丹寨县人民医院医疗质量方案.doc

丹寨县人民医院医疗质量管理方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。医院通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。本年度医疗质量管理工作仍将是继续以“医院管理年活动”为基础，结合“医疗安全百日专项检查活动”和“医疗质量万里行活动”，通过全面质量管理，使我院医疗质量达到二级甲等医院水平，力争通过二甲医院评审。
一、防止医疗事故 确保医疗安全
认真做好每月医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：（1）强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。（2）真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班；（3）组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。（4）进一步转变工作作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼；（5）加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。（6）加强会诊制度的执行力度，重点是急危重症。（7）加强请示汇报制度的落实督查。（8）严格执业医师法，坚决杜绝无资质人员单独诊疗操作。
二、医疗质量管理
（一）、完善二级质量监督考核体系
医院医疗质量管理委员会，由院长担任主任，分管院长担任副主任及督查组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。
（二）、加强科室自身建设
将在2010年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化企业化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。根据州卫生局做2010年工作规划，医院设立重点专科，初布拟定设脑血管病专科，方案另行制定。
（三）加强业务查房
定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、教学等情况，针对不足提出合理改进意见。
（四）、重点科室监管
对重点科室的监控，医务科将严格做到查有所记、查有所对，并将每次对差内容进行总结、比较、评价，共同探讨相应的改进措施，在提高科室质量的同时杜绝安全隐患。
1、非手术科室
（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
（2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
（3）落实三级医师负责制，加强护理管理。
（4）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
（5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。
2、手术科室
（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
（2）继续加强手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度的督查。贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，加强第三类医疗技术管理。
（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误；术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察，实行手术安全核查制度。
（5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

（6）落实三级医师负责制，加强护理管理。
（7）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物的预防性应用的管理。
（8）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
3、门诊部
（1）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
（2）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
（3）规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
（4）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
（5开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
（6）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。　　
4、感染性疾病科管理
（1）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。
（2）严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
5、临床检验科
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
（2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。
（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。
（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。
（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
6、病理科
（1）建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
（2）病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
（3）病理切片保存符合规定。　　
（4）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
7、输血科
（1）落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
（2）具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
（3）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。　
（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
（6）落实对临床的输血培训。
8、医学影像科
（1）贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章。
（2）满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
（3）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
（4）保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
（5）环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
9、药事管理
（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
（2）建立突发事件药品供应与药事管理机制。
（3）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
（4）建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
（5）加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
（6）加强特殊药品的管理，包括计生药品、毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
（7）患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
10、医院感染管理
（1）继续落实医院感染管理的各项规章制度，完善医院感染管理组织体系。
（3）实行目标管理责任制，职责明确。
（4）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
（5）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等。
（6）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染等。
（7）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
（8）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
（9）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。
（10）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
11、病案质量管理
（1）运行病历 加强对运行病历的督查，对高风险科室重点监控。严格按照《医疗文书书写规范》对病历中三级查房、讨论、会诊（科内会诊、院内会诊和院外会诊）、医嘱病情的查对等方面进行监控；另外严格规范医师交接班，抽查科室月质量教育分析，帮助科室查出问题，提出改进方案。
（2）归档病历 院病案管理委员会对每月归档病历进行检查，并严格按“丹寨县人民医院病历质量考核奖惩办法”奖优罚劣。加强归档病历的管理，实行病历袋保存，制定妥善保存及方便查找体系
三、继续医学教育
1、加强对人员的培训 针对上年在病历书写不规范、法律知识薄弱、工作思想欠端正等缺点，将在2010年会进一步加大对人员的培训，培训主要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过分期讲座的形式进行医务科全程监控，并抽查培训人员学习记录，并在阶段学习后进行现场提问和书面形式考核，不合格者将在医务科接受岗位培训一周。
2、严格院外进修
3、强化专业技术人员业务培训
根据我院院情，在按需培训的原则和医院经济条件许可的情况下，选派医务人员到上级医院学习，吸收先进技术，提高技术水平。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。初级职称的专业技术人员要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的职务培养，熟练掌握专业技术，参与科研、能解决较复杂的疑难病症，争取以请进来、派出去、自己学的原则想方设法提高专业队伍的业务素质，在院委会的批准和支持下邀请上级专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务。
4、继续加强业务学习管理
严格每周各科室业务学习，医务科不定期抽查各科室实际学习情况并结合学习记录进行现场提问。另外，每周安排专门针对年轻医师的专业讲座，由各科主任轮流授课，医务科全程参与并做好记录，不定期进行现场考核。
5、每半年组织一次“三基三严”理论考核，并与九月份正式进行本院实践技能考核工作，对“三基三严”的培训工作分季度进行，具体为：第一季度，对全员中低年资医师进行心肺复苏、电除颤的应用培训；第二季度，进行导尿、各种穿刺、插管等临床常用技术培训和第一次理论考核；第三季度，进行麻醉药品、抗菌药品的全员知识培训；第四季度，进行第二次理论考核和实践技能的考核，并针对弱项进行专项培训。

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