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1、 临床护理工作日志 题目 冠状动脉粥样硬化性心脏病护理日志 姓 名 学 号 系（院） 护理学院 班 级 指导教师 职 称 2014年 0月0日 一、接诊该患者第一天 4 (一)患者的一般情况 4 (二)诊断 5 (三)病史 5 (四)今日治疗 5 (五)辅助检查 6 (六)系统评估与护理计划 6 (七)护理总结报告 6
2、 二、患者动态病情变化及护理 7 （一）病史演变 8 （二）治疗变化 8 （三）实验室检查及辅助检查 8 （四）护理问题及针对性护理措施 9 （五）健康宣教 9 （六）收获及心得 9 三、生理病理分析 10 四、护理工作心得与建议 10 一、接诊该患者第一天 患者: XXX 床号: 10 性别： 女 年龄: 50 住院号: 5628697 入院日期: 2014.2.28 手术日期: / 过敏史: 无 手术史： 无
3、文化水平: 小学 宗教信仰: 无 职业 无 经济状况: 新农合 家庭支持系统: 有家人陪伴 (二)诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (三)病史 主诉：发作性胸痛一年，再发加重两小时。 现病史：患者于一年前出现无明显诱因胸痛，位于心前区，城烧灼样，拒接，伴大汗，
4、 伴意识丧失，持续半小时后缓解，无咳嗽，咳痰，无恶心呕吐，无大小便失禁，未诊治，后上述症状发作四次，与活动劳累无关，每次发作伴意识丧失，自行口服速效救心丸治疗。两小时前患者突发胸闷意识加重， 门诊以“冠心病”收入院，病程中，睡眠差，饮食可，大小便未见异常
5、 化验及特殊检查： 体格检查：P:92次/分 T:36.5℃ R：23次/分 Bp：90/60mmHg，神志清楚，精神可，发育正常。口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR92次/分，心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
6、
7、 (四)今日治疗 医嘱： 静脉用药: 参麦注射液、左卡尼汀针 口服用药： 阿司匹肠溶片*拜阿司匹灵片、洛伐他汀胶囊、曲美他嗪片*万爽利片 处理/护嘱: 护理常规 内科护理常规 级别 一 级 饮食 低盐低脂饮食 监测生命体征频率: T:36.5℃ P:92次/分 BP:90/60mmHg 呼吸： 23次/分
8、 活动: 卧床休息______ 特殊: 持续吸氧、家属陪护 药物一览表 药名/类别 作用、机制 剂量 给药途径 护理措施 给药时间 阿司匹林肠溶片*拜阿司匹灵片 用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成.也可用于治疗不稳定型心绞痛 0.1g 口服 【注意事项】患哮喘、花粉性鼻炎、或慢性呼吸道感染(特别是过敏性症状)患者，和对所有类型的镇痛药、抗炎药和抗风湿药过敏者，在使用阿司匹肠溶片有引起哮喘发作的危险(即镇痛药不耐受/镇
9、痛药诱发的哮喘)。在使用前应咨询医生。对其它物质有过敏反应如皮肤反应、瘙痒、风疹的患者同样也应在用药前咨询医生。 qd 洛伐他汀胶囊 用于高脂血症,高胆固醇血症,心血管内科 20mg 口服 【注意事项】1．用药期间应定期检查血胆固醇和血肌酸磷酸激酶。应用本品时血氨基转移酶可能增高，有肝病史者服用本品还应定期监测肝功能试验。 2．在本品治疗 qn 参麦注射液 用于休克,冠心病,慢性肺源性心脏病,粒细胞减少症,心肌炎,急诊科,呼吸内科,血液科,心血管内科 60ml 静脉注射 1、本品不宜在同一容器中与其它药物混用。 2、本品是纯中药制剂，保存不当可能影响产品质量
10、所以使用前必须对光检查，发现药液出现混浊、沉淀、变色、漏气等现象时不能使用。 qd 左卡尼汀针 用于低血压,高脂血症,心律失常,内分泌科,心血管内科 2g 静脉注射 在肠胃外治疗前，建议先测定血浆卡尼汀水平，并建议每周和每月监测，监测内容包括血生化，生命体征，血浆卡尼汀浓度（血浆游离卡尼河水平为 35～60mol／L）和全身状况。 药品在使用前务必用眼仔细观察有无异常和变色。 药代动力学和临床研究表明，用左卡尼汀治疗血液透析的ESRD患者，可以提高血浆中左卡尼汀的浓度。 qd (五)辅助检查 项目 结果 心脏彩超 三尖瓣返流，左室舒张功能减低。 心电图
11、 有明显的S-T段压低，T波倒置。 (六)系统评估与护理计划 住院病人首次护理评估单 科别 内一科 床号 10 住院病历号 姓名 XXX 性别：☑男 □女 出生： 1965 年 月 日 年龄： 50 岁 （说明： 按公历填写；年龄为实足年龄） 文化程度：□文盲 □小学 ☑初中 □高中∕中专 □大专
12、 □本科及以上 入院时间： 2014 年 月 日 8 时 25 分 联系电话 13287300857 门（急）诊诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 入院方式：☑步行 □扶行 □轮椅 □担架 □其他 （说明：如拄拐杖等） 主 诉： 发作性胸痛一年，再发加重两小时。 入院介绍：☑入院须知 ☑环境设施 ☑经管医护人员 ☑饮食 ☑安全管理制度 （说明：勾了疾病相关知识，还
13、需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识） ☑告知疾病相关知识 说明：采取什么卧位、休息、禁食、外科，术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等； 其他 ｛说明：病区便民措施 ；（血液病：活动时不要远离病房，避免外伤；高血压病：改变生活方式的重要性；糖尿病知识及防治技能知识）｝ 基本
14、情况评估 意识状态：☑清楚 □模糊 □昏睡 □昏迷 营 养：☑正常 □肥胖 □消瘦 □恶病质 体 位：☑主动体位 □被动体位 □被迫体位 （□端坐位 □半坐卧位 □侧卧位 (说明:评估被迫体位的，需描述具体的强迫体位，如：端坐位、侧卧位等 ) □俯卧位 □其他 （说明：列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内） 皮肤黏膜：☑正常 □压疮 □烫伤 □外伤 □其他 ｛如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疖肿（尤其是危险三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风
15、团）；皮肤痒、痛、感觉异常。糖尿病足：描述具体部位、范围、程度；可填写手术切口、疤痕。｝ 饮 食：□普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 ☑治疗饮食（高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食 ） 排 便：☑正常 □便秘（1次∕ 日；辅助排便：□无 □有 ） □腹泻（ 次∕日） □失禁 □造瘘（能否自理：□能 □否 ） □其他 （脓血便、陶土样大便） 排 尿：☑正常 □尿失禁 □尿潴留
16、□排尿困难 □留置尿管 □其他 过 敏 史：药物：☑无 □不详 □有 食物：☑无 □不详 □有 吸 烟：☑无 □有 饮 酒：□无 ☑偶尔 □经常 □每天 情 绪：□正常 ☑焦虑 □恐惧 □绝望 □抑郁 □其他
17、 跌倒风险评估 生活自理能力：☑完全自理 □部分自理 □完全不能自理 跌 倒 史：☑无 □有 活动能力：☑正常 □活动障碍 □偏瘫 □截瘫 □其他 （说明:如有活动障碍应该在其他栏内具体注明如行走时无力） 辅助用具：☑无 □手杖 □拐杖 □轮椅 □助行器 □义肢 □其他 （说明：如果勾了入睡困难，则要在前面入院介绍中写促进睡
18、眠的方法） 睡 眠：□正常 ☑入睡困难 □多梦 □早醒 □失眠（药物辅助：□无 □有 ） （说明： 如果有睡眠质量差等情况，一定要在入院介绍后面注明宣教措施） 视 力：☑正常 □配戴眼镜 □视力模糊 □青光眼 □严重视觉障碍 □失明 表达能力：☑正常 □缺乏理解 □表达困难 □语言障碍 其他 （说明：如果是聋哑，选择语言障碍，同时要在 “其他栏”注明“聋哑”） 慢 性 病：□无 ☑心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 其他 （如:白内障） （说明：如勾了心脏病高血
19、压，在前面入院介绍的其他栏内要写明宣教知识） 药物治疗：☑无 □有 （说明：主要是针对与跌倒有关的药物，有跌倒风险的药物，写有关的，如心血管、降糖药、降压药，写具体的药名） 其他： （说明：是对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风史等；有听力障碍（耳背或耳聋）也在此注明。★凡有跌倒风险或跌倒风险高者，在护理记录单（一）或（二）中要写一系列告知和措施记载、护理相关内容及其落实情况，如留陪、护栏、约束等。） 疼痛评估 性质有： 疼 痛：□无 ☑有（部位： 心前区 ；性质（钝痛、针刺样疼痛、胀痛
20、刀割样疼痛、电击样疼痛等）；持续时间 一年 （说明：持续时间要和主诉相符） 疼痛程度：□0分 无痛；☑1~3分 轻微痛；□4~6分 比较痛；□7~9分 非常痛；□10分 痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
21、 （说明：疼痛程度超过7分，要在护理记录单上记录缓解疼痛的护理措施宣教） 健康教育认知评估 宗教信仰：☑无 □佛教 □基督教 □天主教 □其他 对疾病的认识：□认识 ☑部分认识 □不认识 对健康知识的需求：☑有需求 □无需求 其他：
22、 ｛说明：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院但不能自己叙述病情者在此栏目内注明具体情况。 院外带入2008年4月14日10pm置入的胃肠减压引流管（或院外带入胃肠减压引流管1根；或患者自述置管10余天，具体置管日期、时间不详）与医生记录应相符｝
23、 护士签名：胡亚楠/王洋 (七)护理总结报告 第一天班内患者一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)： 患者男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作， 全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，双眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部左
24、右对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR92次/分，心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸正常，未见肠胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，无腹部包块，腹部叩诊音鼓音。脑膜刺激征、巴宾斯基征等病理反射均未引出。 本班内你为患者做了什么（采取的治疗和护理）？ 1.给予测量身命体征，系统体格检查，评估患者乏力程度，胃纳情况，夜眠休息情况，记录了病情的变化。
25、 2.遵医嘱予阿司匹肠溶片*拜阿司匹灵片洛伐他汀胶囊口服，给予静滴参麦注射液，左卡尼顶针，等等。 3.指导患者低盐低脂饮食，多喝水等。
26、 4.叮嘱患者不要过多活动，按时休息，保持充足睡眠。 5.提醒家属陪同，留陪人。 患者当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理： 当前状态： 患者神志清，精神良好，呼吸平稳，胃纳佳，睡眠欠佳，大小便正常，皮肤完整
27、 下一班人员要关注的治疗及/或护理: 观察患者睡眠情况，定时测量血压，监测生命体征，按时用药，注意患者的病情变化及心理变化。叮嘱
28、患者按时作息、正常饮食、排便、卧床休息、不做剧烈运动。 二、 患者动态病情变化及护理 护理记录单 首次护理评估 药物及食物过敏史：þ未发现 □有： 简要病史：患者于一年前出现无明显诱因胸痛，位于心前区，城烧灼样，伴意识丧失，持续半小时后缓解，无咳嗽，咳痰，无恶心呕吐，无大小便失禁，未诊治，后上述症状发作四次，门诊以“冠心病”收入院，病程中，睡眠差，饮食可，大小便未见异常
29、 过敏表现： 无 病人或家属签名：陈桂花 坠床/跌倒危险因子评分 0 分 压疮Braden评分： 18 分 其他需要说明的情况： 护士签名：胡亚楠/王洋 记录日期时间：2015年05月22 日期 时间 体温 脉搏 心率 呼吸 血压 意识 瞳孔 sp o2 入量 出量 导管评估 基础护理 病情观察及护理 护士签名 ℃ 次∕分 mmHg 左 右 % 名称 ml 名称 ml 颜色 第1天 36
30、5 92 92 23 90/60 清楚 正常 正常 99 液体 2000 尿量 1010 淡黄色 无 皮肤无破损 患者病情平稳 胡亚楠/王洋 9：00 37 80 80 20 100/70 清楚 正常 正常 98 液体 1995 尿量 1000 淡黄色 无 皮肤无破损 患者病情平稳 胡亚楠/王洋 11：00 36 86 86 18 90/65 清楚 正常 正常 99 液体 2010 尿量 10
31、20 淡黄色 无 皮肤无破损 患者病情平稳，伤口给予处理 胡亚楠/王洋 14：00 36 96 96 19 90/70 清楚 正常 正常 97 液体 2010 尿量 1000 淡黄色 无 皮肤无破损 患者病情平稳 胡亚楠/王洋 17：00 37 88 88 20 90/75 清楚 正常 正常 98 液体 1990 尿量 900 淡黄色 无 皮肤无破损 患者病情平稳 胡亚楠/王洋 第2天 37 86
32、 86 19 125/75 清楚 正常 正常 99 液体 1990 尿量 1950 淡黄色 无 皮肤无破损 患者病情平稳 胡亚楠/王洋 第3天 36 86 86 20 120/80 清楚 正常 正常 98 液体 1000 尿量 800 淡黄色 无 皮肤无破损 患者病情平稳 胡亚楠/王洋 (一）病史演变 （包括患者的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况） 患者入院第三天，自诉心前区不适较前减轻，无头晕、头痛、无恶心、呕吐，
33、无胸痛、大汗，无意识不清，无肢体活动不灵，饮食及精神好。查体：BP：120/70mmHg，神志清醒，语言清晰，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，率齐。腹软无压痛。昨日急查心肌酶谱示：CK<20U/L 凝血四项：TT：21.6S 余结果正常。血常规：肌钙蛋白结果正常。心电图示:广泛导联ST—T改变。心脏彩超示：三尖瓣返流，左室舒张功能减低。今晨空腹血已采，结果未归。今日王艳主治医师查房认为：根据患者病史，症状及检查结果，目前冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断明确。已予积极抗血小板、稳定斑块、改善冠脉供血、改善心肌代谢及完善相关辅助检查。叮嘱低盐低脂饮食，多喝水，生活规律，注意休息。
34、 （二）治疗变化： 医嘱: 静脉用药: 参麦注射液 ，左卡尼汀针 口服用药：阿司匹肠溶片、拜阿司匹灵片、洛伐他汀胶囊、曲美他嗪片、万爽利片。 治疗/护嘱: 药物一览表 药名/类别 作用、机制 剂量 给药途径 护理措施 给药时间 阿司匹林肠溶片*拜阿司匹灵片 用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成.也可用于治疗不稳定型心绞痛 0.1g 口服 【注意事项】患哮喘、花粉性鼻炎、或慢性呼吸道
35、感染(特别是过敏性症状)患者，和对所有类型的镇痛药、抗炎药和抗风湿药过敏者，在使用阿司匹肠溶片有引起哮喘发作的危险(即镇痛药不耐受/镇痛药诱发的哮喘)。在使用前应咨询医生。对其它物质有过敏反应如皮肤反应、瘙痒、风疹的患者同样也应在用药前咨询医生。 qd 洛伐他汀胶囊 用于高脂血症,高胆固醇血症,心血管内科 20mg 口服 【注意事项】1．用药期间应定期检查血胆固醇和血肌酸磷酸激酶。应用本品时血氨基转移酶可能增高，有肝病史者服用本品还应定期监测肝功能试验。 2．在本品治疗过程中如发生血氨基转移酶增高达正常高限的3倍，或血肌酸磷酸激酶显著增高或有肌炎、胰腺炎表现时，应停用本品 q
36、n 参麦注射液 用于休克,冠心病,慢性肺源性心脏病,粒细胞减少症,心肌炎,急诊科,血液科,心血管内科 60ml 静脉注射 1、本品不宜在同一容器中与其它药物混用。 2、本品是纯中药制剂，保存不当可能影响产品质量，所以使用前必须对光检查，发现药液出现混浊、沉淀、变色、漏气等现象时不能使用。 qd 左卡尼汀针 用于低血压,高脂血症,心律失常,内分泌科,心血管内科 2g 静脉注射 在肠胃外治疗前，建议先测定血浆卡尼汀水平，并建议每周和每月监测，监测内容包括血生化，生命体征，血浆卡尼汀浓度（血浆游离卡尼河水平为 35～60mol／L）和全身状况。 药品在使用前务必
37、用眼仔细观察有无异常和变色。 药代动力学和临床研究表明，用左卡尼汀治疗血液透析的ESRD患者，可以提高血浆中左卡尼汀的浓度。 qd （三）实验室检查及辅助检查 □ 血生化 ☑ 肝功能 □ 出凝血 □ 血常规 □ C-反应蛋白 □ 血培养 □ 血沉 □ AFP □ 胸片 ☑ 心电图 □ 其他： （四）护理问题及针对性护理措施 护理问题: 1.急性疼痛：胸痛 与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关 2.焦虑： 与心绞痛反复发作有关。 3.并发症：急性心肌梗死 护理措施: 1、一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定性心绞痛
38、病人应卧床休息必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。 2、病情观察 ①注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。 ②密切监测生命体征及心电图变化。 ③观察有无心率失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等情况的发生。 3、用药护理 硝酸甘油0.3-0.6mg 舌下含化，1-2min 起效，或硝酸异山梨酯 5-10mg 舌下含化，2-5min 起效。硝酸甘油主要有头痛、血药下降、面红及心悸等不良反应。 3、心理护理 （五）健康宣教 1、向病人解释出院后恢复的规律，教会病
39、人自我调节，保持良好的情绪和乐观的心态 2、教会病人及家属发作时的缓解方法，指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。 3、叮嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救，警惕心肌梗死。 4、
40、叮嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠跟休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食。适当运动，控制体重，减轻精神压力。 （六）收获及心得 对患者的护理期间懂得了冠心病的相关知识及护理措施和用药，病人心理对其康复的重要性，通过实习收获了很多知识，学会在新环境下成长，学会了吃苦耐劳、永不放弃的精神。对预防疾病有了更多的了解及疾病发生后的应对措施有了深刻的领悟，在护理过程中要耐心对待病患，及时与其家属沟通讨论病情，耐心给予病患解释。 三、生理病理分析 当冠脉供血相对或绝对不足时，心肌代谢便从有氧代谢转向无氧代谢，供给心肌的能量（ATP）很快减少，心肌收缩
41、渐停止。此变化于冠脉急性闭塞几分钟内出现，但即使是最严重的心肌缺血，在15-18分钟内心肌细胞还存活着，此时如得到重新血液灌注，缺血损伤即停止，重新灌注后1-4天，心肌细胞均无坏死，如缺血时间再延长，则再灌注便不能防止一些心肌细胞的死亡，缺血时间越长，不可逆损伤的细胞越多，缺血40-60分钟后，严重缺血的中心区细胞大部分死亡，中度缺血时中层和心外膜的细胞可以存活较长的时间，冠脉阻断6小时后，受支配的细胞大部分已死亡。 冠状动脉粥样硬化时，血管阻塞可以引起心肌梗死，但如有足够的侧支循环代偿，心肌血液供应可不受影啊；即使管腔狭窄超过50％，也可不出现心肌梗死的迹象。相反有些患者不一定伴有冠状动脉
42、粥样硬化，但由于某种原因，如情绪激动、冷刺激、吸烟、肺炎等引起反射性冠状动脉痉挛，出现冠状动脉血液供应与心肌氧耗之间的不相适应，即可发生心肌梗死。心肌梗死后2～5周，梗死周围炎性过程逐渐消散，结缔组织增生：梗死区即转变秀黄色斑点区，4～6周后完全愈合，遗留一纤维瘢痕，该部心肌壁较薄弱，缺乏弹性，受到心室内压力不断的冲击，能逐渐膨出，形成心室壁瘤。如累及心室间隔，缺血坏死，形成缺损，可出现急性右心衰竭。 四、护理工作心得 通过这次实习，总的来说我对护理的认识又进了一步。能在真实的工作中熟练操作。通过带教老师的耐心指导，我充分的扎实了以前所学的知识，并且掌握了许多理论上没有的技术及护
43、理的规章制度。临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对护理技能操作的培养和锻炼，同时也是我们上岗前的最佳训练。尽管这段时间很短，但对我们每个人都很重要。我们倍偿珍惜这段时间，珍惜每一天的锻炼和自我提高的机会，珍惜与老师们这段难得的师徒之情。 在以后的生活中，我会更加全身心的投入工作中，只有这样才能更好的做好方方面面的事物，不仅讲究工作效率，更要讲究工作质量，注意工作效果。我认为护士工作看上去容易，其实真正做起来不是一件容易的事。通过这段学习，引发了我对护士岗位意识的确立，对提高工作效率和工作质量的促进作用，责任心是做好工作的前提。 所以，责任意识对护士来说不是可有可无的，而是必须自我内修点滴养成这种意识。护士在岗履行职责做到高效率、高品质、创造性的完成各项工作，达到最佳工作效果，让病原安心、放心、并积极配合医院治疗，没有千篇一律的格式，但有规律可循。通过这段时间的学习，我更加明白了护理这份工作的重要性。 毕业后，我会更加全身心的投入到护理这份事业当中去，不求做到最好，只求做到更好！
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