四川省青少年心理健康相关行为调查问卷(小学生版).doc

四川省青少年心理健康相关行为调查问卷（小学生版）
同学们：你们好！
我们正在做一项有关四川省青少年心理状况的调查，此调查的目的是为更好地制定保护青少年身心健康的政策和措施提供参考依据，并帮助你们健康快乐成长。
感谢你为我们提供有关你心理状况的信息。
为了你和你的同龄人现在和将来的健康，让我们共同合作做好这份问卷。
四川省精神文明办公室
四川省未成年人心理健康相关行为调查研究组

填写说明：
1. 不必在问卷上写自己的姓名。
2. 答案与成绩无关，同学间不必商量。
3. 不必费时斟酌你的最初反应是最真实的。
4. 请根据自己的真实体验进行回答。
5. 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。
6. 如无说明“可多选”，答案只有一个。
7. 对于填空题，请在“ ”线上写出相关信息。
8. 对于选择题，请在你选定的答案标号涂“●”。如：
问题为：“我是一名小学生” ①是 ②不是
如答案选“①”，请将①后面的“○”涂为“●”。
四川省精神文明办公室
四川省文明办未成年人心理健康相关行为调查研究组

一、基本情况
1.性别：①男 ②女
2.出生日期： 年 月
3.年级:①五年级 ②六年级
4.民族：①汉族 ②回族 ③满族 ④藏族 ⑤维吾尔族⑥其他
5.你父亲的最高学历：
①文盲 ②小学 ③初中 ④高中（或中专） ⑤大专
⑥大学及以上 ⑦不清楚
6.你母亲的最高学历：
①文盲 ②小学 ③初中 ④高中（或中专） ⑤大专
⑥大学及以上 ⑦不清楚
7.父母现在的职业，例如：公务员、工人、教师、警察、军人、务农、经商、待业……
父亲的职业： 母亲的职业：
8. 你的家庭总体月收入为：
①1000元以下 ②1000-3000元 ③3001-8000元 ④8000以上 ⑤不清楚
9. 从小到大，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人（可多选）？
①祖父母（或外祖父母） ②父亲 ③母亲 ④继父
⑤继母 ⑥兄弟姐妹 ⑦其他
10. 本学期，你是否为住校生？①是 ②否
11. 与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？
①差 ②中等偏下 ③中等 ④中等偏上 ⑤好 ⑥不好说
二、心理状态相关情绪、行为
12.在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
13.在过去的12个月里，你是否感到心情不愉快？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
14.在过去的12个月里，如果你感到心情不愉快，常常是因为：
①学习压力 ②成绩问题 ③朋友关系 ④和父母的关系
⑤和老师的关系 ⑥其他
15.在过去的12个月里，你是否有失眠的情况？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
16.在过去的12个月里，你是否连续两周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的活动？ ①是 ②否
17.在过去的12个月里，你是否有过自杀的念头？
a.有 ①是 ②否
b.有，并做过一些自杀的计划 ①是 ②否
c.曾采取措施试图自杀 ①是 ②否
18.在过去12个月里，你是否想到过离家出走（无父母准许情况下，离家24小时或以上）？
a.曾经想过 ①是 ②否
b.尝试过离家出走 ①是 ②否
19.你是在否在没有医生或父母指导下，使用过药物？ ①是 ②否
20.你上网的目的主要是（可多选）？
①我从没有上过网 ②收发电子邮件 ③玩游戏
④聊天（聊天室、QQ等） ⑤参加BBS论坛、社区、讨论组
⑥查阅学习资料 ⑦浏览新闻或其他信息
⑧下载软件 ⑨多媒体娱乐（歌曲、VCD、FLASH等）
⑩宣泄情绪 其他
21.你是否参加过类似赌博的娱乐性活动（用金钱、代币或其他物品作为赌注）？ ①是 ②否
22.在过去的12个月里，你是否看过色情书籍、音像制品（电影、录像、DVD、图片等）？ ①是 ②否
23.是否从学校接受过有关青春期知识的教育？
①有 ②没有
24.过去一年内，你有特殊意义的异性朋友吗（指曾经单独约会过）？ ①有 ②没有
25.如果遇到困难，你通常会向谁求助？
①父亲 ②母亲 ③老师 ④同学 ⑤祖父母（或外祖父母）
⑥陌生人 ⑦其他
26.在过去一个学期里，你受到过以下何种形式的欺辱？
a.被恶意取笑 ①从未 ②偶尔 ③经常
b.被索要财物 ①从未 ②偶尔 ③经常
c.被有意地排斥在集体活动之外或被孤立
①从未 ②偶尔 ③经常
d.被威胁、恐吓 ①从未 ②偶尔 ③经常
e.被打、踢、推、挤或关在屋里 ①从未 ②偶尔 ③经常
f.有人对我开色情玩笑或做色情动作 ①从未 ②偶尔 ③经常
g.因为我的身体缺陷或长相而被取笑 ①从未 ②偶尔 ③经常
27.在过去一个学期里， 你上学时感到安全没有保障吗？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
28.在过去一个学期里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？
①0次 ②1次 ③2-3次 ④4-5次 ⑤6次或更多
29.在过去一个12个月里，你是否因为受到来自老师的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：
a.严厉的当众批评 ①从未 ②偶尔 ③经常
b.体罚 ①从未 ②偶尔 ③经常
c.辱骂 ①从未 ②偶尔 ③经常
d.忽视 ①从未 ②偶尔 ③经常
e.其他
30.在过去一个12个月里，你是否因为受到来自家庭的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：
a.严厉的当众批评 ①从未 ②偶尔 ③经常
b.体罚 ①从未 ②偶尔 ③经常
c.辱骂 ①从未 ②偶尔 ③经常
d.忽视 ①从未 ②偶尔 ③经常
e.其他
31.你在学校生活中，最在意的部分是：
①成绩 ②人际关系 ③学习的乐趣
④自己的名次 ⑤其他
32.你是否承担了家务劳动？
①没有 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
33.你学习压力的主要来源是（可多选
①自己 ②父母的期望 ③老师的态度
④同学竞争 ⑤其他
34.请描述你父母在过去12个月中的关系：
①非常和睦 ②偶尔争吵 ③时常争吵
④很紧张，争吵或冷战不断 ⑤感觉已经快要离异了
⑥已经离异了
35. 请描述你与父亲在过去12个月中的关系：
①非常和睦 ②偶尔争吵 ③时常争吵
④很紧张，争吵或冷战不断
36. 请描述你与母亲在过去12个月中的关系：
①非常和睦 ②偶尔争吵 ③时常争吵
④很紧张，争吵或冷战不断
37.请描述你对于现在学校的感受：
①非常喜欢 ②说不上来 ③不太喜欢 ④很讨厌
38.最近，你每周参加课外补习的时间（指参加各种辅导班）？
①从不或不足1小时 ②1-2小时 ③3-4小时
④5-6小时 ⑤7-8小时 ⑥8小时以上（不含8小时）
39.在过去的12个月里，你是否有过不想上学的想法？
①从不 ②很少 ③有时 ④经常 ⑤总是
三、幸福感（请在与你感觉相对应的数字标号上涂“●”）
40.一般情况下，你感到有多幸福：

非常不幸
不幸
既幸福又不幸
幸福
非常幸福
小学之前

小学阶段

41.整体上你对生活的感觉：
非常不满意
多数时刻不满意
混合感觉
愉快
非常愉快

青少年自评问卷（YSR）

姓名： 性别： 年级：

以下是对你的描述，根据你在现在或最近半年内的情况填写。如果你明显或经常有此表现，选2；如果有轻度或有时有此项表现，选1；如无此项表现，选0。在对应的答题卡选项框内涂黑

0
1
2
1、我行为幼稚与年龄不符
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2、我有过敏的症状
描述
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3、我经常争论
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4、我有哮喘病
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5、我的举动象异性
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6、我喜欢动物
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7、我喜欢吹牛或自夸
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8、我精神不能集中，注意力不能持久
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9、我总是想某些事情不能摆脱
具体描述
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10、我坐立不安或活动过多
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11、我过分依赖大人
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12、我感到寂寞
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13、我感到迷惑或糊里糊涂
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14、我常常哭叫
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15、我相当诚实
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16、我对别人苛刻
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17、我常做白日梦或呆想
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18、我故意伤害自己或企图自杀
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19、我需要别人经常注意自己
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20、我毁坏自己的东西
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21、我毁坏别人的东西
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22、我不听父母的话
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23、我在学校里不听话
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24、我不肯好好吃饭
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25、我与其他青年合不来
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26、有不良行为后我不感到内疚
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27、我嫉妒别人
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28、当别人需要帮助时，我愿意帮助他们
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29、我害怕某种动物，处境或地方（不包括学校）
描述
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30、我害怕上学
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31、我怕自己想坏念头或做坏事
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32、我觉得自己必须十全十美
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33、我觉得没有人喜欢自己
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34、我觉得别人存心捉弄自己
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35、我觉得自己无价值或有自卑感
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36我经常会身体受伤，容易出事故
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37、我经常打架
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38、我经常被人戏弄
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39、我爱和出麻烦的孩子在一起
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40、听到某些实际并不存在的声音
具体描述
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41、我行事冲动不经三思
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42、我喜欢孤独
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43、我撒谎或欺骗
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44、我喜欢咬指甲
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45、我神经过敏，容易激动或紧张
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46、我动作紧张或身体某部分抽搐
描述
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47、我作恶梦
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48、我不被其他孩子喜欢
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49、某件事我比其他孩子做得更好
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50、我过分恐惧或担心
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51、我感到头昏
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52、我过分内疚
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53、我吃得过多
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54、我感到过分疲劳
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55、我身体过胖
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56、找不出原因的躯体症状
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a.疼痛（除头痛外）
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b.头痛
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c.恶心想吐
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d.眼睛有问题
说明内容
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e.发疹或其他皮肤病
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f.腹部疼痛或胃痛
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g.呕吐
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h.其他
具体描述
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57、我对别人的身体进行攻击
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58、我挖鼻孔、皮肤或身体其他部位
具体描述
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59、我能做到很友善
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60、我喜欢尝试新事物
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61、我功课差
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62、我动作不协调或笨拙
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63、我喜欢和年龄较大的孩子在一起
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64、我喜欢和年龄较小的孩子在一起
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65、我拒绝与人交谈
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66、我不断重复某些动作
具体描述
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67、我离家出走
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68、我经常尖叫
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69、我守口如瓶，有事不说出来
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70、看到某些实际不存在的东西
具体描述
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71、我容易发窘或感到不自然
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72、我放火
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73、我能善于动手做事情
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74、我常夸耀自己或胡闹
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75、我很害羞
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76、我比大多数孩子睡得少
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77、我比大多数孩子睡得多（白天和/或晚上
说明多多少
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78、我想象力丰富
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79、我有语言问题（如口齿不清等）
　　　　说明情况
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80、我坚持自己的权利
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81、我在家偷东西
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82、我在外偷东西
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83、我收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好）
说明内容
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84、我做的某些事在别人看来很怪异（不包括其他条自己提及者）
说明内容
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85、我有怪异想法（不包括其他条自己提及者）
说明内容
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86、我很固执
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87、我的情绪会突然变化
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88、我喜欢与他人在一起
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89、我多疑
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90、我咒骂别人或讲粗话

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91、我想到过自杀
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92、我喜欢逗别人发笑
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93、我话太多
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94、我常戏弄他人
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95、我脾气暴躁
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96、我对“性”的问题想得太多
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97、我恐吓要伤害他人
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98、我喜欢帮助别人
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99、我过分要求整齐清洁
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100、我睡眠不好
具体描述
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101、我逃学或旷课
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102、我精力不足
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103、我闷闷不乐，悲伤或抑郁
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104、我比其他孩子更吵闹
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105、我喝酒或使用成瘾药
具体描述
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106、我尽量公平地待人
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107、我喜欢听笑话
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108、我喜欢随遇而安
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109、我在能力允许的范围内尽力帮助他人
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110、我希望自己成为异性
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111、我尽量避免与人深交
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112、我忧虑重重
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请写出关于你的感受、行为及兴趣的上述未提到的问题：