急性牙髓炎患儿血清CD14、HIF-1α、CX3CL1水平与根管治疗期间急症发生的关系.pdf

山东医药2023 年第 63 卷第 26 期急性牙髓炎患儿血清 CD14、HIF-1、CX3CL1水平与根管治疗期间急症发生的关系宋旭，肖海鹰，王富金，孔雪攀枝花市中西医结合医院 攀枝花学院附属医院口腔科，四川攀枝花617000摘要：目的探讨急性牙髓炎患儿血清脂多糖信号受体（CD14）、缺氧诱导因子1（HIF-1）、趋化因子CX3C配体1（CX3CL1）与根管治疗期间急症（EIAE）发生的关系。方法选择急性牙髓炎患儿100例（牙髓炎组）、健康体检儿童100例（对照组），采用酶联免疫吸附法检测两组血清CD14、HIF-1、CX3CL1水平；对牙髓炎组进行常规一次性根管治疗，记录EIAE的发生情况。采用Logistic回归分析血清CD14、HIF-1、CX3CL1水平与EIAE发生的关系，采用ROC曲线分析相关指标对EIAE发生的预测价值。结果牙髓炎组治疗前血清CD14、HIF-1、CX3CL1水平均高于对照组（P均0.05）。牙髓炎组发生EIAE 23例，其中前牙2例、前磨牙8例、磨牙13例。Logistic逐步回归分析结果显示，根尖X线阴影及术前血清CD14、HIF-1、CX3CL1水平升高是EIAE发生的独立危险因素（P均0.05）。术前血清CD14、HIF-1、CX3CL1及有根尖X线阴影联合对急性牙髓炎患儿EIAE发生具有较好的预测价值（AUC=0.837）。结论急性牙髓炎患儿血清CD14、HIF-1、CX3CL1水平明显升高，与EIAE发生密切相关；根管治疗前检测上述指标有助于早期预测EIAE发生。关键词：急性牙髓炎；根管治疗期间急症；CD14；缺氧诱导因子1；趋化因子CX3C配体1doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.26.019 中图分类号：R781.31 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）26-0075-04急性牙髓炎由病原菌感染牙髓组织导致的牙髓组织肿胀、坏死，具有发病急骤、疼痛剧烈等特点，严重影响患者睡眠、进食。急性牙髓炎是口腔科常见病，儿童患病在临床上也越来越多见。根管治疗是急性牙髓炎的常用治疗手段，然而治疗期间由于患者自身体质、患牙解剖位置、病变状态及术者操作等因素影响，部分患者出现疼痛及肿胀症状加重，发生根管治疗期间急症（EIAE），影响治疗效果。炎症反应是急性牙髓炎的主要病理变化，急性牙髓炎患者血清促炎因子水平明显升高1-3。脂多糖信号受体（CD14）是重要促炎介质4；缺氧诱导因子1（HIF-1）主要在缺氧环境下的组织中大量出现，可诱发炎症4；趋化因子CX3C配体1（CX3CL1）可能与疼痛及炎症反应密切相关5。本研究通过分析急性牙髓炎患儿血清 CD14、HIF-1、CX3CL1 水平变化与EIAE发生的关系，旨在为EIAE的早期预测及预防性干预提供参考。1 资料与方法 1.1临床资料收集2020年10月2022年6月在我院就诊的急性牙髓炎患儿。纳入标准：符合 口腔内科学 中急性牙髓炎的诊断标准6；年龄 1016岁；入组前未采取任何干预措施。排除标准：髓底破坏严重；牙根吸收严重，超过根长度的1/2；合并口腔溃疡、牙周炎等其他口腔疾病；合并其他部位急慢性感染或营养不良、免疫系统疾病、血液病或凝血功能异常、恶性肿瘤以及认知功能障碍。共纳入符合上述标准的患儿100例（牙髓炎组），男54例、女46例，年龄（10.8 2.1）岁，病程364（26.1 7.9）h，VAS 评分 5（3，7）分；患牙为前牙 15 例，前磨牙 37例，磨牙48例。另选取同期健康体检儿童100例作为对照组，男52例、女48例，年龄（12.0 2.3）岁。两组性别、年龄具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会审核批准（批号：2020年伦审第10号），患儿监护人均签署知情同意书。1.2根管治疗方法采用常规一次性根管治疗。术前进行X线根尖片检查，了解牙根吸收及发育情况；常规局麻，行开髓、去腐、揭髓室顶、拔髓及预备根管、消毒等处理，然后针对根管进行AHPlus糊剂及牙胶一次性充填，并确保充填完全。1.3血清CD14、HIF-1、CX3CL1检测牙髓炎组于术前、对照组于体检时采集外周静脉血 4 mL，2 500 r/min 离心 10 min，室温静置 30 min，分离血清。采用 ELISA 法检测 CD14、HIF-1、CX3CL1，试剂盒为上海江莱生物科技有限公司产品，严格按照试剂盒说明书操作。1.4EIAE诊断标准对根管治疗期间或治疗7 d开放科学（资源服务）标识码（OSID）75山东医药2023 年第 63 卷第 26 期内局部疼痛及肿胀情况进行分级，0级为无痛；级为无痛或仅有轻微痛或不适，无需进行处理；级为仅药物治疗或降低咬合才能缓解疼痛；级为疼痛严重或伴有局部肿胀。达到级及以上者诊断为EIAE。1.5统计学方法采用SPSS18.0统计软件。计量资料正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布的数据以-x s表示，两组间比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布的资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数 Mann-Whitney U 检验。计数资料比较采用2检验。影响因素分析采用多因素Logistic逐步回归分析，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），评价各影响因素 及 联 合 预 测 因 子 对 EIAE 发 生 的 预 测 效 能。P0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1两组血清 CD14、HIF-1、CX3CL1 水平比较牙髓炎组血清 CD14、HIF-1、CX3CL1 水平均高于对照组（P均0.05），发生 EIAE 患儿病程、治疗前 VAS评分、窦道和根尖 X 线阴影所占比例高于未发生EIAE患儿（P0.05或0.01）。发生EIAE患儿术前血清 CD14、HIF-1、CX3CL1 水平均高于未发生EIAE患儿（P0.05或0.01），见表2。以是否发生EIAE为因变量（未发生=0，发生=1），以上述单因素分析中P0.1的因素为自变量，建立Logistic回归预测模型。为避免各因素间可能存在的多重共线性，采用向前逐步回归分析，结果显示，根尖X线有阴影及术前高水平的血清 CD14、HIF-1、CX3CL1 是EIAE发生的独立危险因素（P均0.05）。见表3。2.4血清CD14、HIF-1、CX3CL1对急性牙髓炎患儿发生 EIAE 的预测效能ROC 曲线分析显示，术前血清CD14、HIF-1、CX3CL1及有根尖X线阴影单项指标预测急性牙髓炎患儿EIAE发生的效能均不够理想（AUC均0.7）；将上述危险因素拟合成联合预测因子 PRE_1，该预测因子对急性牙髓炎患儿EIAE发生具有较高的预测效能（AUC=0.837）。见表4。表1两组血清CD14、HIF-1、CX3CL1水平比较（-x s）组别牙髓炎组对照组n100100CD14（mg/L）4.77 1.61*1.65 0.66HIF-1（ng/L）475.38 154.59*345.11 92.40CX3CL1（ng/L）50.09 17.77*22.10 7.83注：与对照组比较，*P0.01。表2发生与未发生EIAE的急性牙髓炎患儿术前血清 CD14、HIF-1、CX3CL1水平比较（-x s）EIAE发生情况发生EIAE未发生EIAEn2377CD14（mg/L）5.56 1.30*4.54 1.63HIF-1（ng/L）557.40 173.97*461.09 112.33CX3CL1（ng/L）58.40 17.45*47.61 17.21注：与未发生EIAE患者比较，*P0.05，*P0.01。表3急性牙髓炎患儿发生EIAE影响因素的Logistic逐步回归分析结果变量根尖X线阴影术前血清CD14升高术前血清HIF-1升高术前血清CX3CL1升高1.2100.5340.0050.042SE0.5810.1980.0020.017Wald 24.3307.2807.9256.031P0.0370.0070.0050.014OR（95%CI）3.353（1.07310.480）1.706（1.157 2.515）1.005（1.002 1.009）1.043（1.009 1.079）表4相关危险因素预测急性牙髓炎患儿发生EIAE的效能指标根尖X线阴影术前血清CD14术前血清HIF-1术前血清CX3CL1联合预测因子PRE_1临界值有4.86 mg/L465.97 ng/L47.70 ng/L0.17约登指数0.2750.2970.3020.3580.532敏感度0.5220.7390.7830.8260.870特异度0.7530.5580.5190.5320.662准确度0.7000.6000.5800.6000.710AUC0.6370.6870.6750.6790.83795%CI0.5030.7720.5740.8000.5400.8100.5550.8030.7510.92476山东医药2023 年第 63 卷第 26 期3 讨论 急性牙髓炎在各个年龄段均可发病，儿童发病率也较高，目前已成为儿童最常见的口腔疾病。牙髓炎疼痛主要是因为局部组织炎症反应引起大量白细胞产生，白细胞吞噬细菌等异物后，局部组织肿胀、坏死，而且牙髓富含血管及神经组织，因此在受到热冷刺激时会发生剧烈疼痛，一般止疼药物难以达到良好的止疼效果。根管治疗通过清除根管内坏死组织、消毒及充填根管，降低发生根尖周病变风险或促进根尖周病变愈合，是急性牙髓炎的常用治疗手段。但在根管治疗期间，由于各种因素影响常导致 EIAE的发生，主要表现为疼痛加剧及肿胀，不仅增加患者痛苦、影响治疗进度，还可能增加医患纠纷风险。因此，对急性牙髓炎患儿 EIAE进行早期预测并采取有针对性的措施具有重要临床意义。已有研究发现，根尖 X 线阴影可能会增加EIAE发生风险，而无窦道患牙EIAE发生率及严重程度往往高于有窦道患牙7。本研究也得到了类似的结论，并发现根尖X线有阴影是急性牙髓炎患儿 EIAE 发生的独立危险因素。分析其原因可能为：根尖 X线有阴影往往提示有细菌感染存在，而在根管制备操作中可能导致感染细菌及其产物被退出根尖孔外，从而引起EIAE；而有窦道患牙在接受药物冲洗时，根管内感染物可通过窦道排出，降低了根尖周组织压力，有助于避免疼痛和肿胀的出现。但本研究结果显示，有无窦道并不是急性牙髓炎患儿EIAE发生的独立影响因素。细菌感染是急性牙髓炎发生的主要因素，革兰阴性菌、厌氧菌是常见的引起牙髓炎的病原菌8。革兰阴性菌的细胞壁主要致病物质是脂多糖，CD14是脂多糖的结合受体，与脂多糖结合亲和力强，两者结合后可刺激产生炎症级联反应，促进细胞损伤及 TNF-、白细胞介素等炎症因子释放，导致局部组织发生炎症性损伤。有研究发现，牙髓炎患者可出现 CD14表达上调9-10。HIF-1在缺氧组织中表达升高，同时还能反映炎症反应程度。在牙髓炎发生后，局部组织缺氧缺血环境可诱导HIF-1大量产生11-12，HIF-1 能够调控诱导型一氧化氮合酶、血管内皮生长因子等，从而启动局部修复机制。CX3CL1 属于CX3CL 趋化因子中的一种，在神经组织中含量较高，其可诱导白细胞黏附，对 B 淋巴细胞及 T 淋巴细胞起到趋化作用，进而参与炎症反应。在牙髓炎、胶质瘤等神经系统相关疾病发生时，患者可出现 CX3CL1 表达升高13-15。因此，急性牙髓炎患儿EIAE的发生可能是上述多种促炎因子通过多种途径共同作用所致。本研究结果显示，急性牙髓炎患儿血清 CD14、HIF-1、CX3CL1 水平显著升高，且上述指标水平与急性牙髓炎患儿 EIAE 发生密切相关。由于 EIAE 本身属于炎症及免疫反应所导致的疼痛，提示 EIAE发生可能与急性牙髓炎患儿术前局部组织严重的炎症性损伤、缺氧状态以及超敏和补体激活等免疫反应有关，而急性牙髓炎患儿根管治疗前高水平的 CD14、HIF-1、CX3CL1可能对 EIAE 发生具有一定预测作用。进一步绘制ROC曲线发现，术前血清高水平CD14、HIF-1、CX3CL1 及根尖 X 线阴影单一危险因素对 EIAE 发生的预测价值均不理想，而各因素联合预测因子预测的 AUC 达到 0.837，具有较好的临床预测价值，更有助于早期对急性牙髓炎患儿 EIAE发生进行预判。综上所述，急性牙髓炎患儿血清CD14、HIF-1、CX3CL1水平升高，且与 EIAE 发生密切相关，根管治疗前检测上述指标有助于早期预测EIAE发生及指导临床防控。但本研究所选取样本量相对较小且为单中心研究，仍有待加大样本量并进行多中心的深入研究加以证实。参考文献：1COLOMBO J S，JIA S，DSOUZA R N.Modeling hypoxia induced factors to treat pulpal inflammation and drive regenerationJ.J Endod，2020，46（9）：19-25.2WU H，HE M，YANG R，et al.Astrocyte elevated gene-1 participates in the production of pro-inflammatory cytokines in dental pulp cells via NF-B signalling pathway J.Int Endod J，2018，51（10）：1130-1138.3GEMMELL A，STONE S，EDWARDS D.Investigating acute management of irreversible pulpitis：a survey of general dental practitioners in North East EnglandJ.Br Dent J，2020，228（7）：521-526.4HOEFFLIN R，HARLANDER S，SCHFER S，et al.HIF-1 and HIF-2 differently regulate tumour development and inflammation of clear cell renal cell carcinoma in miceJ.Nat Commun，2020，11（1）：4111.5BALCI N，CEKICI A，KURGAN，et al.Potential biomarkers reflecting inflammation in patients with severe periodontitis：Fractalkine（CX3CL1）and its receptor（CX3CR1）J.J Periodontal Res，2021，56（3）：589-596.6胡景团，刘友良.口腔内科学 M.北京：科学出版社，2014：75-77.7张颖，潘倩茹，黄绮凌，等.根管治疗期间急症的发生程度与相关因素分析 J.热带医学杂志，2012，12（2）：193-195.8郭磊，吴韫慧，高瑞.牙周牙髓联合病变患者牙周袋内病原菌感染状况检测结果分析 J.实验与检验医学，2021，39（2）：370-373.77山东医药2023 年第 63 卷第 26 期尼曼匹克病患儿硬膜外血肿清除术麻醉管理（附1例分析）辜慧，李茜四川大学华西医院麻醉科，成都610041摘要：目的分析总结尼曼匹克病（NPD）患儿行急诊硬膜外血肿清除术的麻醉管理方案。方法回顾性分析1例NPD患儿的临床资料和围手术期麻醉管理过程及短期预后，对该类患者的麻醉管理要点进行总结。结果患儿女，4岁，因“头部摔伤6 h伴意识障碍、恶心呕吐”入院。患儿1岁时诊断为NPD，主要临床表现为肝脾重度肿大及肺间质性改变，凝血功能及血小板均低于正常。急诊行硬膜外血肿清除术，术前使用扩展创伤超声重点评估（eFAST）技术评估患儿心肺功能，根据病情选择快速顺序诱导气管插管全麻，术中重点关注肝、肾、肺的保护与循环功能的监测与支持。患儿术后转入ICU继续治疗，术后第10天拔除气管导管，随访患儿恢复良好，无神经系统后遗症。结论NPD较为罕见，临床表现多样，累及多器官系统，急诊手术前应全面评估患者的心肺功能、腹腔脏器及胃肠道功能，以确定适宜的麻醉诱导方案及监测重点；围手术期采用肺保护通气策略，可结合氧合指数、肺超声动态评估肺部情况；持续有创血压监测，必要时可联合脉搏指示连续心输出量监测、经食管超声心动图等对血流动力学状态进行精准判断、精细管理，避免重要脏器功能受损，实现快速康复。关键词：尼曼匹克病；颅脑外伤；肺水肿；心功能不全；麻醉管理doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.26.020 中图分类号：R596.1 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）26-0078-04尼曼匹克病（NPD）是一种罕见的先天性脂质代谢异常导致脂类沉积的常染色体隐性遗传病，其特点是过量的脂质（主要是鞘磷脂和胆固醇）沉积于心脏、肺、肝脏、脾脏、骨髓、甚至大脑等重要器官，并导致相应的症状1。尼曼匹克病罕见但病情复杂，且患者常常因明确诊断需要行麻醉镇静或并发症（如硬膜外血肿、脑出血、血胸、脾破裂、肝功能衰竭等）行急诊手术治疗2-4。由于该疾病的罕见性、病理生理的复杂性、受累系统多样性以及急诊手术的特性，该类患者的麻醉管理面临来极大挑战。然而目前关于NPD患者麻醉管理的报道较少5-8。本研究报告1例NPD患儿的诊疗过程，总结其麻醉管理方案并进行相关的文献复习，旨在为临床治疗提供参考。1 病例资料 患儿女，4岁，因“头部摔伤6 h伴意识障碍、恶心呕吐”入院。患儿1岁时发现腹部异常膨隆，就诊于当地儿科医院，经骨髓穿刺涂片及基因检测诊断尼曼匹克病（未提供具体报告）。患儿主要临床表现为肝脾重度肿大、肝酶升高、凝血功能障碍、血小板降低及肺间质性改变，生长发育正常，无步态异常、通信作者：李茜（E-mail：）9KAEWPITAK A，BAUER C S，SEWARD E P，et al.Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide rapidly activates trigeminal sensory neurons and may contribute to pulpal pain J.Int Endod J，2020，53（6）：846-858.10FAWZY EL-SAYED K M，ELSALAWY R，IBRAHIM N，et al.The dental pulp stem/progenitor cells-mediated inflammatory-regenerative axisJ.Tissue Eng Part B Rev，2019，25（5）：445-460.11YU X，JIANG H，CHENG G，et al.High levels of HIF-1 in hypoxic dental pulps associated with teeth with severe periodontitisJ.J Mol Histol，2020，51（3）：265-275.12JIANG F，LI Y，XU P，et al.The efficacy of the dietary approaches to stop hypertension diet with respect to improving pregnancy outcomes in women with hypertensive disorders J.J Hum Nutr Diet，2019，32（6）：713-718.13YOO Y J，KIM A R，PERINPANAYAGAM H，et al.Candida albicans virulence factors and pathogenicity for endodontic infections J.Microorganisms，2020，8（9）：1300.14白冰，陈梅梅，黄海燕.CD14、HIF-1、CX3CL1与儿童急性牙髓炎易感性关系及诊断价值 J.分子诊断与治疗杂志，2021，13（7）：1118-1121.15徐敏，肖智，张跃蓉.牙髓炎疼痛分子机制的研究进展 J.海南医学，2021，32（6）：785-789.（收稿日期：2023-04-17）78