栓塞3 3.心源性栓子心源性栓子占占1/3。心源性栓子附壁血栓瓣膜性心脏病反常栓子4 4.n n附壁血栓一般因心肌梗死而在运动失常的心肌区发生的，心肌病亦可诱发附壁血栓和栓塞，心房纤颤及心脏粘液瘤。n n瓣膜性心脏病包括风湿性心脏病、急性或亚急性感染性心内膜炎、非细菌性心内膜炎、非典型赘疣性心内膜炎（见于系统性红斑狼疮）、二尖瓣脱垂、人造瓣膜。n n反常栓子来自静脉的栓子，可以通过开放的卵圆孔进入体循环。5 5.血管炎：中枢神血管炎：中枢神血管炎：中枢神血管炎：中枢神经经系系系系统统血管炎所致中血管炎所致中血管炎所致中血管炎所致中风虽风虽不常不常不常不常见见，但青年人但青年人但青年人但青年人发发生中生中生中生中风风或任何年或任何年或任何年或任何年龄龄病人以弥散性原因不病人以弥散性原因不病人以弥散性原因不病人以弥散性原因不明性明性明性明性脑脑病出病出病出病出现时现时，皆因考，皆因考，皆因考，皆因考虑虑此此此此项项。血管炎原发性中枢神经系统动脉炎巨细胞血管炎感染性血管炎6 6.血液系血液系统疾病：疾病：n n血红蛋白病最常见的是镰状细胞病，血氧饱和度低下时变形明显，脑血管造影亦可诱发镰状细胞危象和中风。n n高粘度综合征血粘度与循环中红、白细胞数、聚集状态、血小板数、血浆蛋白浓度等直接相关。n n高凝状态纤维蛋白原水平增高、部分凝血激酶或凝血酶原时间改变、血小板聚集等，皆可导致高凝状态。7 7.n n蛋白C/S缺乏蛋白C和蛋白S协同作用，使活化的凝血因子V、VIII灭活；蛋白C还能触发内源性纤维蛋白溶解途径。n n抗磷脂抗体包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物等，与临床以非典型偏头痛、TIA、复发性中风或缺穴性脑病出现的大脑缺血，联系密切。8 8.与与药物有关的中物有关的中风疾病疾病 n n长期口服含拟交感药的感冒药和长期滥用鼻减充血剂、服用大量吃激素避孕药，皆可使缺血性中风发病率增高。9 9.1010.其它病因性中其它病因性中风：n n纤维纤维肌性肌性发发育不良（或增生）育不良（或增生）指指动动脉的脉的节节段性非段性非动动脉脉硬化性狭窄。硬化性狭窄。n n主主动动脉脉夹层动夹层动脉瘤脉瘤n n颈动颈动脉脉颅颅外管壁剥离外管壁剥离n n高胱氨酸尿症或高胱氨酸血症高胱氨酸尿症或高胱氨酸血症约约1/31/3患者在患者在5 5岁岁前就前就已有已有过过一次以上中一次以上中风风，吡哆辛或叶酸治，吡哆辛或叶酸治疗疗，可限制病情，可限制病情发发展。展。n n反反应应性血管狭窄性血管狭窄蛛网膜下腔出血、少数偏蛛网膜下腔出血、少数偏头头痛病人可痛病人可导导致缺血性中致缺血性中风风。n n脂肪栓子脂肪栓子长长骨骨折骨骨折时时多多见见。n n空气栓子空气栓子开放性心开放性心脏脏手手术术、气胸和潜水病多、气胸和潜水病多见见。n n烟烟雾雾病病此病以儿童此病以儿童为为多，并可伴缺血性中多，并可伴缺血性中风风，成人，成人则则多多发发生出血。生出血。1111.中中风的治的治疗 1212.前期前期处理理 n n稳稳定生命体征定生命体征保持气道通保持气道通畅畅、鼻、鼻导导管管给给氧、氧、检测检测生命体征、低体温、控制血生命体征、低体温、控制血压压、血液、血液检验检验（血常（血常规规、电电解解质质、肝功能、肝功能、肾肾功能、凝血功能、功能、凝血功能、血沉）、心血沉）、心电图电图。n n记录记录病史病史症状起始症状起始时间时间和和经过经过、解剖定位、解剖定位、有无有无头头痛及痛及脑脑膜症状？血管膜症状？血管风险风险因素？服用或吸因素？服用或吸食食违违禁禁药药物情况。物情况。n n内科内科检查检查心血管系心血管系统统（两臂血（两臂血压压、心率及心、心率及心杂杂音、音、颈颈部血流部血流杂杂音、触摸末梢音、触摸末梢动动脉搏脉搏动动）、血）、血液系液系统统（注意体表凝血病征）、一般（注意体表凝血病征）、一般检查检查。1313.n n神经系统检查解剖定位、注意头部外伤，脑膜病征、眼底镜检查视网膜栓子、高血压、视乳头水肿。n n头部CT（不加造影）n n考虑其它诊断（癫痫发作、偏头痛、低血糖、肿瘤等）出血性中风、缺血性中风、其它局灶性病变（脑瘤、脑脓肿、脑炎）。n n确定病因和治疗1414.一般一般处理理 n n维维持呼吸功能持呼吸功能可可经经鼻鼻导导管吸氧，必要管吸氧，必要时时予以予以机械通气，及机械通气，及时时治治疗疗呼吸道感染。呼吸道感染。n n若咀嚼及吞咽功能失常若咀嚼及吞咽功能失常插胃管，以防插胃管，以防误误吸入吸入肺，尽早肺，尽早进进食；若静脉食；若静脉营营养养则应则应每日液体量不超每日液体量不超过过2500ml2500ml，避免使用，避免使用10%10%以上溶度葡萄糖液。以上溶度葡萄糖液。n n受累肢体提高关受累肢体提高关节节活活动动度的被度的被动动运运动动有助于有助于保持关保持关节节活活动动，防止，防止挛缩挛缩。n n所有卧床休息病人，都所有卧床休息病人，都应应鼓励定鼓励定时时屈伸足踝，减屈伸足踝，减少少肾肾静脉血栓形成机会，静脉血栓形成机会，还还因不定因不定时时深呼吸，以深呼吸，以防肺不防肺不张张。1515.n n控制血压去除诱因如：尿潴留、颅高压等，必要时予以温和药物控制在185/105mmHg左右为宜。n n控制血糖尽量控制在9.0mmol/L以下。n n控制体温可予以冰毯使体温在32-35度，必要时慎用退热药。1616.溶栓治溶栓治疗 n n时间窗起病3小时内，3-6小时可慎重选择，6小时后疗效不佳，并有较大出血危险性。n n适应症年龄75岁以下，瘫痪肢体肌力3级以下，无明显意识障碍，血压低于180/110mmHg。n n禁忌症有出血倾向，CT示脑内大片低密度灶，深昏迷，严重心、肝、肾疾病。1717.n n降纤治疗合并高纤维蛋白原血症患者，或早期溶栓治疗。常用药物：东菱迪芙。n n 抗凝、抗血小板聚集治疗拜阿斯匹林。n n 血液稀释疗法血粘度过高、血容量不足，常用10%低右。n n 扩血管治疗无明显脑水肿，或脑水肿消退后。1818.n n脱水降脱水降颅压颅压大面大面积脑积脑梗死有明梗死有明显颅显颅高高压时压时，常用速尿、甘露醇、甘油果糖、糖皮常用速尿、甘露醇、甘油果糖、糖皮质质激素。激素。n n 脑脑保保护护治治疗疗钙钙通道拮抗通道拮抗剂剂（尼莫地平、西（尼莫地平、西比灵），胞二磷胆碱，比灵），胞二磷胆碱，脑脑复康等。复康等。n n 高高压压氧治氧治疗疗脑脑水水肿肿消退后，收消退后，收缩压缩压在在160mmHg160mmHg以下。以下。n n 中医中中医中药药治治疗疗血栓通、疏血通、血塞通、血栓通、疏血通、血塞通、醒醒脑脑静等。静等。n n外科治外科治疗疗颅颅高高压压不能控制或血管介入治不能控制或血管介入治疗疗。1919.