各种专科病历的书写要点.doc

(完整word)各种专科病历的书写要点第三章 各专科病历的书写要点 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。 呼吸内科病历 1现病史 （1）起病的时间及缓急。 (2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间. （3）咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛:部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。 2过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史. 3体格检查 （1）神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 . (2）皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 （3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音). （4）胸廓检查，肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查. （5）有无肝脾肿大. 消化内科病历 1现病史 （1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间 ，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位,进展速度）。 （2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系. （3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质 、数量、颜色，和气味。 (4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系. (5）腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。 (6）大便 ：次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。 （7)有无发热、体重减轻等。 2过去史、个人史、家庭史 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 3体格检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。 （2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 （3）腹部四诊(视、触、叩、听）检查。 （4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚 ,有无压痛，可否移动,与呼吸的关系 。 （5）肛门指检。 心血管内科病历 1现病史 （1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2）心悸：诱因及时间。 （3）呼吸困难：诱因、发作时间,有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 （4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。 （5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 （6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 2过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史. 3家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 4。体格检查 （1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。 （2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等 。 (3）心、肺的四诊(视、触、叩、听）检查。 （4)末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 (5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 （6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等 . 泌尿内科病历 1现病史 （1)水肿：出现的时间、部位及发展顺序 。 （2）腰痛或膀胱区疼痛:程度 、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3)血尿：同泌尿外科病历. (4）有无尿量、尿色异常 ,有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。 （5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 （6)以往用药情况 ：激素（种类、剂型 、剂量、疗程 、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。 2过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 3家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 4体格检查 (1）一般情况：体重、血压(注明体位，必要时测四肢血压). （2)皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。 （3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小，颈静脉 有无怒张. （4）心、肺：心尖搏动位置 ，心界大小,心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。 （5）腹部：肾脏大小（双手合诊）,有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。 (6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形 、骨骼压痛等。 血液内科病历 1现病史 （1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 （2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。 （3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 （4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物,有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史,过去化疗情况。 2过去史、个人史 患者的营养状况、饮食习惯,有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史,有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史,有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤.妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況. 3家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 4体格检查 (1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。 （2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜 、关节、眼底等有无出血. （3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶. （4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。 （5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。 代谢与内分泌科病历 1.现病史 （1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛. （2)有无头痛、视力障碍和偏盲。 （3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变 。 （4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况. 2过去史、个人史 月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。 3家族史 有无先天性遗传性疾病或类似疾病 . 4体格检查 （1）身高(必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。 （2）淋巴结有无肿大。 （3）皮肤有无黄色瘤 、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。 （4)甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。度：不能看出肿大，但能触及；度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内;度:超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音. （5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。 （6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。 （7）腹部外观和有无肿块。 (8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。 (9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。 (10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等.传染病科病历1现病史 （1)发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等 ）. （2)有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。 （3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛,大便性质。 （6）有无抽搐、惊厥、意识改变。 （7)征状出现的顺序. （8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者. 2过去史 有关的传染病史和预防接种史. 3体格检查 体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。 急性中毒病历1现病史（1)毒物的种类,侵入途径和时间 ,吞服剂量，是否经过相应处理。 （2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛 、呕吐(呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。 （3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药)物容器及其内容物或残留食物等。 （4)生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。 2体格检查(1)神志及精神状况，有无特殊表情及表现。 （2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。 (3)血压，瞳孔大小及反应。 （4)呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。 基本外科病历 1现病史 （1)外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等 )，有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热 、乏力、头痛、食欲不振等全身症状. （2）损伤:受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小,受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。 （3）甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶 哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状,有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等. （4）乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量;乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。 2体格检查 （1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。 （2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。 （3）损伤:部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力,有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理 . (4)甲状腺:肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象;颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。 （5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度,肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变,有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液,腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度)。腹部外科病历1现病史 （1)对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素,有无转移性疼痛;有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等 ;注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。 (2)呕血和便血：颜色、性状、数量,有无伴发全身症状。 （3）肿块：发现时间,持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。 2过去史有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。 3。个人史有无烟洒嗜好及其程度等。 4.家族史有无肿瘤及家族遗传性疾病。 5体格检查（1）腹部的四诊（视、触、叩、听)检查. （2)腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。 (3）肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等. 烧伤外科病历 1。现病史 （1)烧伤外科病历的基本要求同一般病历. (2)受伤时间：月日时因何原因致伤，伤后距入院已天小时。 （3）致伤因子(物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体,致伤物当时的温度是多少. 化学物质:酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度。是混合液者,其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等. 其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。 （4)致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。 （5）受伤环境:现场的卫生状况，通风情况(如在密闭的室内还是在井下）,当时病人所处的状态、衣着等。 （6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急,其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色;有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质;有无意识障碍，其发生的时间。 （7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法）,处治后病情变化情况（或效果）。 2体格检查 （1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等;尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤,如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等,应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。 （2)与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。 （3）创面检查:正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管;如为度烧伤,其焦痂的影响如何(呼吸受限、肢端循环障碍等）.创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色 、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等) ；肉芽是否平整,有无凹陷性“坏死斑”等 .注意复合伤、多发伤的局部检查,如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等 。确定烧伤面积、深度，并绘制成简图. 胸外科病历 1现病史 （1）食管、贲门疾患 ：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食，有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶,患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。 （2）肺部疾患:咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过,有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。 （3）胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。 （4）纵隔疾患：如何被发现,症状和体征. （5）心脏疾患 :有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较)。 2过去史 （1)肿瘤病史:发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果. （2）呼吸道感染及结核病史：病变部位,抗感染、抗痨药物治疗情况及结果. （3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。 （4）风湿活动史:包括扁桃体炎、关节疼痛等。 （5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。 3个人史 居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量. 4家族史 肿瘤、结核、性病等发病情况。 5体格检查 (1)血压(必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容，有无奇脉。 （2)面、颈部:唇（紫绀）、巩膜(黄染），咽（扁桃体）、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征,气管位置。 （3）淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位,注意大小、个数、质地、移动度等。 （4)胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形),肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。 （5）肺脏、心脏的四诊检查。 （6）肛门：贲门肿瘤应做肛门指检。 (7)四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管搏动等。 泌尿外科病历 1现病史 （1)血尿：发生时间(持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块,初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。 (2)脓尿:与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊),有无特殊气味。 (3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。 （4）气尿:排尿时尿道内有无气体排出。 （5）疼痛：性质(绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。 （6）其他:有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性)和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。 2体格检查 （1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地,有无触痛、压痛和叩痛等.按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。 (2）输尿管:体表投影区有无压痛,必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。 (3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块,应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。 （4)外生殖器. 阴毛:分布状态. 阴茎：发育、形状,有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物,有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结,阴茎头部有无溃疡、新生物等。 阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度,有无压痛,与睾丸、附睾和精索的关系。 睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。 附睾:头尾部有无压痛、肿大或结节。 精索:有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。 （5)前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。 （6)全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等 处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。 骨科病历 1现病史（1）损伤:损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状,现场救治情况。 （2)炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形 情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 (4)肿块：发现时间、部位、大小、生长速度 ，有无疼痛及与运动的关系等。 2过去史 （1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史. (2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 （3）损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。 3个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。 4家族史 (1)先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 (2)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5体格检查 1）一般情况 (1）视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等 。 （3）运动：自主运动与被动运动,静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 （4）测量： 肢体：测量长度和周径。 关节活动:角度以关节中立位为0,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下： 0(伸)30（屈） 25（收) 30(展） 脊柱活动：记录如下: 肌力测定：可用6级分类法。 感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（-），痛觉边缘标记用锐角（ ）,温度觉边缘标记用断续波浪线（ ），深感觉边缘标记用圆圈（)，位置感觉边缘标记用三角（）表示。 植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2）各部位的检查 （1）肩部 视诊:有无肿胀、“方肩、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊：肩三角位置、压痛、肿块。 运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征). (2）肘关节与上臂： 视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等. 触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。 运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。 测量：肘后三角和肘线（Hter线）。 (3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。 （4）腕关节： 视诊：“鼻烟窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等)、餐叉样畸形、腕下垂。 触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系.握拇尺偏试验（Finkelstein征）。 运动和测量：关节运动范围。 叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。 （5）手部： 视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道 、肌萎缩. 触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。 运动：关节活动范围、功能检查与握力。 （6)脊柱： 站立位:视诊:生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道,两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。触诊:棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。运动:脊柱活动范围，拾物试验。 卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征)。 坐位：压颈试验(Spurling征），臂丛牵拉试验(Eaton征）。 （7）髋关节：视诊:有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态(蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突. 触诊:有无压痛,有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。 运动：关节强直，测量关节活动范围,并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验 ，外展试验(Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征）,奥伯(Ober）征，艾利斯（Allis）征。 测量:肢体长度,Nelaton线。 叩诊:捶跟试验。 (8）膝关节： 视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。 触诊：皮温,浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗 阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验)，膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征）,内、外侧副韧带分离试验。 测量:周径，活动范围. （9）小腿：观察下肢的轴线,有无肿块、窦道和肌萎缩. （10)踝部与足： 视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等 ）, 触诊:有无压痛,有无足背动脉、胫后动脉搏动。 运动:关节活动范围(包括距下关节）。 神经内科病历 1现病史 (1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等 。 (2）头痛：可能的原因 、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等 。 (3）疼痛：部位、性质 、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 （4)麻木：性质 、分布、传播、发展过程。 （5)抽搐：初发年龄、 有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况 ，间歇期有无其他症状. （6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 （7)视力障碍：有无复视、视力减退等。 2过去史 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等. 3个人史 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 4家族史 要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。 5体格检查 应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 6。神经系统专科检查 （1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。 （2）颅神经检查。 （3）运动：步态、肌力（05级）、肌营养状态、肌张力、共济运动指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征、不自主运动。 （4）感觉:浅（痛、触、温）、深（震动觉 、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)（定位、辨质、体形觉)。 （5）反射：深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征. （6）括约肌功能。 （7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等. （8)脑膜刺激征：颈项强直、克尼格(Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征. 神经外科病历 1现病史 （1）同神经内科。 (2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速 、减速、挤压、传导、“挥鞭、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间,有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无抽搐、呕吐（次数、内容、量)，伴随外伤和处理经过. 2过去史、个人史、家族史 同神经内科。 3体格检查 急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定（表2）。 （1）轻型：总分为1315分(伤后意识障碍20分钟内）. （2）中型：总分为912分（伤后意识障碍20分钟6小时)。 （3）重型：总分为38分（伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上）。 （国内分型有特重型,其特点为:晚期脑疝，合并多脏器损伤等。) 表2 Glasgow Coma Scale（GCS)分型 睁眼反应 记分 语言正确 记分 运动反应 记分 可自动睁眼 4 回答正确 5 能执行检查者命令 6 声音刺激后睁眼 3 回答错乱 4 能指出疼痛部位 6 疼痛刺激后睁眼 2 词句不清 3 刺痛时躲避 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 2 无反应 1 刺痛时肢体过伸（去大脑强直) 2 无反应 1 精神科病历 1现病史 如病程较久，多次发作,应从初病时写起；如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一，以第三人称书写。 2过去史 重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等；如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症。 3个人史 注意了解童年有无不良遭遇.婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情况.应详细描写病前个性。时间概念要统一,或一律用岁或一律用年，勿岁年混用。 4家庭史 对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。 家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞,按亲属等级、血缘关系分别询问记录. 5精神检查 应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状(亦称显性或隐性症状)应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。 6表格病历表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。 妇科病历 1现病史 （1)闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。 （2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。 （3)腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。(4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。 （5）白带:量、性质、持续时间。 2婚姻史 结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况. 3月经史 应较为详细地记录。 4生育史 胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。 5体格检查 （1）腹部检查：形态,有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。 （2）妇科检查： 外阴：已产式还是未产式,发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道 口情况,有无赘生物、畸形。 阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。 宫颈：大小、质地,是否光滑,有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。 宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。 附件:压痛、肿块大小、质地、位置、活动度,左右两侧分别查明并记录 。 产科病历 1妊娠情况 现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐 、阴道流血等的出现时间、性质）。 2月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历. 3过去史有无心、肾、肝、肺疾患,有无高血压、糖尿病及外伤史. 4围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 5家族史 有无遗传性疾病。 6诊断 应包括: （1)妊娠周，第胎,第产，胎方位。 (2)妊娠并发症。 （3）妊娠合并其他内、外科疾病. (4）其他诊断。 7产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 儿科病历 1过去史 （1）与现病相同或类似的疾病。 （2）急性传染病史。 （3)药物及其他过敏史。 （4）创伤、手术史。 2个人史 应从以下四个方面重点描述： (1)出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中)，出生时体重，出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 (2)喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）;加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难.（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况.） (3）生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)。 （4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6