幽门螺旋杆菌与胃病.ppt

幽门螺旋杆菌与胃病幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现l1979年4月，澳大利亚珀斯皇家医院42岁的研究人员沃伦在一份胃黏膜活体标本中，意外地发现一条奇怪的蓝线，他用高倍显微镜观察，发现是无数细菌紧粘着胃上皮。接下来，沃伦又在其他活体标本中找到这种细菌。由于这种细菌总是出现在慢性胃炎标本中，沃伦意识到，这种细菌和慢性胃炎等疾病可能有密切关系2020/11/32幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现l然而，这项发现并不符合当时“正统”的医学理念。当时的医学界认为，健康的胃是无菌的，因为胃酸会将人吞入的细菌迅速杀灭。同行的质疑没有动摇沃伦的决心。1981年，一位名叫巴里马歇尔的珀斯皇家医院消化科医生出现在沃伦面前。马歇尔最初对沃伦的工作不感兴趣，只是碍于情面为沃伦提供了一些胃黏膜活体样本，并进行了相关试验。但他惊讶地发现，沃伦坚持的观点是正确的。2020/11/33幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现l为了获得这种细菌致病的证据，马歇尔和一位名叫莫里斯的医生，甚至自愿进行人体试验。他们在服食培养的细菌后，都发生了胃炎。虽然马歇尔很快就痊愈了，但莫里斯则费了好几年时间才治好。接下来，沃伦和马歇尔又用内窥镜对100例肠胃病病人进行研究。他们发现，所有十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌。2020/11/34幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现l英国权威医学期刊柳叶刀报道其成果后，全世界掀起了一股研究热潮。沃伦和马歇尔发现的这种细菌被定名为幽门螺杆菌。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物螺杆菌杂志应运而生，世界性螺杆菌大会定期召开，有关螺杆菌的研究论文不计其数。l幽门螺杆菌的发现在消化界是非常大的一个里程碑，一些疾病以前根本上治不好，现在可以治愈，而且复发率非常低。2020/11/352020/11/362020/11/37认识幽门螺杆菌认识幽门螺杆菌1、HP是存在于胃粘膜的粘液层的一种螺旋状的微生物，它是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、弯曲、微需氧的革兰氏阴性杆菌。2、HP是许多慢性胃病发生发展中的一个重要病因子。HP与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃粘膜相关性淋巴样组织（malt）淋巴瘤密切相关3、有些人认为还与心血管系统疾病、血液系统疾病及结缔组织疾病等有关。2020/11/38HP的传播途径的传播途径1、有很多的研究证明，主要还是通过口来传播，跟甲型肝炎相似。2、平常我们普通的吃饭、碗筷的接触有可能产生交叉感染，因为有人在牙斑中把这种细菌分离出来过。3、但在日常的吃饭、饮食，碗筷的接触当中，没有必要特别注意隔离措施，因为接近一半的人都有这种细菌，说不定吃饭一家人可能都有了，但是感染了以后不一定得病，因此不用像甲型肝炎病毒那样防范，细菌感染以后不一定得病。2020/11/39传播传播HPHP的传播方式：的传播方式：的传播方式：的传播方式：（1 1）粪）粪-口传播口传播（2 2）水源传播）水源传播（3 3）口）口-口传播口传播（4 4）医源性传播）医源性传播HpHp非常顽固，一旦感染，不治疗将终身受累，自愈率近零。非常顽固，一旦感染，不治疗将终身受累，自愈率近零。2020/11/310西西 欧欧30-50%30-50%东欧东欧70-90%70-90%美国美国/加拿大加拿大30-40%30-40%亚洲亚洲70-80%70-80%拉丁美洲拉丁美洲70-90%70-90%非非 洲洲70-90%70-90%澳大利亚澳大利亚 20%20%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率2020/11/311幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关l 所有所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎l 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡l HP感染者发生胃癌和粘膜相关性淋巴瘤（MALT）的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指南临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学胃肠病学.2007;12(1):40-52.2007;12(1):40-52.2020/11/312HP感染与慢性胃炎（一）所有（一）所有HpHp阳性者都证实有胃窦炎；慢性活动性胃炎阳性者都证实有胃窦炎；慢性活动性胃炎 检出率明显高于非活动者检出率明显高于非活动者（二）（二）HpHp相关性胃炎经根除相关性胃炎经根除HpHp治疗后胃炎可消退治疗后胃炎可消退（三）动物实验复制出慢性胃炎的病损（三）动物实验复制出慢性胃炎的病损（四）人类实验证实（四）人类实验证实 2020/11/313HP感染与消化性溃疡（一一一一）消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡患患患患者者者者中中中中HpHp感感感感染染染染率率率率高高高高；国国外外报报道道，十十二二指指肠肠溃溃疡疡病病人人HpHp检出率检出率90-100%90-100%，胃溃疡病人，胃溃疡病人HpHp检出率为检出率为85-90%85-90%。（二）根除（二）根除（二）根除（二）根除HPHP对消化性溃疡愈合和复发的影响对消化性溃疡愈合和复发的影响对消化性溃疡愈合和复发的影响对消化性溃疡愈合和复发的影响 1 1、根除根除HpHp促促进溃疡进溃疡愈合；愈合；2 2、根除根除HpHp显著显著降低降低溃疡溃疡病复病复发发率；率；3 3、根除根除HpHp显著显著降低降低溃疡溃疡并并发发症。症。2020/11/314HP感染在消化性溃疡中的致病机制l l1 1、“漏屋顶漏屋顶”假说（假说（“Leakingroof”hypothesisLeakingroof”hypothesis）：）：GoodwinGoodwin提提出出，HPHP损损害害胃胃黏黏膜膜屏屏障障（形形成成“漏漏屋屋顶顶”）造造成成H H+反反弥散（形成弥散（形成“泥浆水泥浆水”），导致黏膜损伤和溃疡形成。），导致黏膜损伤和溃疡形成。l l2 2、胃泌素关联学说（、胃泌素关联学说（gastrin-linkhypothesisgastrin-linkhypothesis）：）：LeviLevi提出，胃窦胃泌素释放增多，促进胃酸分泌，同时因提出，胃窦胃泌素释放增多，促进胃酸分泌，同时因HpHp尿素尿素酶水解产生的氨提高了黏液层酶水解产生的氨提高了黏液层PHPH，从而干扰了胃酸对胃泌素释放的，从而干扰了胃酸对胃泌素释放的反馈抑制而增加了胃酸的分泌，进而促进了溃疡形成。反馈抑制而增加了胃酸的分泌，进而促进了溃疡形成。2020/11/315HP感染在消化性溃疡中的致病机制l l3 3、六因素假说：、六因素假说：SollSoll提出，六因素：胃酸提出，六因素：胃酸/胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、HpHp感染、高胃泌素血症、十二感染、高胃泌素血症、十二指肠碳酸氢盐分泌。指肠碳酸氢盐分泌。胃窦部胃窦部HpHp感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，高酸直接损伤上皮或引起继发性炎症使十感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，高酸直接损伤上皮或引起继发性炎症使十二指肠黏膜发生胃化生，为二指肠黏膜发生胃化生，为HpHp在十二指肠黏膜定植创造条件。十二指肠在十二指肠黏膜定植创造条件。十二指肠HpHp感染加重了局部炎感染加重了局部炎症（十二指肠炎），炎症又促进了胃化生。这一恶性循环使十二指肠黏膜持续处于炎症和症（十二指肠炎），炎症又促进了胃化生。这一恶性循环使十二指肠黏膜持续处于炎症和损伤状态，局部碳酸氢盐分泌减少，削弱了十二指肠黏膜的防御因素；而损伤状态，局部碳酸氢盐分泌减少，削弱了十二指肠黏膜的防御因素；而HpHp感染所致的高感染所致的高胃泌素血症刺激胃酸分泌，增强了侵袭因素，侵袭因素的增强和防御因素的削弱导致胃泌素血症刺激胃酸分泌，增强了侵袭因素，侵袭因素的增强和防御因素的削弱导致溃疡形成。溃疡形成。2020/11/316HP感染和胃癌（一）HP与胃癌的流行病学：1 1、胃癌高发区或国家人群、胃癌高发区或国家人群HpHp感染率较高感染率较高2 2、HpHp与与胃胃癌癌具具有有共共同同的的流流行行病病学学特特点点；二二者者都都随随年年龄的增长而增加；龄的增长而增加；3 3、在胃癌高发地，、在胃癌高发地，HpHp的感染较早出现。的感染较早出现。2020/11/317HP感染和胃癌（二）（二）（二）（二）HPHP与胃癌的相关性研究与胃癌的相关性研究与胃癌的相关性研究与胃癌的相关性研究1 1、胃癌患者胃癌患者HpHp感染率高感染率高2 2、HpHp感染与胃癌发生的时间序贯性感染与胃癌发生的时间序贯性3 3、HpHp感染与癌前相关性病变：感染与癌前相关性病变：慢性胃炎慢性胃炎-萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠化生肠化生-异型增生异型增生-胃癌胃癌萎缩性胃炎、肠化生、异型增生患者萎缩性胃炎、肠化生、异型增生患者HpHp检出率高。检出率高。4 4、HpHp与胃癌发生的剂量与胃癌发生的剂量效应关系效应关系胃癌患者血清抗体滴度较高；胃癌患者血清抗体滴度较高；胃癌高发区血清抗体滴度较高。胃癌高发区血清抗体滴度较高。5 5、胃癌患者感染胃癌患者感染HpHp菌株特异性菌株特异性 具有具有CagACagA基因基因HpHp感染者发展成萎缩性胃炎和胃癌的危险性较感染者发展成萎缩性胃炎和胃癌的危险性较CagACagA阴性菌株感染者大。阴性菌株感染者大。2020/11/318HP感染和胃癌（三）（三）HP感染导致胃癌发生的可能机制感染导致胃癌发生的可能机制 三种假设三种假设1 1、细菌的代谢产物直接转化黏膜、细菌的代谢产物直接转化黏膜 2 2、类类似似病病毒毒的的致致病病原原理理，HpHp的的DNADNA整整合合入入宿宿主主胃胃黏黏膜细胞膜细胞DNADNA，引起转化；，引起转化；3 3、HpHp引起炎症反应，而此反应有基因毒作用。引起炎症反应，而此反应有基因毒作用。2020/11/319HPHP感染与胃黏膜相关性淋巴瘤（感染与胃黏膜相关性淋巴瘤（MALTMALT）l lMALT患者Hp检出率高，大多数患者在发病前存在Hp感染，根除Hp后可出现消退现象（胃原发低度恶性B细胞MALT约70%）。2020/11/320 幽门螺旋杆菌感染和胃癌HPHP感染感染慢性胃炎慢性胃炎萎缩型胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生肠上皮化生不典型增生不典型增生胃癌胃癌2020/11/321胃炎胃炎2020/11/322胃溃疡胃溃疡2020/11/323球部溃疡球部溃疡2020/11/324胃癌胃癌2020/11/325MAIT淋巴瘤淋巴瘤2020/11/326HpHp感染的诊断感染的诊断 2020/11/327HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：侵入性方法侵入性方法l侵入性检测方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）组化染色）细菌培养细菌培养基因检测方法基因检测方法(如如PCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶免疫检测尿素酶(IRUT)(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)2020/11/328HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性方法14C14C尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)(UBT)(病人依从性较好病人依从性较好)l清晨空腹或进食2小时后l先收集第一呼气样本:平静呼出一口气收集袋内，以作对照；l服下已准备好的溶液，等候30分钟，在此时间内不能喝或吃任何东西，请勿剧烈运动，可以散步。l最后再平静呼出到另一收集袋内，将收集到气体在特定的仪器上分析，即可得到有无HP存在的结果。l简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染的风险，适用于任何会吹气的儿童 2020/11/3292020/11/330HpHp感染诊断标准感染诊断标准l细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者抗原检测中任一项阳性者lHp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免 疫学疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测抗原检测）、基因检测任二项阳性者任二项阳性者2020/11/331HpHp诊断注意事项诊断注意事项l使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查l血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中HpHp抗抗体检测适用于儿童体检测适用于儿童HpHp感染的流行病学调查感染的流行病学调查,l血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、出血、MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤l基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验试验2020/11/332HP感染的治疗理想治疗方案标准：理想治疗方案标准：理想治疗方案标准：理想治疗方案标准：l l（1 1）HpHp根除率根除率90%90%；l l（2 2）疗程短；）疗程短；l l（3 3）副作用小）副作用小l l（4 4）病人依从性好）病人依从性好l l（5 5）治疗简单）治疗简单l l（6 6）不产生耐药性。）不产生耐药性。2020/11/333常用药物1 1、阿莫西林、阿莫西林耐药极少，需皮试耐药极少，需皮试2 2、克拉霉素、克拉霉素可使可使HpHp根除率提高根除率提高10%10%以上以上3 3、甲硝唑、甲硝唑胃酸下高稳定、高活性，胃酸下高稳定、高活性，HpHp耐药率高耐药率高4 4、四环素、四环素疗效较好，已发现耐药菌株疗效较好，已发现耐药菌株5 5、呋喃唑酮、呋喃唑酮不易耐药不易耐药6 6、质质子子泵泵抑抑制制剂剂（PPIPPI）抗抗HpHp作作用用机机制制：抑抑制制HpHp尿尿素素酶酶活活性性，进进而而抑抑制制HpHp繁繁殖殖。提提高高胃胃内内PHPH，增加抗生素的抗菌活性。，增加抗生素的抗菌活性。胃内胃内PHPH提高后不再适合提高后不再适合HpHp定居。定居。7 7、铋铋剂剂 CBSCBS在在体体内内外外均均有有明明显显杀杀HpHp作作用用，且且能能阻阻止止HpHp在在胃胃上上皮皮粘粘附附，促促进进粘粘液液合合成成和和分分泌泌，保保护护胃胃肠肠粘粘膜膜，促促进进粘粘膜膜再再生生。不不受受PHPH影影响响，不不产产生生耐耐药药性性，不不会会抑抑制制正正常常肠肠道道菌菌群群，因因此此常常与与抗抗生生素素合合用用治疗治疗HpHp感染。感染。2020/11/334常用药物l l8、雷尼替丁枸掾酸铋雷尼替丁加铋剂和枸掾酸复合物形成的一种新盐类。能降低Hp产生耐药的敏感性，减少NIR菌株，还有抗分泌、抗胃蛋白酶和保护胃粘膜的作用。l l9、硫糖铝使胃粘膜Hp密度减少70%，抑制尿素酶活性，和抗生素合作增强其作用。如甲硝唑增强1.5倍，阿莫西林2倍，四环素3倍，克拉霉素10倍。2020/11/335抗HP治疗的指证专家共识专家共识1 1、HpHp相相关关的的胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡者者无无论论是是初初次次发发病病还还是是复复发发，无无论论活活动动或或是是静静止止，无无论论有有无无并并发发症症，均均需需抗抗HpHp治疗。治疗。2 2、慢性活动性胃炎特别是有糜烂、萎缩、肠化生者需做、慢性活动性胃炎特别是有糜烂、萎缩、肠化生者需做HpHp根除治疗。根除治疗。3 3、HpHp感染相关感染相关MALTMALT淋巴瘤患者必须根除淋巴瘤患者必须根除HpHp治疗。治疗。4 4、需长期服用、需长期服用NSAIDsNSAIDs的的HpHp阳性者可予以治疗，但不推荐对这类患者普查阳性者可予以治疗，但不推荐对这类患者普查HpHp。5 5、目目前前不不推推荐荐出出于于预预防防胃胃癌癌目目的的而而作作HpHp的的根根除除治治疗疗，但但早早期期胃胃癌癌术术后后或或有有家家族族史史HpHp阳阳性性患者可予以抗患者可予以抗HpHp治疗。治疗。6 6、FUDFUD伴伴HpHp感染者是否需作感染者是否需作HpHp根除治疗，尚未达成共识。根除治疗，尚未达成共识。2020/11/336幽门螺杆菌感染根除治疗指征幽门螺杆菌感染根除治疗指征 2020/11/337 幽门螺旋杆菌根除治疗指征幽门螺旋杆菌根除治疗指征 （20072007年年MaastrichtIII共识）共识）l消化性溃疡消化性溃疡 l胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤 l计划长期服用计划长期服用NSAID l功能性消化不良功能性消化不良 l早期胃癌术后早期胃癌术后 l萎缩性胃炎萎缩性胃炎 l胃癌家族史胃癌家族史 l不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血 l特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 l胃炎伴明显异常胃炎伴明显异常 l无危险因素的个人希望治疗者无危险因素的个人希望治疗者 注：注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症疾病疾病 强烈推荐强烈推荐 一般推荐一般推荐2020/11/338HpHp感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准l推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4 4周后进行：周后进行：13C13C或或14C14C尿素呼气试验阴性者尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HpHp抗原阴性者抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者者2020/11/339HpHp根除治疗方案根除治疗方案 2020/11/340在我国在我国HpHp对抗生素耐药情况对抗生素耐药情况 l在我国Hp对抗生素耐药情况甲硝唑的耐药率70%克拉霉素的耐药率20%阿莫西林的耐药率为2.7%20052005年年-2006-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织进行的全国进行的全国HpHp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果对抗生素耐药菌株流行病学调查结果2020/11/341HpHp根除治疗方案根除治疗方案 鉴于鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于高于15-20，或甲硝唑耐药率高于，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；接用含铋剂的四联方案；文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于天疗法优于7天，天，14天优于天优于10天，可根天，可根据情况适当延长疗程据情况适当延长疗程A阿莫西林阿莫西林 M甲硝唑甲硝唑 C克拉霉素克拉霉素 RBC雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋2020/11/342HpHp根除治疗方案根除治疗方案初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于天疗法优于7天，天，14天优于天优于10天，可天，可根据情况适当延长疗程根据情况适当延长疗程T四环素四环素 F呋喃唑酮呋喃唑酮 L左氧氟沙星左氧氟沙星2020/11/343个体化治疗个体化治疗l对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因根据药敏试验结果选择抗生素根据药敏试验结果选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素序贯治疗对序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗化治疗推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率 2020/11/344 HP治治疗相关的几个重要概念：疗相关的几个重要概念：l清除和根除清除是指抗HP治疗结束时复查HP阴性。清除只是暂时抑制，停药后很快再现。根除是治疗停止4周后复查阴性，指彻底根治HP感染，停药后不易复发。l复发、再燃、再感染复发包括再燃和再感染。再燃是指治疗前感染的HP受药物抑制或发生变异，其毒力暂时不表达，停药后4周不能被检出的情况；再感染是指治疗根除的患者又新感染了HP菌株。复发多为再燃，HP根除后第一年复发率1.28.8%，其中再感染者低于1.2%。2020/11/345心得心得l胃病别怕做胃镜l早期病变及时做活检l普及幽门螺杆菌检测l规范幽门螺杆菌的治疗2020/11/346医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱