混合痔诊疗专项方案.doc

痔（混合痔）诊断方案
一、诊断
 （一）疾病诊断
 1．中医诊断原则：参照中华人民共和国中医药行业原则《中医病证诊断疗效原则》(ZY/T001.7-94)。  
中医病名：痔
（1）症状：
①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可体现为手纸带血。    
②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都也许脱出。
③肛门不适感：涉及肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。
（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。
具备以上第（2）项加第（1）项中①或②，诊断即可成立。
 2．西医诊断原则：参照中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分会联合制定“痔临床诊治指南”。    
痔分为内痔、外痔和混合痔。
内痔是肛垫(肛管血管垫)支持构造、血管丛及动静脉吻合发生病理性变化和移位；
外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，依照组织病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；
混合痔是内痔和相应部位外痔血管丛互相融合。
（1）临床体现
  内痔：重要临床体现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。依照内痔症状，其严重限度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度： 可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。
 外痔：重要临床体现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
 混合痔：重要临床体现为内痔和外痔症状同步存在，严重时体现为环状痔脱出。
（2）检查办法
①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周边有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观测脱出内痔部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。    
②肛管直肠指诊：是重要检查办法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对重复脱出Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其她疾病。
 ③肛门直肠镜：可以明确内痔部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。
 ④大便隐血实验：是排除全消化道肿瘤惯用筛查手段。
 ⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血实验阳性以及缺铁性贫血痔患者，建议行全结肠镜检查。
 （二）证候诊断 
1． 风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。
2． 湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。
3． 气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。
4． 脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。 
二、治疗方案
(一)手术治疗：混合痔外剥内扎术
   1．适应症：非环状混合痔重复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。
 2．术前准备
（1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。
（2）局麻患者可以不禁食，采用其她麻醉须术前禁食4小时以上。 
（3）术前局部备皮，排空直肠。 
（4）填写手术知情批准书。 
3．手术办法：
  (1)麻醉选取：普通采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉办法。
  (2)操作办法：麻醉满意后，恰当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门状况，依照痔体大小及分布合理选取手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳灾相应部位内痔，7号线结扎内痔组织。各种手术切口者需注意保存切口间肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。
4．术后常规解决
（1）根据有关麻醉状况解决。
（2）无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。
（3）术后当天注意出血状况和小便状况，活动出血应及时解决，术后8小时未排小便应采用办法。
（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。
（5）酌用抗生素防止感染。
（6）便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪。
（7）观测伤口状况，术后l周，应注意肛门功能状况，沣意有无肛门狭窄。
（二）中药坐浴熏洗
  术后初次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主中药坐浴熏洗，利于防止术后创面出血水肿、疼痛。
推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。
上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。
（三）辨证选取口服汤剂或中成药
1.风热肠燥证
治法：清热祛风，凉血止血
推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄（后下）。
2.湿热下注证
治法：清热利湿，凉血止血
推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。
3.气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气止痛
推荐方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。
4.脾虚气陷证
治法：补中益气，升阳举陷 
推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。
中成药：
术后便血可选用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白药胶囊等凉血止血。术后大便干燥可选用：麻仁润肠丸、麻仁软胶囊等润肠通便。
（四）中药外敷或中药纱条换药
1.术后可选用活血生肌中药纱条换药，每日一次。
2.术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。
（五）中药塞药法
便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：普济痔疮栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等。
（六）护理：辨证施护
1.实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型
病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不适当过厚。
有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。
宜卧床休息，避免劳倦。
对于暴躁易怒者要注意调畅情志，要勉励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，解说气滞化火会导致病情加重道理。
饮食以清淡易消化食品如：雪梨、莲藕、荸荠、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。
夏季暑多夹湿，湿热中阻，因而，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。
口服中药宜偏凉。
2.虚症：脾虚气陷。
病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。
患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关怀爱护患者，使其保持乐观向上情绪。
饮食予以甘温补气作用食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。
中药宜温热服，服后休息半晌。
三、疗效评价
（一）评价原则
按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效原则》
治愈：症状消失，痔核消失或所有萎缩，疗效指数≥95%。
显效：症状改进明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75%。
有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30%。
未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30%。
（二）评价办法：
疗效指数计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]*100%。症状分级量化评分原则：
便血
正常  0分 
轻度  2分   带血
中度  4分   滴血
重度  6分   射血
坠痛
正常  0分   
轻度  2分   下坠为主
中度  4分   坠胀，有轻度疼痛
重度  6分   疼痛较重2
脱垂
正常  0分
轻度  1分   能复位
痔粘膜
正常  0分 
轻度  2分   充血
中度  4分   糜烂
重度  6分   有出血点
痔大小
正常  0分   齿线部2-4 7-9 10-11粘膜突起为正常
轻度  1分   一种痔核超过1个钟表数
中度  2分   二个痔核超过1个钟表数或一种痔核超过2个钟表数
重度  3分   三个痔核超过1个钟表数或一种痔核超过3个钟表数