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2024版国际专家共识来啦！“维生素D”骨骼外作用？谁要补？怎么补？
2024-05-30 来源：医脉通
关键词： 维生素D
维生素D是一种重要的脂溶性维生素，主要是在光照下由皮肤产生，因此也被成为“阳光维生素”，饮食途径也可以提供少量维生素D。
维生素D的4种形式：维生素D在肝脏和肾脏经过两次羟基化转化成25（OH）D，和1,25（OH）2D。25（OH）D3是维生素D在人体中的主要循环形式，不受钙、磷及甲状旁腺激素的调节，是最常用的维生素D水平的检测指标。1,25（OH）2D3是维生素D的主要活性形式，与维生素D受体结合发挥生物学效应。
维生素D对于维持骨骼健康至关重要，此外由于维生素D受体广泛表达于心肌、血管平滑肌、脑、肝脏、肾脏、甲状旁腺、各种免疫细胞等，越来越多的研究发现其与多种生理功能至关重要。近年来，维生素D的作用机制、代谢途径以及与多种非骨骼健康结果的关联受到了广泛关注。尽管已有大量研究证据，但有关维生素D仍存在一些争议。为了解决这些问题，第六届国际会议“维生素D争议”（“Controversies in Vitamin D”）在意大利佛罗伦萨召开，来自美国、意大利、比利时等国的几十位专家就维生素D代谢、评估、作用和补充策略等话题进行讨论并达成共识。
2024年4月27日，专家共识以《关于维生素D状态评估和补充的共识声明：为什么、何时和如何补充》为题发表于Endocrine Reviews期刊。

图1 维生素D的生理作用和补充建议概览

图2 维生素D代谢概览
核心要点一：维生素D对健康的影响
1.维生素D对骨骼的影响
《共识》指出，维生素D缺乏会导致骨骼系统受损，如骨质减少、骨质疏松、骨软化和佝偻病，从而导致脆性骨折的高风险。

图3 维生素D缺乏对骨骼的影响
注：虚线框表示维生素D缺乏的危险因素；黑框指的是缺乏维生素D对骨骼的负面影响
2.维生素D的“非骨骼”作用
《共识》指出，维生素D缺乏与一些骨骼外的影响有关，包括糖尿病、自身免疫性疾病、传染病、心血管疾病和呼吸系统疾病的风险增加，以及癌症发病率和死亡率的增加。这种损伤导致生活质量下降和死亡率升高，甚至可能增加COVID-19的急性严重程度和长期风险。

图4 维生素D缺乏对健康的影响
注：虚线框表示维生素D缺乏的危险因素;黑框指的是缺乏维生素D对骨骼外的负面影响
核心要点二：10类人面临维生素D缺乏高风险！
《共识》指出，具有以下10项特征的人群面临维生素D缺乏高风险，应注意筛查并在必要时进行维生素D的补充：

➤老年人：随着年龄的增长，皮肤产生维生素D的能力下降，老年人可能因此面临维生素D缺乏的风险。
➤居家人群：包括残疾人和住院人群，他们可能因为较少的户外活动而减少阳光暴露，影响维生素D的合成。

➤长时间室内工作人群：如办公室工作者、工厂或仓库工人、出租车司机、夜班工作者，他们可能因为长时间待在室内而缺乏足够的阳光照射。
➤皮肤较暗人群：皮肤色素沉着较多可能会影响皮肤合成维生素D的能力。
➤体力活动水平较低人群：缺乏运动可能会导致整体健康水平下降，间接影响维生素D的状态。
➤患有慢性/消耗性疾病的人群：如糖尿病、慢性肾病、胃肠吸收不良综合征、甲状旁腺疾病、肝脏疾病等，这些疾病可能影响维生素D的代谢或吸收。
➤肥胖人群：特别是腰围过大的人群，因为维生素D是脂溶性的，可能会在脂肪组织中储存，导致血液循环中的浓度降低。
➤接受减肥手术的患者：手术后可能会影响营养吸收，包括维生素D
➤使用可能增加维生素D代谢的药物的人群：如苯巴比妥、卡马西平、地塞米松、利福平、硝苯地平、螺内酯、利托那韦、环丙孕酮醋酸酯等药物可能会影响维生素D的水平。
➤维生素D缺乏的母亲的婴儿：母亲在孕期或哺乳期维生素D不足，可能会导致婴儿出生时维生素D水平低下。
表1 维生素D缺乏高风险人群

核心要点三：维生素D缺乏的诊断标准——基于25（OH）D水平
《共识》指出，维生素D缺乏的评估标准主要基于血清中25-羟基维生素D[25（OH）D]的浓度。25（OH）D是维生素D状态的公认生物标志物，它反映了体内维生素D的总量，包括从阳光、饮食和补充剂中获得的维生素D。尽管最佳25（OH）D水平仍有争议，但全球主要组织通常推荐的参考范围如下：
➤维生素D充足：血清25（OH）D水平通常被认为是在50~75 nmol/L，相当于20~30ng/mL。
然而，确定维生素D缺乏的具体阈值时，不同的组织和指南可能会有所不同。例如，有些指南可能将25（OH）D水平低于50 nmol/L（20 ng/mL）定义为维生素D不足，而低于30 nmol/L（12 ng/mL）可能被定义为维生素D缺乏。
此外，评估维生素D状态时还需考虑多种因素，包括季节变化、地理位置、皮肤色素沉着、体重、性别、年龄、体力活动水平、食物强化以及遗传倾向等，因为这些因素都可能影响个体的维生素D水平。
值得注意的是由于维生素D的测定方法和标准化存在差异，不同实验室和测定方法可能会报告不同的25（OH）D水平。因此，评估维生素D状态时，了解和考虑所用测定方法的准确性和标准化情况也非常重要。
最后，评估维生素D缺乏不应仅限于一般人群的筛查，而应侧重于那些具有高风险因素或临床指征的个体，如老年人、肥胖个体、有特定疾病或正在服用可能影响维生素D代谢药物的患者。
核心要点四：补充维生素D的“非药物方式”
《共识》指出，可以采取以下几种非药物方式补充维生素D：
➤日光照射：皮肤在阳光（特别是紫外线B波段）照射下可以合成维生素D3（胆骨化醇）。因此，适量的户外活动可以促进维生素D的自然产生。
➤饮食摄入：某些食物中含有维生素D，尤其是富含维生素D3的食物，如脂肪鱼（三文鱼、鲭鱼、鲑鱼等）、鱼肝油、以及蛋黄。植物性食物中，如蘑菇，也含有少量的维生素D2（麦角骨化醇）。
➤强化食品：一些食品和饮料，如牛奶、橙汁、酸奶和谷类食品，可能会被强化添加维生素D。
核心要点五：4类“维生素D”的药物特点及使用时机
表2 不同形式维生素D的特点及使用时机

《共识》指出，口服维生素D3是首选形式，应根据个人的需要和医生的建议选择合适的剂量。此外，在某些特殊情况下，如肠道吸收不良或特定临床情况，可能需要通过注射的方式进行维生素D的补充（表2）。维生素D主要分为以下几种类型：
➤维生素D2（麦角钙化醇，Ergocalciferol）：主要来源于植物和真菌。历史上被用于治疗佝偻病，与维生素D3具有相似的生物活性。
➤维生素D3（胆钙化醇，Cholecalciferol）：主要由人体皮肤在阳光（紫外线B，UVB）照射下从7-脱氢胆固醇（7-DHC）转化而来。也可以通过食物摄取，如鱼肝油、脂肪鱼类、蛋黄和一些强化食品。
此外，维生素D在体内会转化为几种代谢物，包括：
➤25-羟基维生素D[25（OH）D]：是血液中的主要循环形式，也是评估维生素D状态的常用生物标志物。
➤1,25-二羟基维生素D[1,25（OH）2D 或 calcitriol]：是维生素D的活性形式，主要在肾脏中产生对调节钙和磷的平衡及其它生理功能至关重要。
知识拓展：维生素D毒性，罕见但可能致命：
《共识》指出，补充维生素D通常是一种安全的治疗方法，不良事件最少，通常不需要严格监测。然而，维生素D治疗的副作用是存在的，可能导致维生素D毒性（VDT）。
VDT是一种以维生素D过量（维生素D过多症）为特征的临床病症，可导致严重的高钙血症，并可能持续较长时间，导致严重的健康后果。VDT的体征和症状主要与高钙血症有关，其并发症包括心血管、肾脏、胃肠道、神经系统和肌肉骨骼系统的不良事件。VDT的患病率尚不清楚，但由于维生素D的治疗指数很广，所以很少见。因此应遵循医生的指导，不要超过推荐的日摄入量上限。
参考资料：
[1]崔莹,冯正平.维生素D与肥胖[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10（2）:194-200. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2017.02.017.
[2]Giustina, A., Bilezikian, J. P., Adler, R. A., Banfi, G., Bikle, D. D., Binkley, N. C., ... & Virtanen, J. K. （2024）. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows. Endocrine Reviews. https://doi.org/10.1210/endrev/bnae009