呼吸系统主要症状_课件.pdf

呼吸系统主要症状fever发热的概念正常人的体温受体温调节中枢所调控，并 通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原 因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超出正常范围，称为发热(fever)。一、正常体温与生理变异 正常人体温一般为36-37左右 24小时内体温波动范围一般1,下午 较高，运动、进餐及妊娠期体温可稍升 高 老年人稍低于年轻人、发生机制1、致热源性（多数患者的发热是由于致热源引起）_微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物（不能直接作用于体温调节中枢）_ 白细胞致热源：白介素1、肿瘤坏死因子、干扰素调定点上移2、非致热源性发热 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症 产热过多：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少：广泛性皮肤病、心力衰竭、阿托 品中毒等二病因与临床分类1.感染性发热*各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染急性或慢性，局部或全身2,非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等 抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织 病 内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎 体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等非感染性发热 自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主 神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。原发性低热：属体温调节障碍，体温波动范围 aCav，tas of$取WCawtas petaiis4(管 Bronchus gnopais dexterI.aConcha na$i$upeoW 用Cawtas egalaturaHholleTracheaDiapnragmaLobus tnferior P3mo Sinister曰eu，a(jiapbragmatcaVJ W R?XRecessus costodi$yest环状心价Cartilago c，Y6(JeaW W I*Cupula pleurae plaitsloous supeo Puimo sinister咯血与其它部位出血的鉴别1.口腔与鼻咽部2.呕血喉一NormalPVocdwASwolentochoa liuut Trocko病因 支气管疾病：支气管扩张、肿瘤、结核 肺部病变；结核、肺炎、化脓症、肺梗死，肺隔离症 心血管病变；二狭、房缺、动脉导管未闭。全身性病变：血液病、急性传染病、免疫系 统疾病、韦格纳肉芽肿病、肺出血肾炎综合 征、子宫内膜异位症、DIC等 其他：30%病因不明病因与发病机制支气管疾病：支气管扩张症肺部疾病:肺结核肺 炎肺隔离症2008-02-15 09:45:03 CHESTA SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL 1428867 anonymous F 38Y HFS 737567RSE 3/6 IM 101/164 DFOV 31.6CMSFOV 50.OCM”120 iriA 233 TI 0.5.0Sensation1612CMLOCA-233.2.0/0.0心血管疾病：二尖瓣狭窄、先 心等导致肺淤 血肺泡壁毛细 血管破裂左房大，心腰膨出，左室大，梨形心血液病：血小板减少性紫瘢白血病血友病petechiaecchymoses再生障碍性贫血发病机制支气管疾病1.损伤支气管黏膜2.病灶处毛细血管通透性增高3.黏膜下血管破裂1.2.2.3.4.肺部疾病毛细血管通透性增高 血管破裂 动脉瘤破裂动静脉瘦破裂depression心血管疾病1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血2.管破裂2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂咯血量的估计小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100-500ml大量咯血：500ml/d或一次咯血100-500为大咯血咯血的颜色和性状 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌伴随症状 伴发热：多见于肺内炎症；伴脓臭痰：多见于肺脓肿、支扩伴感染；-伴血尿：肺出血一肾炎综合征；伴皮肤粘膜出血：血液病、出血热、肺钩端螺旋 体病等；伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌等-伴关节痛：结缔组织病。长期卧床、创伤等突然出现咯血伴呼吸困难、呛 咳、胸痛、血压下降、发纲、颈静脉怒张、肺部 干湿性罗音要考虑肺栓塞咯血与呕血的鉴别咯血病因 肺结核，支气管扩张症,出血出血前症状 出血方式 血色血中混有物 反应肺炎，肺癌，心脏病 喉部痒感，胸向，咳嗽 咯出鲜红痰，泡沫碱性黑便出血后痰性状没有常有血痰数日消化性溃疡，肝硬化，胆道急性糜烂出血性胃炎 上腹不适，恶心，呕吐 呕出，可为喷射状棕黑，暗红食物残渣，胃液酸性 有无痰问诊要点咯出的还是呕出的咯血量咯血的颜色是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状生活史呼吸困难(Dyspnea)定义 病人主观上感觉空气不足、呼吸费力和不 适，客观上出现呼吸频率、节律和（或）深度的改 变，严重者出现发维、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌也参与呼吸活动。病因分类1.肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难空气（氧）肺血心一、呼吸系统疾病通气-换气障碍1.胸廓疾病2.气道阻塞3.肺部疾病4.神经肌肉疾病5.膈肌运动障碍甲状软ftCartilage thyroidea环状软骨Cartilago cricoidea於 荻胸映腔Cavitas pleurahs壁胸般 Pleura panetahsWWWPleura viscerahs右4支气性Bronchus principalis dexterUiapnragmaF叶 AWLObus inferior Pulmo sinister励M隐窝Recessus costodiaphragmaticusW辆帙Pleura diaphragmatica二、循环系统各种原因导致的心力衰竭三、神经精神因素呼吸中枢功能障碍瘠病一一神经官能症I、中 毒1.代谢疾病2.药物中毒3.气 体五、血液病肺性呼吸困难的发生机制呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺。2和（或）C02 tBronchus principalis dexter峪胸蜒Pleura panetahsCupula pleurae pietxahsWWWPleura diaphragmatica肺微动脉肺微静脉肺性呼吸困难临床分类类型 时像 特点 病因吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻呈三凹征呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞哮鸣音 肺泡弹性减弱混合性吸气与呼气 BS异常 换气功能障碍病理性呼吸音吸气性呼吸困难 病因：喉或大气管狭窄与阻塞，如喉头水 肿、气管内异物。特点：吸气时间明显延长，吸气显著困难,重者出现“三凹征”，常同时伴有干咳及 高调吸气性喉鸣。“三凹征”是指当上呼吸道狭窄与阻塞时,重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大,吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显 凹陷。三凹征锁骨上窝胸骨上窝肋间隙呼气性呼吸困难病因：支气管、细支气管不完全阻塞，肺 泡壁弹性降低，如支气管哮喘、阻塞性肺 气肿。特点：呼气时间延长或缓慢，呼气费力，可伴哮喘音。混合性呼吸困难病因：肺换气面积减少和通气障碍，见于 广泛肺实质和肺间质病变，如重症肺炎、气胸等。特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增 快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可 有病理性呼吸音。心源性呼吸困难左右心衰所致 左心衰喝呼吸困难机制1.肺淤血：气体弥散功能（2.肺泡张力t:刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢3.肺泡弹性I:肺泡扩张、收缩能力；肺活量I4.肺循环压力t:反射性刺激呼吸中枢左心衰竭呼吸困难特点L活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2.仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量3.膈肌位置1）=强迫体位3.夜间阵发性呼吸困难4.心源性哮喘夜间阵发性呼吸困难夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐 起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发 组、粉红色泡沫痰机制：1.迷走神经t.。一冠状A收缩心肌供血1,。一心功12,回心血量卜。一肺淤血加重右心衰竭发生呼吸困难的机制-体循环淤血1.右心房舆上腔V压1刺激压力感受器、2.反射性兴奋呼吸中寂2.血氧含量I,酸性产物堆积一 刺激呼吸中枢3.淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限4.常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病中毒性呼吸困难酸中毒时，出现深快而规则的呼吸，称为 酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）。吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒时,呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢。酸中毒性深大呼吸（kussmau I 呼吸）1.机制：血中酸性代谢产物忙强烈刺激2.颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢2.特点：呼吸深长而规则，常伴鼾声3.常见疾病：慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒神经、精神性呼吸困难 重症颅脑疾病如脑出血时，呼吸慢而深，常伴有呼吸节律的改变。精神因素如瘠病，受精神或心理因素的影 响，呼吸频速浅表，常因通气过度而发生 呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木或手 足搐搦。血液源性呼吸困难 重症贫血，呼吸急促、心率增快 机制：贫血时，RBC数量下降，RBC携02量 I，血氧含量1-呼吸频率T 缺血与BPJ刺激呼吸中枢一呼吸频率T伴随症状与疾病1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病，肺炎4.伴咳嗽咳脓痰：支气管、肺感染性疾病5.伴咳粉红色泡沫痰：急性左心衰呼吸困难伴昏迷1.颅脑疾病脑出血、脑膜炎2.感染性疾病重症肺炎3.肺性脑病3.代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒尿毒症4.中毒CO,苯巴比妥问诊要点 起病方式：有无诱因 有无药物或毒物接触史 呼吸困难发生在吸气相还是呼气相 与活动及体位的关系 发生的时间：昼夜的区别。发绡cyanosis定义 血液中还原血红蛋白增多，50 g/L 或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致 皮肤和粘膜弥漫性青紫部位如舌、-全身性局部性多发生于皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的病因与发生机制 一、血液中还原血红蛋白增多：当毛细血 管内还原血红蛋白量50g/L时，可出现发 维。主要因心肺疾病所致 二、异常血红蛋白血症病因发病机制-中心性发纲：肺性发纳：见于呼吸道阻塞、肺炎等。心性发纳：见于Fallot四联症等。是由于肺内分流 所致 周围性发组：周围组织缺氧：多见于右心功能不全；局部静脉 病变等 动脉缺血：常见于严重休克，脉管炎。混合性发绢：常见于心功能不全。病因与发生机制 异常血红蛋白血症 药物或化学物质中毒：如亚硝酸盐、氯酸 钾及磺胺类药物中毒、进食大量含有亚硝 酸盐的变质蔬菜等。硫化血红蛋白血症：上述原因如同时有便 秘或服用硫化物，可生成硫化血红蛋白血 症。临床表现 中心性发绢：全身性；皮肤温暖；按摩或加温后,发组无消褪。可伴有杵状指（趾）及红细胞增多。周围性发纲：局限性，表现为肢体末梢如肢端、耳垂与鼻尖等与下垂部位发纲；皮肤冰冷；按摩 或加温后，发组可减轻或消失。异常血红蛋白血症：虽有发纲，但一般不出现呼 吸困难伴随症状 伴呼吸困难：严重心、肺疾病。伴杵状指：Fallot四联症等。急性发维伴有意识障碍：见于急性心力衰 竭、肺炎、休克、药物或化学物质中毒等。慢性发维见于COPD,肺纤维化和高铁血红 蛋白血症 4.伴蹲踞：是Fallot四联症典型表现。问诊要点 诱因：出生时即出现发维，伴有蹲踞史，提示先心 起病的急缓：急性发维，考虑：心梗，气 胸，肺栓塞、大气道阻塞；慢性考虑COPD,肺纤维化 有无伴发呼吸困难：注意肢体温度 是否全身发维胸痛Chest pain病因 多见至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20%-30%。急诊：50%心血管疾病（急性心肌梗死AMI、不 稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 由于个体的痛阈差异较大，胸痛的程度并不能反 应原发疾病的严重程度病因发病机制 胸壁疾病：带状疱疹、非特异性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、颈 提病 心血管疾病：心绞痛、急性冠脉综合征、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层等 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺 炎，气胸、纵隔疾病：纵隔炎、食管炎、食道癌 其他：膈下脓肿、肝癌、肝脓肿等带状疱疹 病毒初次感染人体后在体内大量增殖，形成病毒 血症，散布全身，导致人体发生水痘。水痘愈后病毒持久地潜伏于脊髓后根神经节或颅 神经的感觉神经节中，成年后由于机体免疫力下降及理化因素刺激，潜 伏病毒被激活，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生生誉猫O 再活动的病毒可沿神经轴突至支配的皮肤细胞增 殖，于是此神经节支配的皮区出现一串带状的疱 疹*丁丁*胸壁疾病引起胸痛的特点 疼痛部位固定，病变处有压痛 胸廓活动时疼痛加重，多由炎症外伤等引 起 带状疱疹沿一侧肋间神经排列的成簇小水 泡，不越过正中线；牵涉痛（放射痛）各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤 浸润、组织坏死等可刺激胸部的感觉神经纤维产 生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸 痛。非胸部内脏疾病也引起胸痛，是由于病变内脏与 分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角 发生联系，也就是说来自内脏的痛觉冲动直接激 发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛 感，称为放射痛 如心绞痛时出现心前区、左肩部左颈部位疼痛、牙疼。放射性疼痛Visceral afferent fiber(Tl-5)来自内脏的痛觉冲动 到达大脑皮质，可产生局部疼痛 还可出现相应的体表 疼痛感觉，i称为放射性疼痛心麟欣醯版好解示翻Scheme to show reflex tracts of the referred pain of the heart心血管疾病胸痛特点 心绞痛和心梗疼痛位于心前区，胸骨后，多数由于劳累引起或加重，心绞痛在休息 后可缓解 可有放射痛；主动脉夹层疼痛位于胸背部，向下放射；呼吸系统疾病纤维素性胸腹 疼痛最明显，呈刺痛或撕裂痛,多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区 或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹 部疾病；随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。呼吸系统疾病 自发性气胸 突然一侧剧烈胸痛，多为尖锐刺痛、撕裂痛并 向同侧肩部放射。伴有呼吸困难及气胸的体征，部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明 显的呼吸困难及气胸的体征。呼吸系统疾病肺栓塞与肺梗死 突然发生呼吸困难、发绡、咳嗽、咯血 胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸 气时加剧 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡精神性胸痛 表现多样、易变、短暂或持续;常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。胸痛的鉴别 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高 峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：主动脉夹层胸痛的鉴别 突发、尖锐、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸 呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适伴胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检 生命体征 检查血压时应注意四肢血压的差异，有无奇脉；一般状态 有无出汗、有无发绢、颈静脉怒张、气管移位等 胸部检查 注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛 等；肺部体检 包括视、触、叩、听，注意呼吸音的改 变，有无附加音、胸膜摩擦音等 心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等 其它部位.注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。问诊要点胸痛的部位 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且 局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。胸痛的性质-如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛呈压榨性痛，伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。问诊要点胸痛的时间及影响胸痛的因素-心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性,一般持续5min即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药 物不能缓解疼痛 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而 加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧问诊要点胸痛的伴随症状-肺部及胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动 脉硬化或糖尿病等病史 肺梗死常有制动史 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官史