北京三甲医院病例.doc

(完整word)北京三甲医院病例北 京 三 甲 医 院 病 例代补医院证明开信 dkyyzm8科室 dkyyzm8 床号 48床 住院号 380175 记录时间201年 6月12日姓名杨品艳:男、女 年龄: 24岁 职业： 自由 民族 汉 文化程度 高中婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶 宗教信仰：无 有_ 医疗费用: 公/自/统筹入院时间:2014612 12：08PM 入院方式：步行扶行、轮椅、平车、担架、背入 发病节气： 芒种入院诊断：乳核病肝气郁结证 西医 右乳肿物性质待查 过敏史：无、有_入院原因（主诉简要病史)：主诉:因检查发现左乳肿物9月余，医院病假条+V一信【dkyyzm8】病历证明是指病人的出、入院证、出入院记录、特殊检查报告(比如B超、CT等），有这些基本上就能证明你的病情，如果你医院有朋友可以给你写个假病历.四诊 T 36.1 75次/分、R 20次/分、BP 127/78mmHg、体重 44KG（一）望诊1、神志：有神 倦怠 时清时昧 烦躁 嗜睡 谵妄 昏迷2、形态：自如 肢体瘫痪（左上、左下、右上、右下) 障碍（步履艰难、不得平卧)3、皮肤： 正常 黄染 苍白 红斑 紫绀 褥疮 潮红 溃烂 其他4、舌象：（1)舌质:淡红 淡白 红 降 紫暗 其它 _（2）舌苔：薄白 薄黄 黄厚 滑 燥 燥裂 腐 腻 其它（二）闻诊1、语言:清楚 声音低微 失语 2、呼吸：如常 气促 呼吸缓慢3、咳嗽：无 有:无痰 有痰 色（白 黄 红 铁锈色）量（多 中 少） 质（清稀 粘稠）4、嗅气味：无异味 酸臭 腐臭 其它_（三)问诊1、嗜好:无特殊 吸烟 饮酒 酸 甜 辣 肥甘 其它_2、饮食：正常 纳呆 多食易饥 饥不择食 留置胃管 恶心呕吐 禁食 其它_3、口渴:口不渴 口渴欲饮 渴不欲饮4、睡眠：正常 难寝 易醒 彻夜不眠 多眠 多梦 早醒5、大便：如常 便秘 干结 便溏 泄泻 完谷不化 便血 里急后重 失禁 造瘘口 其它 _6、小便：如常 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 造瘘 血尿 浑浊 其它_尿急_（四）切诊1、 脉象：和缓有力 缓 数 弦 涩 细 弱 结 代 浮 沉2、 脘腹:正常 胀满 腹痛喜按 腹痛拒按二.辨证：1、病因:外感六淫(风 寒 暑 湿 燥 火） 内伤七情（喜 怒 忧 思 悲 恐 惊）饮食（不节 不洁） 劳倦 外伤 其他_ 2、病位：心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨 其他 乳房3、病性：风 寒 暑湿燥火 气滞 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 其他_三、心理社会方面1、情志:平和 开朗 易怒 忧郁 焦虑 恐惧 2、社交:健谈 孤僻 其他_2、家庭关系：和睦 一般 差 其他 4、对疾病的认识：认识 一般认识 不认识主管护士/值班护士 张丽 护士长/上级护师_审阅日期_年_月_日代补医院证明开d k y y z m 8信一般患者护理记录单姓名 杨品艳 性别 女 年龄24岁 科别 乳腺外科区 一 床号 48床 住院380175 日期时间记 录 内 容签 名2014-61212：301P:心情不舒,胸闷不适（与肝气郁结、情志内伤有关)1I:劝导患者避免不必要的郁怒、保持乐观情绪，精神愉快,告知情志与疾病发生的关联。多与家属沟通，以求配合做好患者思想工作。按医嘱予耳穴压豆及中药疏肝方沐足治疗，以疏肝化痰，理气散结。多关心。体贴患者，尽量创造一个舒适。安静、安全的病室环境。 14:001O：患者心情舒畅，无胸闷. 15:002P：恐惧（与担心手术有关）2I:了解患者产生恐惧的原因并对此表示理解.经常巡视病房，及时了解患者需要。耐心向患者家属详细阐明手术的目的、过程，术前术后有关注意事项,消除病人对手术的恐惧和心理压力。18：002O：患者恐惧情绪减轻。2014-6-12 15:30患者在本科小手术室行B超定位下麦默通左乳肿物切除术. 16：00患者安返病房，术后予弹力绷带加压包扎及补液治疗 17:003P：伤口疼痛(与手术后脉络受损、气滞血瘀,不通则痛)3I：密切观察病人疼痛部位、性质、程度、伴随症状. 教会患者自我放松和减轻疼痛的方法，如听音乐，深呼吸等非药物性方法分散其注意力.疼痛不能缓解时，遵医嘱应用耳针止痛及使用镇痛药物止痛。 20:003O：患者疼痛可忍受。2014-612 09：004P：有感染的危险（与伤口创伤、邪毒入侵有关4I:伤口定期消毒及更换敷料,注意无菌操作换药前宜排净大便、以温水或中药坐浴后换药,并观察伤口情况。鼓励患者多饮水，按医嘱合理应用抗生素等药物。代补医院证明开d k y y z m 8微信一般患者护理记录单姓名 杨品艳 性别 女 年龄24岁 科别 乳腺外科 病区 一 床号48床 住院380175日期时间记 录 内 容签 名指导患者注意保暖，注意个人卫生，内裤勤换洗，布质宜柔软, 有污渍及时更换。定期测量生命体征，体温超过38.5伴有伤口红肿痛或有脓性分泌物流出，应考虑伤口感染,报告医生采取措施。2014613 2:004O：患者切口敷料外观干洁,体温正常。 13：001O:患者情绪稳定,熟识病房环境,能积极配合治疗及护理。 15:00 5P：缺乏食疗知识（与缺乏疏肝解郁、理气散结食疗知识有关） 5I： 向患者及家属宣传饮食调理的重要性.术后饮食宜清淡、易消化、富营养,疏肝化痰，理气散结之食品，平时可多进食陈皮泡茶，佛手瓜煲汤，忌食一切辛辣刺激动火生痰之物,如大椒、虾蟹，烟酒及肥肉，油炸粘糕之助湿生痰之物。常用食疗方可用：佛手瓜瘦肉汤（佛手瓜、陈皮,瘦肉等）。17：005O：患者理解并掌握该病食疗知识。18：002O:患者恐惧情绪减轻.19：003O：患者疼痛可忍受，伤口无活动性出血。4O：患者伤口无红肿，无活动性出血，切口敷料外观干洁，体温正常.2014615 11：00患者神志清，伤口无疼痛,二便调。按医嘱予办理出院.已指导其出院后宜清淡饮食，忌辛辣、煎炸之品，多吃疏肝养肝之品,注意保持创口周围皮肤清洁，患侧肢体一个月内避免剧烈运动。月经干净 后37天门诊复查，不适门诊随诊.代补医院证明开d k y y z m 8信健 康 教 育 单科室：乳腺外科 床号:48床 姓名： 杨品艳 性别:女 住院号：380175项 目宣 教日 期对 象宣 教护 士签 名评 价患者家属宣 教护士长/主管护士签名日期有无入院须知2014-6-12病区环境2014-612医护人员环境2014-612所患疾病的病因及诱发因素20146-12各种检查的目的标本采集注意事项2014-6-12所有药物的作用和副作用及注意事项2014-61220146-12 手术患者的术前准备术中配合术后注意事项20146122014-6-12饮食指导2014-6-122014-612自我调护方法2014-6-132014613 出院指导2014-65代补医院证明开dkyyzm8 信出 院 评 估 表科室：_乳腺外科 姓名： 杨品艳_ 床号:48_床_住院号：380175入院日期 _2014-6-12 手术日期_2014613_手术名称 麦默通左乳肿物切除术 出院日期 2014-615_ 出院诊断：中医:乳核病（肝气郁结） 西医：1左乳乳腺增生症 疾病转归：痊愈 稳定 好转 恶化 自动 出院 死亡一、出院评估（一）心理状态：稳定 焦虑 压抑 其它（二）自理能力：自理 协助 依赖（三）对宣教理解程度:完全理解 部分理解 不理解 二、健康指导:根据三因制宜的原则,提出健康指导内容（一）生活起居：慎起居，避风寒，注意防寒保暖。 （二）情志调节：保持心情舒畅，勿焦虑。 (三)饮食调理：饮食宜清淡易消化，富营养，勿进食辛辣刺激、煎炸及含雌激素高之品。如鸡肉、蜂皇浆滋补品等。 （四)用药指导:按时服药，服药后注意观察药物的疗效及副作用,若有不适或副作用严重者，及时就诊 。 （五）特殊指导: 注意保持创口周围皮肤干洁，患侧肢体一个月内避免剧烈运 动。月经干净后37天门诊复查，不适门诊随诊。 主管护士 张丽 护士长/上级护师_ 年 月 日