建筑工程综合项目工程事故调查研究报告.docx

福建省厦门市某机械企业仓库工程坍塌事故

摘要：厦门市某机械企业厂区在8月9日下午一栋正在建两层仓库发生坍塌事故，造成了7人死亡、38人受伤重大建筑安全事故。直接经济损失近200万元。事故发生后，厦门市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故联合调查组。事故调查组于8月15日至20日对事故开展调查工作，并委托福建省建设工程质量检测中心对建筑物坍塌原因进行了检测、分析和判定。经过调查，查明了事故发生原因和经过，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理提议,并提出了事故防范方法。
关键词：建筑 事故 调查 处理分析 防范

一、事故简况
（一）事故发生时间：8月9日下午6时5分
（二）事故发生单位地点：厦门市某机械企业厂区内
（三）事故类别：坍塌
（四）死亡人数：7人
（五）受伤人数：38人
（六）直接经济损失：200万元

二、事故发生经过
（一）施工单位基础情况：企业成立于1959年3月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人魏文雄，注册资本1028万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该企业于7月经过邀标方法和该机械企业签署施工协议，并成立“厦门市建筑工程总企业某机械企业工程项目部”，同时聘用刘远征为该项目部经理，邓力山为该项目部责任人。项目于9月开工。
（二）建设单位（项目）基础情况：某机械企业为中外合资企业，成立于1995年11月，法定代表人庄青黎，注册资本6000万元，其中厦门市双健空调有限责任企业出资2400万元，香港厦门市某机械出资3600万元。项目建设地点厦门军地坪街道高云村，占地面积83亩，建筑面积68000平方米，总投资46700万元（其中土建15800万元）。项目设计单位为福建省建筑科学研究院。
（三）监理单位（监理）基础情况：监理企业成立于6月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人彭万远，注册资本100万元，监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。总经理张真武，负责企业全方面工作，8月因病住院，由副总经理张文虎主持全方面工作。7月，企业成立某机械企业监理处，采取内部承包形式由企业副董事长朱良平承包经营（每十二个月上交管理费10万元），其业务范围辖区内工程监理。监理企业于6月和福机械企业正式签署工程监理协议，监理费为十二个月42万元，超出十二个月按每个月2.5万元支付监理费。监理企业于7月组织监理人员进场，9月正式组建福苑酒店项目监理组：总监田刚，监理员丁成刚，专监杨登台。监理组在实施监理过程中，建立了监理日志，就包含支模方案未经过教授论证等问题下达过停工通知，并组织召开有建设单位、施工单位、监理方参与专门会议，研究处理支模方案问题，达成一致意见。
（四）事故发生情况：在厦门市湖里区某村镇某机械企业厂区内，拟建一栋两层砖混结构仓库，建筑面积3360m2。该工程为钢筋混凝土梁板结构，由490×490(mm)砖柱承重，柱网间距为6×7(m)；首层层高为5m，二层层高为4.5m；混凝土独立基础，中柱基础基坑为2×2(m)，边柱基础基坑尺寸1.8×1.8(m)。
仓库用地是当地村民小组土地。1996年6月，村民林某等人以厦门市某实业企业名义，向村民小组租用土地约0.72hm2(10.8亩)，租期20年。林某将其中该仓库所占土地约0.27hm2(4亩)出租给某实业企业使用。4月，该实业企业停业后，林某又将土地转租给厦门某机械企业，租期3年。5月，某机械企业要在此地建仓库，由林某出资建设，建成后租给该企业使用。
6月，林某在未办理任何土地、计划、建设手续，且未经勘察、设计情况下，仅凭一张由某机械企业科长李某所画仓库平面示意图，就雇用民工动工兴建。施工现场由林某负责，其它分项工程由谭某等7人承包。7月22日浇筑二层楼板，7天后就拆除一层模板用于二层模板施工。8月9日，作业人员开始浇筑屋面板混凝土。当日下午6时5分，大约完成屋面板20％混凝土浇筑时，模扳支撑系统失稳，引发屋面板忽然发生坍塌，致使整个建筑整体坍塌，当初在现场共有80名作业人员，其中一楼有12名作业人员在粉刷墙面，屋面有68名作业人员进行混凝土浇筑，发生事故时有45名作业人员被埋在坍塌建筑物下面。
事故发生后，当地市委、市政府立即组织公安、武警、医务人员、施工人员500多人投入抢救工作。经过担心抢救工作，8月10日凌晨4时，被埋45名人员全部找到，其中5人已死亡；2人经抢救无效死亡；38人受伤，其中4人伤势严重。

三、事故原因分析

1.事故直接原因：
1）．技术方面
该工程结构体系选择不合理，浇筑屋面混凝土时，在施工荷载作用下，模板支撑系统局部失稳，引发屋面坍塌，继而对二层楼面造成严重冲击和震动，加上砖柱施工质量低劣，抗剪和抗弯能力差，砖柱严重错位断裂，造成承载体系全方面破坏，引发整体坍塌。
2）．管理方面
该工程没有根据要求办理土地、计划审批手续，无施工许可、无勘察、无设计(即没有设计依据、设计计算书、施工图纸等设计文件)，严重违反现行建筑设计规范要求，属显著非法占地、违法抢建项目。

2.事故间接原因
1）.施工方安全管理制度实施不到位，方法不得力。项目部对施工班组管理不力，安全教育培训不落实，管理失控，致使施工班组违规违章施工行为没有得到有效阻止，实施建设方春节放假通知没有真正到位（建设方于1月26日召开会议，决定1月28日春节正式放假，要求施工方做好放假前相关防火、防盗及清场工作）。
2）.建设方违反《中国建筑法》第七条要求，在还未取得施工许可证情况下于9月开工（12月23日取得施工许可证）；没有对施工现场进行有效管理，1月26日会议已宣告28日放假，未对施工现场进行清场；在监理单位已经通知支模方案没有经过教授论证情况下，对施工单位违规违章施工行为阻止不力。
3）.监理方在明知支模方案没有经过教授论证、施工单位仍在施工情况下，虽采取了口头和书面通知停工、通知建设单位两个方法，但没有立即汇报建设主管部门，以采取深入方法进行有效阻止。
4）.武陵源区建设主管部门在知晓建设单位没有取得施工许可证组织施工情况下，任其无证组织施工达近三个月（9月开工，12月23日取得施工许可证）；由区建设主管部门委派建筑工程质量监督组在实施监督检验过程中，发觉了支模架存在上述问题，并所以下发了停工通知书，但跟踪监管不到位，没有采取深入有效方法阻止施工单位违规违章施工行为继续发生。

3.事故性质
经调查认定，该起事故是一起责任事故。
该工程由没有任何专业知识个人承建，直接雇用民工根据一张平面示意图盲目施工，现场管理混乱，无任何施工技术资料和实质性安全保障方法，严重违反工程建设强制性标准。
施工原材料不符合要求，水泥、钢筋等建筑材料未进行检验。施工中偷工减料，野蛮施工，施工质量极其低劣，违反国家相关法律法规。
当地政府及相关部门对城镇结合部非法占地、违法建房监督查处不力，没有推行监督、检验、阻止、上报职责。

四、事故结论和教训
这是一起集中违反多项法律法规责任事故。
厦门市湖里区某村镇行政管理机构，对在管辖地域范围内进行如此规模建筑施工，未能立即发觉和阻止，在一定程度上纵容了非法占地和违法建房活动，属于严重渎职和玩忽职守，应对本起事故负相关键管理责任。同时，当地相关党政部门关键责任人应给党纪和行政处分，触犯刑法相关责任者，应追究刑事责任。
当地建设行政主管部门，对于在其管辖区域内违法占地，违法从事建筑施工活动未能立即发觉和查处，足以说明该部门对管辖区域没有严格推行行政职能，缺乏必需监督检验，属于严重渎职和玩忽职守，应对本起事故负相关键管理责任。应对相关部门关键责任人给党纪和行政处分，触犯刑法相关责任者，应追究刑事责任。
厦门市湖里区某村镇村民林某等人，在土地开发利用和建筑施工过程中，严重违反《建筑法》、《安全生产法》和国家土地管理相关法规，违法占地，违法从事建筑施工活动，对此次事故负有直接责任，应依法追究其刑事责任。

五、事故预防对策
当地各级行政主管部门和行业主管部门，应该认真吸收事故教训，全方面深入开展土地管理、建设工程和安全生产大检验，严厉查处相关部门玩忽职守行为，和在土地开发和建设工程方面违法行为，果断遏制重、特大事故发生。
要采取有效方法，抓好“治非解危”(治理非法占地、违法建设，解除建筑安全隐患)。本着“标本兼治、疏堵结合”标准，对非法占地、违法建设情况进行全方面清查，制订具体可行工作计划，分步推进，妥善处理，尤其要立即修订、完善土地征用及房屋拆迁赔偿管理相关法规、政策、要求，以堵塞现行土地征用及房屋拆迁赔偿安置相关政策、要求在实施中存在“漏洞”，切断对非法占地、违法建设给不合理赔偿渠道。加强城镇结合部、村镇计划管理，深入理顺管理体制。集中力量，加大执法力度，切实搞好土地管理动态巡查，严厉打击非法占地、违法建设行为。
要继续推进建筑市场秩序整理和规范工作，切实加强建筑劳务市场和建材市场管理，从源头上消除建设工程事故隐患。加大对建设工程违法发包行为查处力度，对无施工许可进行施工行为要依法追究相关单位和个人法律责任。
要严格落实好镇(街道办事处)、村(居委会)两级在“治非解危”工作中责任，尤其要督促村、居委会切实推行对本辖区内非法占地、违法建设行为检验、阻止和汇报职责，对已知、应知非法占地、违法建设而不阻止、不汇报，或镇、村两委组员参与非法占地，违法建设要严厉查处，依法追究相关责任者责任。
要切实加强区级安全生产监管机构建设和镇(街道办事处)安全监管力量配置。现在当地安全生产监管机构人员严重不足，无法开展正常行政执法工作，无法适应推行安全生产综合监管职责需要。尤其是镇(街道办事处)缺乏必需安全监管力量，安全生产“无人管、不会管”问题相当突出，应该引发高度重视，认真处理好区、镇(街道办事处)两级安全监管力量微弱问题。
要妥善处理好本起事故善后事宜，做好抚慰工作，确保社会安定和稳定。

六、教授点评
为何在某一地域非法占地和违法建设得以顺利进行，我们认为：
第一原因是当地土地管理部门和建设主管部门缺乏必需监督检验机制，从而间接放纵了违法行为实施。管理力量微弱和管理水平偏低只是事物一个方面，关键是应该明确我们管理干部是为人民服务，所以要放下架子，走向乡镇和农村，在开展宣传教育同时，进行严格执法检验。
第二原因是少数基层党政干部对于在自己眼皮底下违法行为熟视无睹，首先是这些党政干部法制观念微弱，缺乏法规知识，所以不能立即觉察违法行为实施。其次是经济利益驱使，使部分党政干部参与到违法活动之中。
第三个原因是因为忽略或缺乏对土地管理和安全生产宣传教育，使得群众不知法、不遵法，加上违法行为得不到立即纠正和阻止，使之发展成为恶性事故。
实现安全生产是一个系统工程，所以，各级各部门要从各个步骤人手，尽职尽责，重视抓好落实工作，才能有效控制伤亡事故，实现安全生产。

参考文件：
[1] 江见鲸，陈希哲，崔京浩，建筑工程事故和预防，北京：中国建材工业出版社，1995
[2] 住房和城镇建设部//工程质量安全监管司，中国建筑工业出版社，建筑施工安全事故案例分析
[3] 中国科学技术协会，中国建筑协会，建筑学报