精神伤残和精神损伤的司法鉴定.ppt

精神精神伤残和精神残和精神损伤的司法的司法鉴定定许亚军1.第一第一节精神精神伤残与精神残与精神损伤概述概述一、精神一、精神伤残与精神残与精神损伤的概念的概念精神精神伤残是残是指精神指精神损伤达到了不可逆的程达到了不可逆的程度，即出度，即出现了了终身影响个体生活和社会功身影响个体生活和社会功能的精神障碍或精神能的精神障碍或精神问题。精神精神伤残是残是发生在生在精神精神损伤的基的基础之上，之上，即精神即精神损伤是精神是精神伤残的基残的基础或条件，没或条件，没有精神有精神损伤，精神，精神伤残就不存在；但有精残就不存在；但有精神神损伤不一定有精神不一定有精神伤残。残。2.精神精神伤残多残多为脑器器质性性损伤，而，而这类问题涉及与涉及与脑外外伤有关的法医学有关的法医学问题。目前引目前引发的的脑外外伤事件最多的是道路交通事件最多的是道路交通事故，事故，这类案件容易从理案件容易从理赔案件案件转化化为民民事事诉讼案件，而工案件，而工伤事故由于有事故由于有较完善的完善的管理体系，很少管理体系，很少转化化为民事民事诉讼案件。案件。3.精神精神损伤，是指个体遭受外来物理、化学、是指个体遭受外来物理、化学、生物或心理等因素作用后，大生物或心理等因素作用后，大脑功能活功能活动发生紊乱，出生紊乱，出现认知、情感、意志和行知、情感、意志和行为等方面的精神紊乱或缺等方面的精神紊乱或缺损。包括了包括了器器质性的性的损伤因素和非器因素和非器质性的性的损伤结果果精神精神损伤案例最早多涉及精神案例最早多涉及精神应激因素所激因素所引引发的精神障碍，而的精神障碍，而应激相关的精神障碍激相关的精神障碍都是都是功能性精神障碍功能性精神障碍4.以往以往向司法机关提供向司法机关提供对实施施伤害行害行为人定人定罪量刑和受害人罪量刑和受害人获取民事取民事赔偿依据的精神依据的精神损伤鉴定定已已经成成为狭狭义的概念的概念广广义的精神的精神损伤鉴定定除了除了为司法机关提供司法机关提供的的“法律关系法律关系鉴定定”外，外，还包括包括非人非人为因因素造成的精神素造成的精神伤残的性残的性质、程度及其与、程度及其与伤害因素之害因素之间的因果关系的的因果关系的鉴定定，后者的目，后者的目的主要是的主要是对被被伤害方提供害方提供获取理取理赔的依据，的依据，如交通事故如交通事故伤残和工残和工伤伤残等精神医学残等精神医学鉴定等。定等。5.精神精神损伤与精神与精神伤残或精神残疾的残或精神残疾的评定密定密切切联系，主要表系，主要表现:1.精神精神伤残与精神残与精神损伤案件的相互案件的相互转化化(个体或个体或临时雇佣雇佣鉴定，以及定，以及伤残残鉴定不服定不服)2精神精神伤残残评定的定的时限性影响限性影响6.3.精神精神损伤的的结局与局与伤残程度密切相关残程度密切相关凡是凡是鉴定中涉及被害人定中涉及被害人赔偿问题时，常常需，常常需要从要从“致残致残”或或“残疾残疾”的性的性质和程度来判和程度来判断。断。人体人体损伤程度程度鉴定定标准是准是“以致以致伤因素因素对人人体直接造成的原体直接造成的原发性性损伤及由及由损伤引起的并引起的并发症或者后症或者后遗症症为依据依据”，尤其是，尤其是对于于“以以原原发性性损伤及其并及其并发症作症作为评定依据的，定依据的，评定定时应以以损伤当当时的的伤情情为主，主，结合合损伤的的后果或者后果或者结局局为辅，综合合评定定”。7.人体人体损伤鉴定定标准不太可能准不太可能对“损伤”与与“伤残残”两种情况两种情况(前者前者为过程，后者程，后者为结局局)齐头并并进来考来考虑，也就，也就难以用同一个以用同一个标准来准来实现。因此，。因此，至今至今还没有适合于没有适合于评定精神定精神伤残的精神残的精神损伤标准。准。我国精神我国精神损伤案件凡是涉及案件凡是涉及赔偿问题时，一般都，一般都要考要考虑到到伤者的后者的后遗问题，即残疾的程度，即残疾的程度，因此，因此，尽管尽管这类案件属于精神案件属于精神损伤案件，但所依据的案件，但所依据的评定定标准就不得不借用残疾的概念、采用内容比准就不得不借用残疾的概念、采用内容比较全面和等全面和等级程度划分比程度划分比较具体的具体的道路交通事故道路交通事故受受伤人人员伤残残评定定或或劳动能力能力鉴定定职工工工工伤与与职业病致残等病致残等级两个两个伤残残标准。准。8.二、精神二、精神伤残与残与损伤鉴定的任定的任务(一一)明确有无精神明确有无精神损伤或或伤残残要确定被要确定被鉴定人有无精神定人有无精神损伤，即澄清，即澄清是真性精神是真性精神损伤还是是伪装的精神装的精神损伤，是，是法医精神法医精神损伤学中要解决的首要学中要解决的首要问题。9.(二二)澄清精神澄清精神损伤或或伤残的性残的性质澄清精神澄清精神损伤或或伤残的性残的性质就是要确定精神就是要确定精神损伤是是器器质性性还是功能性是功能性。明确是明确是哪一哪一类器器质性精神性精神损伤，是智力，是智力还是是记忆缺缺损，是人格改，是人格改变还是精神病性障碍，是重的是精神病性障碍，是重的还是是轻的，等等，以及精神障碍的的，等等以及精神障碍的临床表床表现能否完能否完全用器全用器质性因素来解性因素来解释。若不能，若不能，是否是或是否是或夹杂功能性精神功能性精神损伤，是哪一，是哪一类功能性精神功能性精神损伤，这些些问题都是要在都是要在鉴定中必定中必须澄清的。澄清的。10.(三三)确定精神确定精神损伤或或伤残的因果关系残的因果关系在精神在精神损伤和和伤残残鉴定中定中最重要、最关最重要、最关键的的问题是要明确精神是要明确精神损伤与与伤害因素之害因素之间的因果关系的因果关系即便是器即便是器质性精神障碍也需要澄清是本次性精神障碍也需要澄清是本次伤害因素引起的，害因素引起的，还是被是被鉴定人在本次定人在本次伤害因素害因素发生之前就具有的病生之前就具有的病变。11.即使是即使是器器质性性损伤也不一定存在直接因果也不一定存在直接因果关系关系，可能与本次受，可能与本次受伤仅有有间接因果关系，接因果关系，或无因果关系。或无因果关系。在在功能性精神功能性精神损伤中，中，间接因果关系和无接因果关系和无因果关系的情况更多，因果关系的情况更多，从从伤害因素害因素发生至生至鉴定定时期的各个期的各个环节和各种情形都有可能和各种情形都有可能对被被鉴定人的定人的临床表床表现产生影响，甚至家生影响，甚至家人的呵人的呵护，周，周围人的人的态度、度、语言都可能言都可能对被被鉴定人造成一定影响。定人造成一定影响。12.(四四)评定精神定精神损伤或或伤残的程度残的程度精神精神损伤或或伤残的程度是在做出残的程度是在做出专业评估与估与诊断之后，再根据相关的断之后，再根据相关的评定定标准做出的准做出的伤残或残或损伤等等级判断。判断。不同的不同的标准准对精神精神损伤与与伤残的判断原残的判断原则和依据和依据有一定差异，有一定差异，这些些标准中的准中的术语与精神医学与精神医学临床床的的专业名名词也常常不吻合，加之也常常不吻合，加之标准本身也有不准本身也有不尽完善之尽完善之处，尤其，尤其对精神精神损伤或或伤残的残的评定条款定条款比比较原原则性，可操作性不性，可操作性不强，这些都增加了些都增加了这类鉴定的定的难度。度。13.(五五)估算被估算被鉴定人的后定人的后续治治疗费用及用及护理理依依赖对这类问题的的评定，目前尚无法律依据，定，目前尚无法律依据，仅在法庭特在法庭特别提出提出时才才给出一个参考意出一个参考意见，但但对使用使用较昂昂贵的抗精神病的抗精神病药治治疗者后者后续费用的估算用的估算应慎重慎重处理。理。若被若被鉴定人因精神障碍有定人因精神障碍有护理依理依赖，还需需对其其护理依理依赖的程度的程度进行行说明，如明，如完全完全护理、部分理、部分护理依理依赖(大部分大部分时间或小部分或小部分时间需要需要护理理)、无、无护理依理依赖等等(具体具体见工工标)。14.第二第二节精神份残与精神份残与损伤的的专业诊断断一一标准准专业标准：准：CCMD-3ICD-10行行业标准准：工工标道道标15.二二器器质性精神性精神损伤CCMD-3:脑外外伤所致精神障碍（所致精神障碍（02.4）由各种由各种脑外外伤导致的精神障碍和后致的精神障碍和后遗综合征，合征，诊断需断需标明明脑外外伤或后或后遗综合征合征类型，如型，如脑震震荡后后综合征合征编码02.41，又如，又如脑震震荡所致所致遗忘忘综合征第合征第5位位编码为02.412。【诊断断标准准】(1)符合器符合器质性精神障碍的性精神障碍的诊断断标准；准；(2)脑外外伤导致不同程度的意致不同程度的意识障碍；障碍；(3)精神障碍的精神障碍的发生、生、发展，及病程与展，及病程与脑外外伤相关。相关。脑震震荡所致后所致后遗综合症（合症（综合症）（合症）（02.41）脑挫裂挫裂伤所致后所致后遗综合症（合症（综合症）（合症）（02.42）16.(1)脑外外伤所致器所致器质性智能性智能损害害(痴呆痴呆)这是最常是最常见的精神的精神损伤或或伤残残类型，大型，大约占占脑挫裂挫裂伤后精神后精神损伤、伤残残鉴定中的定中的64(主要是重型主要是重型颅脑外外伤)，临床表床表现包括包括记忆、思、思维、定向、理解、定向、理解、计算、学算、学习能力、能力、语言，及判断等言，及判断等认知功能障知功能障碍。碍。17.(2)脑外外伤所致器所致器质性性遗忘忘脑外外伤单纯以以记忆损害害为主的主的综合征比合征比较少少见，约占占脑外外伤后精神后精神损伤、伤残残鉴定定的的2左右，但左右，但CCMD-3的器的器质性性遗忘的忘的诊断断标准准较宽松，容易松，容易满足。足。18.(3)脑外外伤所致器所致器质性人格改性人格改变、习惯与冲与冲动控制改控制改变、性心理改、性心理改变脑外外伤所致人格改所致人格改变比比较多多见，约占占脑外外伤后精神后精神损伤、伤残残鉴定的定的19%，左右，左右但但CCMD-3的器的器质性人格改性人格改变的的诊断断标准准只要求符合症状只要求符合症状标准之一，因此有的学者准之一，因此有的学者认为脑外外伤后后这类障碍高达障碍高达80以上。以上。19.(4)脑外外伤所致器所致器质性意性意识障碍障碍(如如谵妄妄)通常通常发生在生在脑外外伤后的急性期，后的急性期，发生率生率颇高，与高，与脑出血、出血、颅压高、肺高、肺肿胀等因素有等因素有关，一般患者均在神关，一般患者均在神经外科住院治外科住院治疗。20.(5)脑外外伤所致器所致器质性精神病性症状性精神病性症状脑外外伤所致精神病性症状所致精神病性症状约占占脑外外伤后精后精神神损伤、伤残残鉴定的定的10左右左右症状以行症状以行为紊乱者居多，紊乱者居多，单纯的幻的幻觉症或症或妄想症十分少妄想症十分少见，固定、成形的幻，固定、成形的幻觉、妄、妄想者更少想者更少见，大多表，大多表现为片断零乱的幻片断零乱的幻觉妄想，或在他妄想，或在他们的行的行为中中隐约发现有幻妄有幻妄想的可能想的可能。21.(6)脑外外伤所致器所致器质性情感障碍性情感障碍脑外外伤后典型的器后典型的器质性躁狂性躁狂综合征不多合征不多见，约占占脑外外伤后精神后精神损伤、伤残残鉴定的定的4左右左右大多表大多表现为欣快，或存欣快的背景上表欣快，或存欣快的背景上表现话多、夸大、多、夸大、情情绪高高涨等症状，但症状有等症状，但症状有时不恒定，病程也不不恒定，病程也不稳定，定，甚至在每日内都有波甚至在每日内都有波动，且不具有快速循，且不具有快速循环性双相障性双相障碍的碍的规律和特点。律和特点。脑外外伤后抑郁后抑郁综合征比合征比较多多见，但是否，但是否为单纯的器的器质性抑郁而不受性抑郁而不受伤后心理社会因素的影响尚后心理社会因素的影响尚难以定以定论，有待于深入研究，因有待于深入研究，因为这类病人大多病人大多为自己的自己的伤情和情和后后遗症担症担忧，与其受，与其受伤后的后的处境、心理境、心理压力等有关，力等有关，抗抑郁抗抑郁药物治物治疗的效果也不肯定。的效果也不肯定。22.(7)脑外外伤所致器所致器质性性癔症症样综合征合征这种情况更种情况更为少少见，约占占脑外外伤后精神后精神损伤、伤残残鉴定的定的0.2，多表，多表现为癔症症样痉挛发作。作。其与普通其与普通癔症的区症的区别点有：点有：有器有器质性性脑损伤的的证据；据；常在常在脑外外伤意意识恢复后即恢复后即发生；生；发病前没有明病前没有明显心理社会因素的心理社会因素的诱发；发作作频率随着率随着脑外外伤的恢复而减少，除非的恢复而减少，除非夹杂有有伤后的社会心理因素后的社会心理因素23.(8)脑外外伤所致器所致器质性神性神经症症样综合征合征这类情况比情况比较多多见，约占占脑外外伤后精神后精神损伤、伤残残鉴定的定的26左右，甚至更高左右，甚至更高大多表大多表现为脑震震荡后后综合征和合征和脑挫裂挫裂伤后后综合征的症状合征的症状，即，即类似神似神经衰弱症状群的衰弱症状群的表表现24.其与普通神其与普通神经衰弱的区衰弱的区别是：是：有器有器质性性脑损伤的的证据或有昏迷史；据或有昏迷史；临床症状常受自然床症状常受自然环境的影响，如天气境的影响，如天气变化化时或或疲疲劳后后头痛、痛、头晕发生或加重等。生或加重等。很多学者很多学者对这类症状群是否属于器症状群是否属于器质性持性持怀疑疑态度，且的确有部分患者度，且的确有部分患者夹杂有个体心理素有个体心理素质、社、社会心理因素的影响，因此很会心理因素的影响，因此很难截然区分器截然区分器质胜和和功能性神功能性神经症症样综合征。合征。器器质性焦性焦虑症和器症和器质性情性情绪不不稳定定(脆弱脆弱)在在脑外外伤患者中有患者中有时可以可以见到，到，前者大多有前者大多有较多躯体不多躯体不适，如眩适，如眩晕、疼痛、疲乏，或虚弱等；而后者大、疼痛、疲乏，或虚弱等；而后者大多被多被怀疑疑为人格改人格改变的症状之一的症状之一25.0 x.xx81器器质性焦性焦虑症症F06.4【诊断断标准准】(1)符合器符合器质性神性神经症症样综合征的合征的诊断断标准；准；(2)符合焦符合焦虑症的症状症的症状标准；准；(3)排除焦排除焦虑症。症。0 x.xx82器器质性情性情绪不不稳定（脆弱）障碍定（脆弱）障碍F06.6【诊断断标准准】(1)符合器符合器质性神性神经症症样综合征的合征的诊断断标准；准；(2)临床以情床以情绪不不稳（不能控制、不（不能控制、不稳定）定）为主，可有主，可有较多多躯体不适，如眩躯体不适，如眩晕、疼痛、疲乏，或虚弱等；、疼痛、疲乏，或虚弱等；(3)排除躯体形式障碍。排除躯体形式障碍。26.二、功能性精神二功能性精神损伤功能性精神障碍目前功能性精神障碍目前不属于不属于我国我国现有的有的两个国两个国标中的精神中的精神伤残范残范围。精神精神损伤的的鉴定中，功能性精神定中，功能性精神损伤的案的案例不少，所涉及的例不少，所涉及的诊断断类型也是多种多型也是多种多样，主要集中在主要集中在应激相关障碍、激相关障碍、癔症、神症、神经症症胜障碍、障碍、赔偿性神性神经症及某些内因性精神症及某些内因性精神病性障碍。病性障碍。27.1.赔偿性神性神经症症缺乏缺乏统一的概念和一的概念和诊断断标准，准，CCMD-3中中也未列出也未列出该诊断断由于由于赔偿性神性神经症的患者常常表症的患者常常表现出多种出多种难以解以解释的精神、神的精神、神经症状，有的症状，有的类似神似神经症或症或癔症症样表表现，但有，但有时又有主又有主观意意识的成分，常的成分，常与与伪装、装、癔症互症互为混淆。混淆。28.与与ICD-10配套的配套的“跨文化精神跨文化精神卫生生词汇”对赔偿性神性神经症的解症的解释是是，“病人期望因他的症状持病人期望因他的症状持续存在而得到存在而得到赔偿或或报酬酬”，并指出并指出赔偿性神性神经症症是是一个一个难治的精神科疾病，多治的精神科疾病，多见于在法庭上要求于在法庭上要求赔偿的事故受害者，申的事故受害者，申领与服役有关的养老金的与服役有关的养老金的退伍老兵和申退伍老兵和申请社会残疾保社会残疾保险救救济的精神科病人。的精神科病人。在美国在美国comprehensivetextbookofpsychiatry，(综合精神病学合精神病学)一一书中，中，赔偿性性神神经症被症被认为是一种是一种机会性机会性诈病病(opportunisticmalingering)，并将它收，并将它收录在在诈病章病章节中。沈中。沈渔村主村主编的的精神病学精神病学第第3版中指出，版中指出，“赔偿性神性神经症是症是癔症的一种特殊表症的一种特殊表现形式形式”，“有利有利于患者索取于患者索取赔偿”，因此将其收，因此将其收录在在癔症章症章节。29.常常见于工于工伤伤残、交通事故残、交通事故伤残和民事残和民事纠纷的的鉴定案例。定案例。赔偿因素既可以是因素既可以是经济赔偿，也可以是精，也可以是精神神赔偿，前者前者为突出。突出。赔偿因素在疾病的因素在疾病的发生、生、发展中起着重要展中起着重要的作用，的作用，而无器而无器质性性损害的基害的基础。30.赔偿性神性神经症的症状出症的症状出现、夸大或持、夸大或持续存存在有潜意在有潜意识机制起作用，因此可表机制起作用，因此可表现为癔症症样症状，但与普通症状，但与普通癔症仍有些不同症仍有些不同临床表床表现：癔症症样表表现其他神其他神经样症状症状31.具体特点：具体特点：患者有患者有赔偿意意识，在行，在行为上有表上有表现临床表床表现有有戏剧性和夸性和夸张性，但不因性，但不因环境境和和对象改象改变症状持症状持续不愈，不愈，对心理和心理和药物治物治疗差差患者感到苦患者感到苦恼，可以伴随躯体症状，可以伴随躯体症状32.赔偿性神性神经症和症和诈病的病的鉴别要点：要点：(1)起病形式：起病形式：赔偿性神性神经症的症状通常在受症的症状通常在受伤后即出后即出现症状，症状，症状持症状持续存在；存在；诈病病则通常在外通常在外伤的原的原发症状症状缓解后有一段正常解后有一段正常时期，症状期，症状间断出断出现。(2)对鉴定定检查的的态度：度：赔偿性神性神经症患者通常无症患者通常无视觉回避行回避行为；诈病者病者由于其由于其伪装心理而常有装心理而常有视觉回避，低着回避，低着头或看或看别处，不敢与，不敢与检查人人员的目光的目光对视，回答，回答问题时故故意拖延。意拖延。33.(3)临床表床表现：赔偿性神性神经症表症表现为在一定症状的基在一定症状的基础上的夸上的夸张和做作；和做作；诈病者常主病者常主动暴露症状，急于在医生面暴露症状，急于在医生面前表前表现自己的症状，且症状具有无中生有、瞬自己的症状，且症状具有无中生有、瞬间冒出来的特点，没有任何疾病基冒出来的特点，没有任何疾病基础。(4)症状特点：症状特点：赔偿性神性神经症的症状症的症状较为固定，且比固定，且比较单一，随一，随诉讼过程而持程而持续存在，少有存在，少有变化或波化或波动，且无明，且无明显场合性；合性；诈病的症状不病的症状不稳定，随定，随环境、境对象不象不同而同而发生生变化，具有明化，具有明显的波的波动性和多性和多样性。性。34.(5)暗示暗示对症状的影响：症状的影响：赔偿性神性神经症症虽对暗示治暗示治疗的效果不佳，的效果不佳，但症状一般不随暗示但症状一般不随暗示发生生显著著变化；化；诈病病对暗示治暗示治疗无效，但可随无效，但可随专业人人员检查中的中的语言暗示而表言暗示而表现出明最出明最变化。化。35.(6)症状表症状表现与社会功能障碍之与社会功能障碍之间的相关性：的相关性：赔偿性神性神经症因症状而表症因症状而表现为相相应社会功社会功能的受能的受损，其程度与其精神障碍，其程度与其精神障碍严重程度重程度相符；相符；诈病者的社会功能受病者的社会功能受损程度程度则与其与其所表所表现出的障碍明出的障碍明显不符，比不符，比实际症状重症状重得多。得多。36.(7)预后：后：赔偿性神性神经症的症状与症的症状与诉讼过程中的矛程中的矛盾与盾与对立有着平行关系，在立有着平行关系，在获取取赔偿后，后，症状逐症状逐渐消失；消失；诈病者的症状忽失忽病者的症状忽失忽现，在被揭穿后或因达到目的后立即消失。在被揭穿后或因达到目的后立即消失。对于于这类涉涉讼要求要求赔偿的病例，的病例，应尽早尽早处理，力求一次理，力求一次彻底解决；底解决；赔偿问题解决解决之后，之后，应尽快采取医尽快采取医疗康复措施，配合心康复措施，配合心理治理治疗，以促，以促进症状的消除症状的消除。37.38.39.第三第三节精神精神伤残与残与损伤的因果关系与的因果关系与赔偿器器质性精神性精神损伤与与伤害因素可能有直接因害因素可能有直接因果关系，也可能果关系，也可能仅为间接因果关系；接因果关系；功能性精神功能性精神损伤与与伤害因素之害因素之间可能是可能是间接因果关系，但也可能是直接因果关系，接因果关系，但也可能是直接因果关系，偿额度就越少。度就越少。赔偿与他与他们的关系的关系40.一、因果关系的一、因果关系的类型型(一一)直接因果关系直接因果关系直接因果关系，是指器直接因果关系，是指器质性或非器性或非器质性的性的伤害害因素与精神因素与精神损伤症状或表症状或表现之之间有着直接关有着直接关联作作用。用。在直接关系的精神在直接关系的精神损伤案例中，案例中，伤害因素害因素对伤害害后精神障碍的后精神障碍的发生、生、发展和展和转归起着起着决定性作用决定性作用，精神精神损伤症状是由症状是由伤害因素直接造成，而与个体害因素直接造成，而与个体的内在因素的内在因素(躯体素躯体素质和心理素和心理素质)的关系不大。的关系不大。41.在功能性精神在功能性精神损伤中，中，急性急性应激性精神障碍激性精神障碍一般一般也也归属于属于这一一类。值得注意的是，有直接因果关系的精神得注意的是，有直接因果关系的精神损伤，并，并不表明不表明伤害因素是唯一的致病因素，或害因素是唯一的致病因素，或认为其他其他因素因素对精神精神损伤不会有任何影响。不会有任何影响。但如果目前但如果目前还没有足没有足够的医学的医学证据表明其他影响据表明其他影响因素在因素在该类精神精神损伤中的作用，而中的作用，而伤害因素在精害因素在精神神损伤中的作用又是非常明确或突出，此中的作用又是非常明确或突出，此时一般一般就把就把这种种伤害因素看做是害因素看做是“唯一唯一”的致病因素的致病因素42.(二二)间接因果关系接因果关系间接因果关系，是接因果关系，是指指伤害因素与精神害因素与精神伤残或残或损伤之之间存在着存在着间接关系接关系，即，即伤害因害因素与精神症状之素与精神症状之间有关有关联，但并非直接作，但并非直接作用，而是肯定用，而是肯定还有其他因素的参与，共同有其他因素的参与，共同导致精神致精神损伤或或伤残。残。43.1.诱发关系关系指个体本身具有一定的指个体本身具有一定的发病基病基础，通，通过伤害因素促使尚未害因素促使尚未发生的精神障碍生的精神障碍显现出来，出来，或曾或曾经发生生过类似的精神障碍，似的精神障碍，伤害因素害因素使得已使得已经缓解了的精神障碍再度解了的精神障碍再度发生生44.2.增荷关系：增荷关系：个体本身存在精神疾病，在个体本身存在精神疾病，在伤害因素的作害因素的作用下，使原有的精神疾病加重。用下，使原有的精神疾病加重。3.转因关系：因关系：伤害因素害因素对个体的精神障碍非直接作用，个体的精神障碍非直接作用，而是原而是原发性性损伤继发出的另外一个出的另外一个伤害因害因素，素，导致精神障碍，如致精神障碍，如颅脑损伤未直接引未直接引起精神障碍，但心理因素起精神障碍，但心理因素继发精神障碍精神障碍45.转嫁关系：嫁关系：伤害因素害因素为直接作用与被害的直接作用与被害的对象，而是象，而是伤害因素引起的精神害因素引起的精神应激因素影响与被激因素影响与被伤害者有关的另一个个体，使其出害者有关的另一个个体，使其出现精神障精神障碍。碍。辅因关系：因关系：致病因素致病因素仅在精神在精神伤残或残或损伤的的过程中起程中起辅助作用，如常助作用，如常见的的颅脑损伤后神后神经症症综合症合症46.(三三)无因果关系无因果关系精神障碍在精神障碍在伤害因素前就已害因素前就已经存在存在精神障碍与精神障碍与伤害因素只是害因素只是时间上的巧合上的巧合精神障碍在精神障碍在伤害因素之后害因素之后发生生47.三、精神三、精神损伤的的赔偿精神精神损伤赔偿的确定一般由法庭或相关部的确定一般由法庭或相关部门决定，决定，与精神医学与精神医学鉴定人定人员的关系不大。的关系不大。但由于但由于赔偿与精神与精神损伤的性的性质和程度有密切和程度有密切联系，系，鉴定人定人员有必要了解有关有必要了解有关问题，以便相，以便相对合理地做合理地做出精神出精神损伤或或伤残性残性质和程度的和程度的鉴定，并定，并结合合专业知知识为委托委托单位提供位提供赔偿咨咨询。目前尚无目前尚无统一的一的赔偿标准，但一般准，但一般应从从伤害因素与害因素与精神精神损伤之之间的因果关系、精神的因果关系、精神损伤的的严重程度、重程度、精神精神损伤的病程及精神的病程及精神损伤的性的性质来考来考虑。48.(一一)伤害因素与精神害因素与精神损伤之之间的因果关系的因果关系1.伤害因素与精神害因素与精神损伤之之间不存在因果关系不存在因果关系时，一般不予一般不予赔偿，但少数情况，但少数情况伤害因素害因素对精神精神损伤可能有某种影响或考可能有某种影响或考虑到到损伤者的利益，者的利益，这时可可能能给予少量予少量赔偿或或补偿，其比例不超，其比例不超过25。2.伤害因素与精神害因素与精神损伤之之间存在直接因果关系存在直接因果关系时，一般一般应全部全部赔偿，但有，但有时考考虑到一些附加因素，到一些附加因素，适当降低适当降低赔偿比例，但一般不少于比例，但一般不少于75，49.3.伤害因素与精神害因素与精神损伤之之间存在存在间接因果接因果关系关系时，无无论是是诱发关系、关系、转因关系、增因关系、增荷关系或荷关系或转嫁关系，都可根据嫁关系，都可根据间接影响的接影响的程度予以部分程度予以部分赔偿。以以诱发关系来关系来说，诱发疾病的首次疾病的首次发作，作，其其伤害因素的作用害因素的作用应比比诱发疾病的再次疾病的再次发生的作用要大，二者的生的作用要大，二者的赔偿也也应有有别。间接因果关系的接因果关系的赔偿比例一般在比例一般在25至至7550.（二）精神（二）精神损伤的的严重程度重程度损伤程度及程度及预后常常是后常常是赔偿数数额的主要参数，的主要参数，损伤程度越重，程度越重，预后越差，后越差，赔偿就越多。就越多。中中华人民共和国民法通人民共和国民法通则第第119条条规定：定：“侵害侵害公民身体造成公民身体造成伤害的，害的，应当当赔偿医医疗费、因、因误工减少工减少的收入、残的收入、残废者生活者生活补助助费等等费用；造成死亡的，并用；造成死亡的，并应当支付当支付丧葬葬费、死者生前扶养的人必要的生活、死者生前扶养的人必要的生活费等等费用。用。”同理，精神健康同理，精神健康损伤的民事的民事责任也任也应当当赔偿其医其医疗费、误工工费、护理理费等等经济损失。失。51.我国精神我国精神损伤程度的程度的评定采用定采用“三分法三分法”，即重即重伤害、害、轻伤害和害和轻微微伤害。害。重重伤害害是精神障碍致使是精神障碍致使伤精神疾病者的生活精神疾病者的生活自理能力自理能力严重受重受损，或缺乏，或缺乏劳动或学或学习能力，能力，或精神障碍表或精神障碍表现为经常性的危常性的危险或冲或冲动行行为，需要需要监护者，如者，如颅脑创伤所致智力、所致智力、记忆、精神病性障碍及精神病性障碍及继发脑损伤的的癫痫性精神障性精神障碍等。碍等。52.轻伤害害是指是指精神障碍精神障碍严重影响重影响伤病者的病者的职业劳动或学或学习能力能力轻微微伤害害是指是指损伤程度未达到程度未达到轻伤害，但害，但对伤病病者的者的职业劳动或学或学习能力确一定影响。能力确一定影响。既然既然损伤程度是以程度是以损伤列列伤病者的社会功能影响病者的社会功能影响为主要参数，因此，在主要参数，因此，在评定定损伤程度程度时应注意防注意防止一概而止一概而论地把器地把器质性性损伤评定重于功能性定重于功能性损伤。53.(三三)精神精神损伤的病程及的病程及预后后器器质性性损伤，往往随着器，往往随着器质性病性病变的恢复，的恢复，损伤程度逐程度逐渐减减轻。因此，。因此，对器器质性性损伤的的评定定时间应在在伤情或病情相情或病情相对稳定后定后进行，行，这样，一方面可以确切，一方面可以确切计算治算治疗的的费用，另一方面列判定用，另一方面列判定伤病者的病者的预后有所帮后有所帮助。助。54.伤害因素在害因素在损伤后的不同后的不同临床床阶段所起的作用不同，段所起的作用不同，此此时，应分分阶段区段区别不同情况，不同情况，给了相了相应赔偿。如：一位如：一位颅脑外外伤患者，在患者，在伤后的后的头一段一段时间(急急性期性期)里，表里，表现为脑器器质性精神障碍，外性精神障碍，外伤稳定后定后不久，在无外界心理不久，在无外界心理应激因素的影响下突出激因素的影响下突出现癔症症性失性失语，考，考虑与外与外伤引起的引起的间接心理因素有关。接心理因素有关。这类案件的案件的赔偿应分分为两个两个阶段。前段。前阶段段赔偿比例比例应为100；后；后阶段段赔偿比例比例为75-25，确定比，确定比例例视具体情况而定具体情况而定55.(四四)精神精神损伤的性的性质精神精神损伤评定中定中对器器质性性损伤的的赔偿往往往往容易达成共容易达成共识，分歧意，分歧意见较多的是多的是对功能功能性性损伤赔偿的的评定。定。由于功能性由于功能性损伤涉及的涉及的问题诸多，多，难以制以制定具体的定具体的赔偿标准，但根据近几年有关准，但根据近几年有关专家家对功能性障碍的功能性障碍的损伤鉴定意定意见分析，一分析，一些常些常见功能性障碍的功能性障碍的赔偿原原则如下如下56.1.急性急性应激障碍激障碍患者病前的心理素患者病前的心理素质往往比往往比较健全，而精健全，而精神刺激的神刺激的强度大多是常人度大多是常人难以耐受的，如以耐受的，如被被强奸、被奸、被诬告入告入狱、亲人被害等。人被害等。此病与精神此病与精神创伤有直接因果关系，其有直接因果关系，其赔偿比例比例为100至至75，其中的差，其中的差额取决于取决于侵害人是侵害人是负全部全部责任任还是是负主要主要责任。任。57.2创伤后后应激障碍、适激障碍、适应障碍障碍与前者比与前者比较，在病前的心理素，在病前的心理素质、精神刺激、精神刺激强度、精神障碍程度及其病情度、精神障碍程度及其病情转归等方面与反等方面与反应性性精神病均有不同，其精神病均有不同其赔偿也也应有有别。由于。由于这些些类型精神障碍的表型精神障碍的表现形式有多种，形式有多种，严重程度也各异。重程度也各异。有有专家家认为：若侵害人：若侵害人负主要主要责任，承担任，承担75至至60；侵害人和患者；侵害人和患者负同等同等责任任时，承担，承担50；侵害人；侵害人负次要次要责任任时，承担，承担40至至20；侵害人侵害人负轻微微责任任时，承担，承担10。（案例）（案例）58.3癔症症一个体素一个体素质在在癔症的症的发生中起着重要作用，若生中起着重要作用，若第一次第一次发病确病确实受到一定程度的精神受到一定程度的精神创伤，可，可认为疾病与疾病与创伤因素有因素有间接因果关系，接因果关系，赔偿比例可比例可在在12.5至至25的范的范围，差，差额的高低取决于患者的高低取决于患者病前个体素病前个体素质、精神、精神创伤的的严重程度。重程度。有有专家家认为，若患者病前个体素，若患者病前个体素质基本健全、精基本健全、精神神创伤强度大，度大，赔偿比例可达比例可达50。在具体。在具体处理理上宜了一次性上宜了一次性赔偿，如果以后再，如果以后再发，则不不应追究追究对方的方的责任。任。59.4.精神分裂症等内因性精神障碍精神分裂症等内因性精神障碍精神分裂症、躁郁症等内因性精神障碍精神分裂症、躁郁症等内因性精神障碍的病因迄今未明，首次的病因迄今未明，首次发病可以是无病可以是无诱因因的，也可以在受到一定精神刺激后的，也可以在受到一定精神刺激后发病，病，虽然越来越多的研究然越来越多的研究发现，这些精神疾病些精神疾病患者自身存在种种病理、生理、生化患者自身存在种种病理、生理、生化变化，化，因而一般因而一般认为该病属于内源性精神病，病属于内源性精神病，原原则上不上不应给予予赔偿。60.对于于这类精神障碍精神障碍不宜不宜进行行损伤或或伤残程度残程度评定，定，但可以但可以对其其劳动能力能力丧失程度予以失程度予以评定。定。若能若能证实精神精神创伤对患者有一定患者有一定应激激强度，而且度，而且在在发病的病的时间上及上及临床特点上与精神床特点上与精神创伤有一定有一定关系，就不能否定精神关系，就不能否定精神创伤对本病的本病的诱发作用。作用。此此时对方方应承担一定的承担一定的赔偿责任。任。根据根据伤害因素与疾病之害因素与疾病之间系系间接因果关系，且患接因果关系，且患者本身的个体素者本身的个体素质在疾病的在疾病的发生、生、发展展过程中起程中起主主导作用，因此，有作用，因此，有专家建家建议，其，其赔偿比例比例应为12.5至至25：61.精神分裂症精神分裂症发病后可能有复病后可能有复发或迁延不愈，或迁延不愈，则不不能要求能要求对方承担方承担终身的身的赔偿责任。任。在精神分裂症的在精神分裂症的赔偿评定定时，应特特别注意精神分注意精神分裂症早期可表裂症早期可表现为对人猜疑、易激惹等，易与他人猜疑、易激惹等，易与他人人发生争生争执和斗殴。此和斗殴。此时，虽然患者没有明然患者没有明显的的精神症状，但精神症状，但实际上已上已处在在发病期，不病期，不应误认为斗殴是斗殴是发病的病的诱因。因。如果是因如果是因为患者的患者的过错而引起而引起对方的方的“行行为不当不当”，也不，也不应片面地追究片面地追究对方的方的责任。任。62.5.反反应性精神病性精神病本病是在遭受本病是在遭受强烈精神刺激后烈精神刺激后发生的精神生的精神病病态。如患者病前心理素如患者病前心理素质比比较健全，而刺激比健全，而刺激比较大，入大，入强奸等，奸等，为直接因果关系，直接因果关系，赔偿在在75%-100%63.6.心因性精神障碍心因性精神障碍因本病在病前的心理素因本病在病前的心理素质，精神刺激，精神刺激强度、度、精神障碍的程度及疾病的精神障碍的程度及疾病的转归，赔偿有所有所区区别若侵害人复主要若侵害人复主要责任，任，赔偿在在60-90%同等同等责任，承担任，承担50%次要次要责任，承担任，承担20%-40%轻微微责任，承担任，承担10%64.赔偿的途径与方式：的途径与方式：1.个人个人协商商2.非非诉讼调解程序解程序3.民事民事诉讼程序程序65.第四第四节精神精神伤残和残和损伤的量化的量化评估估1.以以认知功能知功能损伤为突出常突出常规检测常常规检测：韦氏智力量表，有条件者氏智力量表，有条件者给予予认知功知功能神能神经心理心理(威斯康辛等威斯康辛等)及神及神经电生理生理检测突出的突出的记忆缺缺损(智力智力检查大致正常大致正常)者者：临床床记忆量表或量表或韦氏氏记忆量表量表有言有言语功能异常，或有文化背景差异、或功能异常，或有文化背景差异、或对测验有畏惧者有畏惧者：非文字：非文字测验或瑞文推理或瑞文推理测验66.2.以精神症状以精神症状为突出突出疑重性精神症状：疑重性精神症状：MMPI(有文化、或有有文化、或有阅读理解理解能力者能力者)同同时实施施简易精神病量表易精神病量表(他他评)是否人格改是否人格改变：脑外外伤后人格改后人格改变评定量表，或定量表，或慢性慢性脑器器质性人格改性人格改变评定量表定量表疑疑轻性精神症状：性精神症状：SCL一一90疑抑郁症状者：疑抑郁症状者：抑郁自抑郁自评和他和他评量表量表疑焦疑焦虑症状者：症状者：焦焦虑自自评和他和他评量表量表67.3.社会功能社会功能评定智力缺定智力缺损者：者：成人：成人智残成人：成人智残评定量表定量表(16岁以上以上)儿童：适儿童：适应行行为评定量表定量表(12岁以下以下)精神障碍者：精神障碍者：社会功能缺陷量表社会功能缺陷量表(SDSS)，或或中国残疾人中国残疾人实用用标准准势中精神残疾分中精神残疾分级的操作性的操作性评估估标准准68.4.合作程度合作程度检测：在在检测认知功能的同知功能的同时检测：伪装智力，装智力，记忆低下低下测验在精神症状在精神症状评