妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗标准规范.doc

外阴癌外阴癌(carcinoma of vulva)，约占女性全身恶性肿瘤1%，占女性生殖道恶性肿瘤3%5%。其涉及来自表皮鳞状细胞癌、基底细胞癌、派杰病(Pagets disease)、汗腺癌(hidradenoma carcinoma)、恶性黑色素瘤和来自特殊腺体前庭大腺癌、尿道旁腺癌。这些类型中，以鳞状细胞癌最常用，占外阴恶性肿瘤80%90%。现将外阴癌诊治规范提出如下。诊断一、询问病史按住院病历记录各项内容，应特别注意外阴瘙痒、糜烂、皮肤色素变化、肿物浮现和增大时间。二、症状外阴癌常伴有外阴瘙痒和浮现各种不同形态肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。恶性黑色素瘤，可浮现色素沉着肿物。肿物合并感染或较晚期癌可浮现疼痛、渗液和出血。 三、身体检查1. 全身检查：应注意有无消瘦和贫血、浅表淋巴结有无肿大，特别是腹股沟和锁骨上淋巴结。2. 妇科检查：除行妇科常规三合诊检查外，应详细检查外阴皮肤色素变化和原发病灶部位、大小、形态(涉及糜烂、结节、菜花、浸润等类型)以及与邻近器官关系。应特别注意尿道口、阴道、肛管有无受侵犯及侵犯深度。3. 辅助检查：(1)病理检查：外阴病灶有明显肿物者应行活体组织病理检查。为保证病理诊断精确性，活检时应取新鲜病灶组织。凡临床拟为恶性黑色素瘤者，应在做好手术准备状况下取活检。尽量行肿物切除活检，并行迅速冰冻切片病理检查，一旦确诊为该病，应及时手术治疗。外阴病灶呈浅表糜烂者，可通过涂甲苯胺蓝、荧光诊断仪或放大镜和显微镜观测，于阳性病灶处行活检，以提高病理检查精确率。(2)细胞学检查：外阴病灶呈浅表糜烂者，可行病灶处涂片细胞学检查。(3)影像学检查：有条件者应行B超或CT、MRI等检查，以理解盆腹腔、腹膜后淋巴结和较晚期病灶与周边器官、组织状况。以便在治疗时作出精确分期，为制定治疗方案提供根据。(4)膀胱、直肠镜检查：对某些较晚期外阴癌，行膀胱镜和直肠镜检查，以理解膀胱、直肠状况是必要。临床分期外阴癌临床分期原则，当前有两种。一是国际妇产科联盟(International Federation of Obstetrics and Gynecology，FIGO)分期法；另一是国际抗癌协会（International Union Against Cancer，UICC） TNM分期法。前者简易，临床易于掌握；后者精确，但较繁琐，两者各有其优缺陷。见表1。治疗一、上皮内肿瘤上皮内肿瘤1级(VIN1)：(1)药物治疗：5% 5-氟尿嘧啶(5-FU)软膏，外阴病灶涂抹，每天1次。(2)激光治疗：外阴病灶经此办法治疗后，能保存外阴外观，疗效亦较好。 VIN23级：采用手术治疗，术式涉及外阴皮肤切除和单纯外阴切除。二、外阴浸润癌(一)手术治疗由于年轻患者和初期病例日益增多，和近来对本癌瘤生物学行为淋巴结转移规律有关危险因素进一步理解，当前，国际上对初期外阴癌手术方式已不是单纯采用临床沿用达半世纪老式Taussigs和Ways术式，而趋向于个体化，特别是初期病例。但结合当前国内状况，对初期癌淋巴管受累、浸润深度病理检查存在一定困难，故对其治疗仅作原则解决。表1外阴癌临床分期原则FIGOUICC肿瘤范畴0期TIS原位癌，表皮内肿瘤期T1N0M0肿瘤局限于外阴和(或)会阴，肿物直径2cm,无淋巴结转移期T2N0M0肿瘤局限于外阴和(或)会阴，肿物直径2cm，无转移淋巴结期T1N1M0任何肿瘤大小，侵犯及下尿道和(或)阴道，或肛门，和(或)有T2N1M0单侧区域淋巴结转移(腹股沟淋巴结阳性)T3N0M0T3N1M0a期T1N2M0肿瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直肠粘膜，盆腔淋巴结和(或)T2N2M0双侧区域淋巴结转移T3N2M0T4N0M0b期任一T和N1有M1远处转移，涉及盆腔淋巴结转移注：* T：原发肿瘤；TIS：浸润前癌(原位癌)，肿瘤直径2cm；T2：肿瘤直径2cm；T3：肿瘤侵犯尿道下段和(或)阴道、肛门；T4：肿瘤侵犯尿道上段粘膜、膀胱粘膜和(或)直肠粘膜和(或)固定于骨盆。N：区域淋巴结；N0：无淋巴结转移；N1：单侧淋巴结转移；N2：双侧淋巴结转移。M：远处转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移(涉及盆腔淋巴结转移) 1.各期术式选取：应根据癌瘤临床期别、病灶部位来决定：(1)期： 外阴广泛切除及同侧腹股沟淋巴结切除术；适应证：癌灶位于外阴一侧。外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴切除术；适应证：癌灶位于外阴中部。(2)期：外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和腹股沟深层淋巴结(Cloquets淋巴结)切除术；适应证：Cloquets 淋巴结阴性者。外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和一侧盆腔淋巴结切除术；适应证：一侧Cloquets 淋巴结阳性者。外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：双侧Cloquets 淋巴结阳性者。(3)期：外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：同侧腹股沟转移淋巴结固定或皮肤受累者。外阴广泛切除、尿道前部某些切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯尿道前部者。外阴广泛切除、肛门皮肤切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除除术； 适应证：癌灶侵犯肛门皮肤，且有双侧腹股沟转移淋巴结者。(4)期：外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯肛管和(或)直肠和(或)下段直肠阴道隔。外阴广泛切除、全尿道和某些膀胱切除、人工膀胱形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯尿道上段和(或)膀胱三角区。2.各手术范畴：(1)外阴皮肤切除(skinning vulvectomy)：病灶区受累皮肤行皮片切除，厚度达皮下脂肪层厚约1 cm，切口缘应距病灶1 cm以上。(2)单纯外阴切除：切除范畴涉及阴蒂，双侧大小阴唇，会阴后联合，深度达皮下脂肪2 cm以上，保存会阴部及阴道。(3)外阴广泛切除：切除范畴上界涉及阴阜，下界涉及会阴后联合，外侧为左右大阴唇皱襞。外阴皮肤切缘应距肿瘤2 cm以上，内侧沿尿道口左右而下，切除1 cm以上阴道壁，深度达耻骨筋膜(上部)和内收肌筋膜(两侧)。(4)腹股沟淋巴结清除：Taussigs切口上界为髂前上棘与脐连线中点，下界为股三角尖。Ways切口自左右髂前上棘，向下弯至阴阜弧形连线。切除范畴外侧界为髂前上棘和缝匠肌表面，内侧为耻骨结节和内收肌，深度达腹外斜肌腱膜(上部)和阔筋膜(下部)。解剖股管分离股动、静脉，大隐静脉保存与否取决于病期早晚。分离皮片厚度约58 mm，注意应行Cloquets淋巴结切除。(5)盆腔淋巴结清除：此手术应经腹膜外进口，其切除范畴与宫颈癌同。3.手术后并发症：(1)手术切口延期愈合：外阴癌无论采用Taussigs或Ways术式，均存在有术野切口延期愈合状况。对此类切口应按外科期愈合切口解决。(2)下肢淋巴性水肿；凡行腹股沟、盆腔淋巴结切除术外阴癌患者，均可浮现不同限度下肢淋巴回流障碍性水肿。防止淋巴性水肿，应在术中仔细结扎上下端淋巴管。对此并发症需耐心治疗方能控制。治疗原则以重复利尿、加压包扎下肢为主。(二)放射治疗外阴癌中，鳞状细胞癌虽对放射线敏感，但由于外阴正常组织对放射线耐受性差，使外阴癌组织接受剂量难以达到最佳治疗放射剂量(鳞癌有效治疗剂量为5560 Gy，而外阴正常组织仅能耐受4045 Gy)。因而，放射治疗(放疗)在外阴鳞癌中，除少数初期、范畴小病例可行单纯放疗外，对其她外阴癌治疗，其仅处在辅助地位。恶性黑色素瘤对放疗不敏感，应相对禁忌。1.体外放疗：采用60Co、直线加速器或电子加速器对外阴原发癌灶或盆腔髂部淋巴区行放疗。外阴癌灶放疗，应按病灶大小，结合临床规定行个体化设计。盆腔髂部腹股沟区放疗，其照射野上界为耻骨联合上缘上810 cm，相称于第5腰椎上缘；下界为耻骨联合上缘下45 cm，相称于闭孔膜处；外界为股骨头中线，内界为脐耻连线外2 cm，整个放射野为7 cm12 cm9 cm15 cm先后左右4野。(1)根治性放疗： 盆腔髂部剂量5055 Gy/56周； 适应证：外阴为初期小而表浅病灶，腹股沟、盆腔淋巴结未行切除患者。(2)姑息性放疗： 外阴剂量2530Gy/23周； 适应证：术前放疗者。 盆髂区剂量4550 Gy/56周； 适应症：术后盆腔淋巴结阳性者。2.组织间插植放疗：用放射源针60Co、192Ir和镭，插入癌灶组织内进行放疗。其放射部位剂量应视根治性或姑息性治疗而定，可参照照射剂量。此放疗法，应施以麻醉。(三)化学药物治疗表2外阴癌化疗方案方案药物构成剂量途径每疗程时间备注PABDDP(或carbo-platin)20mg/m2动脉灌注每日用药1次，每4周1个疗程ADM30mg/m2共5日或EADM30mg/m2第1、3日BLM8mg/m2NFHN210mg动脉灌注每日1次，每4周1个疗程共48日5-FU500750mg动脉灌注每日1次，共8日DPBDTIC250mg静脉滴注第35天每4周1个疗程PDD50mg静脉滴注第2天对黑色素瘤有效BCNU120mg静脉滴注第1天注：DDP：顺铂；HN2：甲胺氮芥-2；DTIC：氮烯咪唑胺由于当前所有抗癌药对外阴癌疗效均不抱负。因而，化学药物治疗(化疗)仅可作为较晚期癌或复发癌综合治疗手段。 1.惯用有效药物：阿霉素(ADM)或表阿霉素(EADM)或博莱霉素(BLM)、平阳霉素、顺氯氨铂(PDD)或碳铂(carbo-platin)、5-FU和氮芥(BCNU)。2.化疗途径选取： 鉴于外阴癌对化疗药物不敏感，采用全身用药。肌内注射(IM)、静脉注射(IV)疗效欠佳，为提高对药物敏感性，应提高局部药物浓度，可采用盆腔动脉给药(IA)，以提高疗效。 盆腔动脉给药办法有：(1)腹壁下动脉插管灌注术， 此法经一侧腹壁下动脉插入导管，经髂外、髂总动脉，达腹积极脉下段(相称于腹积极脉分支处上23 cm，在肠系膜下动脉下23 cm)。此法可持续行每天灌注。该输液管如护理得好，可维持35个疗程。(2)超选取性动脉灌注化疗(介入化疗)： 此法经一侧股动脉插入导管，经髂外、髂总动脉，达髂内动脉，经造影，选取最接近肿瘤供应血管进行一次性灌注给药，且可行暂时性栓塞，阻断血液供应，以增强局部药效持久性。3.化疗方案：见表2。随访治疗后外阴癌应按下列时间进行随访。第1年：16个月每月1次；712个月每2个月1次；第2年：每3个月1次；第34年：每半年1次；第5年后来，每年1次。子宫颈癌宫颈癌是妇女常用恶性肿瘤，在国内宫颈癌是最常用恶性肿瘤。自70年代以来，虽然在全国诸多地区积极开展了宫颈癌普查普治，在某些地区，宫颈癌患病率有明显下降，但从全国范畴来看，宫颈癌患病率仍居妇科恶性肿瘤第一位。但如能初期诊断，及时、合理治疗，其治疗效果是比较好。宫颈上皮内瘤样变(CIN)是宫颈癌癌前病变，这是一组病变涉及CIN1级，即宫颈轻度非典型增生；CIN2级，即宫颈中度非典型增生；CIN3级，即宫颈重度非典型增生及原位癌病变。为提高宫颈癌诊治水平及治疗效果，提出下列诊治规范。诊断一、询问病史 按住院病历询问并记录各项内容，特别要询问有无CIN病史，如有，与否治疗过；治疗办法及效果如何；有无患性传播性疾病；有无各种性伴侣；性生活开始年龄，孕产次和时间。二、临床体现1.初期无症状：无论是CIN还是初期宫颈癌患者，普通无明显症状。2.阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查后来。出血量可多可少。初期出血量普通较少，晚期病灶较大时，可体现为出血量多，甚至大出血。年轻患者也有体现为经期延长、周期缩短，经量增多等。绝经后妇女体现为绝经后出血等。3.白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。4.晚期继发性症状：晚期患者根椐病灶范畴、累及脏器而浮现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而浮现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。5.后期衰竭：疾病后期患者浮现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。三、妇科检查妇科检查必要由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。1.宫颈：光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症(宫颈腺癌)，宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆，触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。2.宫体：普通大小正常，若癌灶侵犯子宫，宫体也许增大、固定。3.宫旁组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状、质硬、不规则，形成团块直达盆壁、固定。4.阴道和穹窿部：癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬，缺少弹性等。四、辅助检查1.阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必要进行阴道脱落细胞检查。用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交界处1周，取材涂片，及时固定于95%乙醇内15分钟，取出后采用巴氏染色法染色。细胞学诊断成果表达办法，当前仍可继续采用巴氏5级分类法。见表3。除采用巴氏5级分类法外，现FIGO建议推广应用Bethesda(TBS)分类法。见表4。该分类法不但对细胞学变化有详细详细描述。同步对标本制作、取材妥当与否提出了规定。国内某些大都市已开始采用此分类法，当前，正在积极准备，将向全国推广。图1宫颈细胞学涂片成果解决程序表3宫颈癌阴道细胞学分级级别细胞学检查级未见非典型或异常细胞级发现非典型但无恶性特性细胞级发现可疑恶性细胞：性质不明，细胞可疑；可疑恶性级发现不典型癌细胞，高度可疑癌细胞待证明级发现癌细胞，形态典型2.碘实验：当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，借助碘实验可发现异常部位。当前，惯用碘溶液是lugol溶液或2%碘液。细胞不着色者，为碘实验阳性。宫颈细胞学涂片成果解决程序见图1。3.阴道镜检查：阴道镜可将病变放大640倍，在强光源下用双目镜直接观测子宫颈上皮及血管细微形态变化，重要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时重要观测血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断精确性。4.宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少办法，普通选取宫颈外口鳞柱状上皮交界处3、6、9、12点处取4点活检，或在碘实验、阴道镜检查下观测到可疑部位，取活组织进行病理检查。所取组织要涉及上皮组织和间质组织。若宫颈刮片为级或级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。5.宫颈锥切术：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。6. 其她检查：根椐患者详细状况，要拟定宫颈癌患者临床分期时，有时还须进行如下辅助检查，即胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。 表4子宫颈癌Bethesda分类法标本质量满意大体满意，但有如下局限性(描述其局限性因素)不满意(描述其因素)概述(选取性)正常范畴良性细胞变化(见描述性诊断)上皮细胞异常(见描述性诊断)描述性诊断良性细胞变化感染滴虫性阴道炎霉菌，形态学拟似白色念珠菌阴道菌群，重要为球菌形态学拟似放线菌单纯疱疹病毒所致细胞学变化其她反映性变化反映性细胞变化并发于：炎症(涉及典型修复现象)萎缩性变化及炎症(萎缩性阴道炎)放射后变化放置宫内器后变化其她上皮细胞异常鳞状细胞不典型鳞状细胞，其意义尚未能拟定(定性)低档别(low grade)鳞状上皮内病变(LSIL)，涉及：人类乳头状瘤病毒(HPV)、轻度非典型增生、CIN1高档别(high grade)鳞状上皮内病变(HSIL)，涉及：中度及重度非典型增生、原位癌、CIN2及CIN3鳞状细胞癌腺上皮细胞内膜细胞，绝经期后妇女。细胞学显示为良性不典型腺上皮细胞，其意义尚未能拟定(定性)宫颈管腺癌宫内膜腺癌子宫外腺癌腺癌，来源不明其她恶性肿瘤(标定其特性)内分泌水平评估(只用于阴道细胞)内分泌水平与年龄及病史相符内分泌水平与年龄及病史不符(标定其特性)不能评估内分泌水平(标定其特性)*HPV所致细胞学变化挖空细胞异型增生。湿疣性异型增生均属低档别LSIL*对意义未明确非典型磷状上皮细胞，应尽量进一步定性，或倾向于反映性变化或癌前病变或癌 临床分期宫颈癌临床分期(FIGO,1995年)，见表5。表5宫颈癌临床分期期别肿瘤范畴期 癌灶局限在宫颈a肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5 mm，宽度7 mma1间质浸润深度3 mm，宽度7 mma2间质浸润深度35 mm，宽度a 期b1 临床癌灶体积4cm3期癌灶已超过宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3a癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润b癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者(非癌所致肾盂积水或肾无功能者除外)a癌累及阴道为主，已达下1/3b癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者期 癌播散超过真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜a 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜b 癌浸润超过真骨盆，有远处转移关于分期补充阐明：1.不分期者：由于临床无法预计宫颈癌与否已扩散至宫体。因而，不考虑列入分期。2.0期：涉及上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者。3.期：a期应涉及最小镜下间质浸润及可测量微小癌。a期再分为a1期和a2期，旨在进一步理解这些病变临床行为，以往“Ib期隐匿癌”名词应予取消。4.期：在进行盆、腹腔检查时，应当由两位有经验妇科肿瘤医师同步检查，以拟定期别。肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚为非结节状，并有弹性，与病灶不持续者，多为炎性浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，则应列为b期。从临床检查难以拟定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，只有拟定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，或肿瘤自身扩展到盆壁者，方可列为期。虽然根椐其她检查列为期或期者，若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，也应列为期。5.期：膀胱有泡样水肿者，不能列为期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同步通过阴道或直肠触诊证明该隆起或沟裂与肿瘤固定期，应视为膀胱粘膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织检查证明。 病理分型病理分型重要有：(1)宫颈鳞形细胞癌；(2)宫颈腺癌；(3)宫颈腺鳞癌。治疗应依照临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗办法，惯用办法有手术、放疗及化疗等综合应用。放疗合用于各期患者。手术合用于aa期患者。CIN12级可采用保守治疗，如随访观测、激光、冷冻、电凝、微波等；CIN3级年轻患者，可行宫颈锥切术或全子宫切除术，老年患者则多行全子宫切除术，双侧卵巢无病变患者应予保存卵巢。一、手术治疗适应证：Iaa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根椐全身状况能否耐受手术而定；肥胖患者根椐术者经验及麻醉条件而定。(一)手术a1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保存。a2期：次广泛子宫切除术，卵巢正常者应予保存。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。ba期：采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者，应予保存。(二)各类术式及术后解决1.次广泛子宫切除术：本术式手术范畴，规定分别切除主韧带和宫骶韧带2 cm，打开输尿管隧道，将输尿管内侧游离，并将其推向外侧，切除阴道壁2 cm。2.广泛性子宫切除术：本术式必要打开膀胱侧窝及直肠侧窝，分离切断前、后及两侧各连结子宫韧带及结缔组织，切除主韧带周边脂肪组织，依照病灶范畴切断主韧带至少3 cm以上，必要时需接近盆壁处切断，宫骶韧带切除3 cm以上，在所有切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少3 cm以上。3.盆腔淋巴结清扫术：本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除。切除淋巴结涉及髂总(在分支处以上23cm)、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结，如髂总动脉淋巴结可疑阳性，则可清除腹积极脉旁淋巴结(肠系膜下动脉水平)。手术途径可经腹膜外或腹腔内进行。4.术后放置引流管：广泛性子宫切除手术结束时在腹膜外放置导管，引流管可经阴道或经腹部引出，术后采用负压吸引，如引流液少，于术后72小时取出引流管。5.术后放置导尿管：依照不同术式，术后留置导尿管514天。6.全子宫切除术中需注意几种问题：（1） 年轻及未绝经患者卵巢正常时应予保存。（2） 下推膀胱或分离阴道直肠间隙时，应找到疏松解剖间隙，可避免出血及损伤。（3） 在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎，在此水平面如下游离输尿管，注意保存营养输尿管血管。（4） 分离宫骶韧带时，注意与直肠侧壁分开；作直肠侧窝时，避免损伤盆底静脉丛。（5） 在闭锁血管内侧分离膀胱侧窝，充分暴露主韧带， 钳夹切断主韧带时，应保存0.5 cm残端，以避免滑脱。（6） 淋巴结清扫由上自下，由外向内整块切除，仔细结扎淋巴管断端，可防止术后淋巴囊肿发生。（7） 于输尿管外侧闭锁动脉内侧分离、切断、结扎膀胱宫颈韧带，至此，可充分向下推动膀胱，保证主韧带切除完整性。（8） 对的预计失血量，以及时补充。二、放疗放疗可用于宫颈癌各期治疗，但重要用于中、晚期宫颈癌治疗。宫颈癌放疗涉及腔内放疗和体外放疗两某些，两者相辅相成达到抱负剂量分布。(一)放疗分类1.腔内放疗：当前，大多采用腔内后装放疗。其剂量率分为高剂量率(A点剂量率20 cGy/分)，低剂量率(A点剂量率3 cGy/分)及中剂量率(介于高剂量率和低剂量率之间)3种。国内基本上为高剂量率后装放疗，所用放射源为192Ir或60Co。2.体外放疗：用60Co远距离治疗机或加速器进行盆腔外垂直照射，与腔内照射互相补充。照射方式有：(1)盆腔先后双野全盆腔照射；(2)盆腔4野照射；(3)多野等中心照射，照射野面积如为全盆腔照射，则为(1518) cm(1315) cm(宽长)，上界相称于第45腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下45 cm，外界为股骨头中线。此照射野涉及髂总下、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群，若为4野照射，可于全盆腔照射野中央挡(34) cm(1315) cm铅块。(二)放疗方案1.高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔4野照射：本办法应先进行全盆腔照射，其后同步进行腔内后装放疗及盆腔4野照射。(1)全盆腔照射：每周5次，每次Dm 2.02.5 Gy，盆腔中心总剂量每3周为2025 Gy左右。(2)腔内后装放疗：每周1次，宫腔及阴道治疗可同步或分别进行，每次照射剂量56 Gy，总剂量3036 Gy。(3)盆腔4野照射：每周4次，每次Dm 2.02.5 Gy，宫旁总剂量每3周为2025 Gy左右。若增长全盆腔外照射剂量，则需减少腔内放疗剂量，若体外照射均以全盆腔方式进行，则腔内后装放疗可于体外结束后2周进行。2.中剂量率腔内后装放疗加全盆腔照射加盆腔4野照射：本办法与上述方案办法基本相似，唯A点总剂量略高，为3640 Gy，若不进行盆腔照射，则体外4野照射宫旁组织总剂量为4050 Gy，腔内后装放疗总剂量为50 Gy。3.低剂量率腔内后装放疗加盆腔4野照射：本办法腔内与体外放疗可同期进行。(1)腔内放疗：每周1次，每次A点，剂量1216 Gy，宫腔及阴道可同步进行，A点总剂量5265 Gy。(2)体外放疗：每周46次，每次Dm 2.02.5 Gy，宫旁总剂量为4060 Gy。(三)放疗中个别对待个别对待是宫颈癌放疗中重要原则。上述治疗方案不一定适合每个详细病例，应依照患者详细状况和治疗设备，调节治疗方案，如：(1)初期浸润癌，单纯腔内放疗即可；(2)宫颈局部体积大，可增长局部剂量或给以消除量；(3)阴道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，则可从全盆腔照射开始，并可增长全盆腔照射剂量，相应减少腔内放疗剂量；(4)阴道浸润及孤立转移，可用阴道塞或模子治疗；可疑腹积极脉旁转移者，可沿腹积极脉走向，向上扩大照射野，照射野宽8 cm，上界可达第10胸椎下缘，剂量为3545 Gy，照射时注意保护脊髓及肾脏。(四)姑息性放疗本办法重要用于止血、止痛、改进盆腔病变。(五)放疗方案选取1.放疗适应证和禁忌证：适应证较广，各期宫颈浸润癌及不适于手术原位癌均可采用放疗，但有下列状况之一者为禁忌：(1)骨髓抑制：周边血白细胞总数3109/L，血小板7109/L者；(2)急性或亚急性盆腔炎症未获控制者；(3)肿瘤广泛，恶液质；发生尿毒症者；(4)急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未获控制者。2.治疗方案选取原则：(1)依照病情早晚：普通状况下，病变局限于盆腔内，临床无明显盆外转移，盆腔脏器浸润不严重者，均用根治性治疗方案。(2)依照治疗单位设备条件和治疗经验：无后装治疗设备单位，可选取老式常规腔内放疗方案；有高剂量后装机单位，按高剂量率方案进行。(3)依照患者及病变详细状况选取，可参照“放疗方案”一节。此处不另阐述。(六)辅助治疗放疗期间应对关于合并症进行治疗。贫血应予纠正，必要时可输血，并予高蛋白饮食，辅以维生素B、C等。浮现放射反映者应予以解决，并可服用中西药物治疗，放疗反映严重时应注意保持水、电解质平衡。治疗期间应注意盆腔炎症防治。应进行阴道冲洗，对宫颈肿瘤坏死感染者，可局部用碘氟，也可用2%过氧化氢液清洁局部；对有盆腔压痛、白细胞高者，可用抗生素治疗；应注意宫颈管畅通，减少宫腔积脓发生；疑有子宫穿孔时，应予以抗生素解决。(七)手术先后放疗1.术前放疗：重要采用腔内放疗，适应于：宫颈较大外生型肿瘤；a期阴道侵犯较多；粘液腺癌，鳞腺癌，透明细胞癌；病理分级级以上，剂量予以腔内放疗全量1/31/2。于放疗完毕后46周内手术。2.术后放疗：补充手术局限性，重要采用体外照射，合用于：盆腔或腹积极脉旁淋巴结转移；血管及淋巴管有癌栓及手术不彻底者，剂量予以40 Gy。由于手术导致解剖变异及组织粘连给术后放疗增长了困难，放疗前应进行消化道造影，以理解肿瘤与周边器官特别是和肠道关系，以便选取最适当治疗方案。可于手术后2周进行。(八)放疗并发症防治宫颈癌放疗引起并发症，可分为近期反映和远期并发症。其中以直肠、膀胱并发症最为重要，其发生关于因素有阴道狭小，腔内放射源位置不当；子宫过于前倾或后倾，放射剂量过高等。此外，患者年龄、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血压、糖尿病等，也易加重放射损伤。因而，在治疗前要充分预计，强调个别对待，尽量去除放疗并发症诱发因素，特别是保持放射源于对的位置。既要治愈疾病，又要尽量减少反映。1.近期反映：发生在治疗中或治疗后3个月内，普通不严重。(1)全身反映：重要体现为头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化。反映限度与患者神经类型、年龄、全身状况等均关于系，普通经对症治疗，并给高蛋白、各种维生素及易消化饮食，多能继续治疗。(2)直肠反映：体现为排便疼痛、粘液便、腹泻、便血、里急后重等，直肠镜检查可见宫颈水平附近直肠前壁粘膜充血、水肿。必要时暂停放疗，予以对症治疗，待症状好转后，再恢复放疗。(3)膀胱反映：体现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等，经抗炎、止血及对症治疗，症状不久消退，必要时暂停放疗。2.远期并发症：(1)放射性直肠炎或乙状结肠炎：多数发生在放疗后半年至1年内，按直肠病变限度分为3度。轻度：有症状，直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿。临床检查肠壁无明显增厚及溃疡者；中度：肠壁有明显增厚或溃疡者；重度：肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗或直肠-阴道瘘形成者。普通轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主，消炎、止血及对症解决，也可用药物保存灌肠。如以便血为主，可每次于灌肠液内加入1 ml 1肾上腺素。(2)放射性膀胱炎：多数发生在放疗1年以上，按临床体现分为3度。轻度：有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检查，可见粘膜充血、水肿；中度：膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，可重复发作，有时形成溃疡；重度：膀胱-阴道瘘形成。对轻、中度放射性膀胱炎，采用保守疗法，抗炎、止血及对症治疗，保持膀胱空虚。失血多者需输新鲜血，重度损害者，必要时考虑手术治疗。(3)放射性小肠炎：小肠放射性损害较直肠少见，临床体现为稀便、排便次数增多、粘血便、腹痛等，可对症解决。严重时浮现小肠溃疡、梗阻、穿孔，需手术治疗。(4)盆腔纤维化：特别在大剂量全盆腔放疗后，可引起盆腔纤维化，重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水肿，可用活血化瘀类中药治疗。三、化疗(一)化疗概念、方案及选取宫颈癌化疗重要用于晚期或复发转移患者。近年来，也采用化疗作为手术或放疗辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤，普通采用联合化疗，惯用有效药物有DDP、卡铂(CBP)、环磷酰胺(CTX)、异环鳞酰胺(IFO)、5-FU、BLM、丝裂霉素(MMC)、长春新碱(VCR)等，其中以DDP疗效较好。1.推荐化疗方案：普通按鳞癌或腺癌选取不同方案。见表6。动脉内插管化疗或介入治疗，亦可用于晚期及盆腔复发患者，用药可参照上述方案。2.适应证及禁忌证：(1)适应证：b期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在3级以上者，可用化疗配合放疗；期宫颈癌，手术时发现髂总动脉分支处以上有淋巴结转移者，宫颈癌放疗或手术后复发或转移以及晚期宫颈癌，均属化疗范畴。(2)禁忌证：骨髓再生障碍、恶病质以及脑、心、肝、肾有严重病变者。(二)化疗毒性反映及并发症防止及解决各种抗癌药对机体均有一定毒性，在宫颈癌化疗中常用毒性反映如下。1.造血组织：除BLM及VCR(普通剂量)以外，所有药物对造血组织均有不同限度损伤，如CTX，消瘤芥(AT1258)、MMC、ADM、5-FU等。若骨髓受到严重抑制者，需少量多次输新鲜血。2.消化系统：各种药物均有不同限度反映，如恶心、呕吐等。5-FU，ADM，BLM等易浮现口腔粘膜溃疡，5-FU常有腹泻，VCR易引起便秘及肠麻痹。3.泌尿系统：CTX、IFO易引起膀胱炎，DDP对肾小管、肾小球有损害，可引起肾功能衰竭，大剂量用药时必要水化。4.神经系统：VCR、DDP有周边神经毒性，DDP可引起耳神经损害。5.心肺系统：BLM可引起肺纤维化，ADM总剂量不不大于550mg/m2时，心脏毒性反映明显。并发症常由于骨髓受抑制，白细胞、血小板总数减少而引起，如感染及出血等。年老体弱，心、肝、肾功能不全，骨髓受抑制患者化疗应慎用。治疗中应密切注意毒性反映。胃肠道反映严重，白细表6宫颈鳞癌和腺癌化疗方案类别方案药物构成剂量途径每疗程用药时间备注鳞癌PVBDDP50mg/m2静脉注射第1天(须水化)每3周重复1次VCR1mg静脉冲入第1天共3个周期BLM20mg/m2静脉滴注第18天BIPBLM15mg,G.N1 000 ml静脉滴注第1天此方案较上述方案IFO1mg/m2林格液500ml静脉滴注第15天有效率高mesna200mg/m2静脉注射第0，4，8小时(保护尿路)DDP50 mg/m2静脉注射第1天每3周重复1次腺癌PMDDP50mg/m2静脉注射第1，22天每6周重复1次MMC10mg/m2静脉注射第1天FIP5-FU1 500mg/m2静脉滴注分3天应用，每4周IFO38mg/m2静脉滴注重复1次DDP90mg/m2静脉注射注：meana：巯乙碳酸钠胞低于3109/L，血小板低于70109/L，心肌明显损害或中毒性肝炎、肾炎者必要停药，并予以相应治疗。 随诊宫颈癌患者治疗后出院时，应向其阐明随诊重要性，并核对通信地址。随访时间普通在出院后第1年内，出院后1个月行第1次随诊，后来每隔23个月复查1次。出院后第2年每36个月复查1次，出院后第35年，每半年复查1次，第6年开始每年复查1次。 随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。子宫内膜癌子宫内膜癌为女性生殖道常用恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤20%30%。高发年龄为5861岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌发病有关因素、病理类型与分级、转移途径、预后有关因素等结识进一步，和子宫内膜癌手术-病理分期问世，当前，子宫内膜癌治疗也趋于以手术治疗为主综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出如下诊治规范。诊断一、病史不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高有关妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调有关