1、
脊柱侧凸SRS-22病人问卷
姓名： 出生日期： 年 月 日
填表日期： 年 月 日 年龄：
病历号：
提示：我们正在仔细研究你背部的情况，因此问卷上的每一条问题必须由你亲自回答。请在每一条问题所提供的选项中，圈出你认为最合理的一个答案。
一. 以下哪一项能够最准确描述你在过去六个月所感受到的疼痛：
①无疼痛 ②轻微 ③中等 ④中等至严重 ⑤ 严重
二．以下哪一项能够最准确描述你在过去一个月所感受到的疼痛：
①无疼痛 ②轻微 ③中等 ④
2、中等至严重 ⑤严重
三．总体来说，在过去六个月期间你感到十分焦虑吗？
①完全没有 ②小部分时间 ③有时 ④大部分时间 ⑤全部时间
四．如果你必须在背部维持现状不变的情况下继续生活，你会有什么感受？
①十分愉快 ②某种程度上愉快 ③没有愉快或不愉快
④某种程度不愉快 ⑤十分不愉快
五．你现时的活动能力如何？
①只限于床上 ②基本上不活动 ③轻度的运动及劳动，如家务活
④中度的运动及劳动，如骑车 ⑤活动不受限制
六．你在穿上衣服
3、后的外观如何？
①很好 ②好 ③可以接受 ④差劲 ⑤十分差劲
七．在过去六个月期间你曾感到十分沮丧以至于任何事物也不能让你开心吗？
①总是 ②经常 ③有时 ④很少数时间 ⑤ 完全没有
八．你在休息时背部有疼痛吗？
①总是有 ②经常有 ③有时有 ④很少数时间有 ⑤完全没有
九．你现阶段在工作单位/学校的活动能力为多少？
①正常的100% ②正常的75% ③正常的50%
④正常的25% ⑤正常的0%
十．以下哪一项最能够描述你躯
4、干的外观？（躯干的定义为人的身体除去头部及四肢）
①很好 ②好 ③可以接受 ④差劲 ⑤十分差劲
十一．下列哪一项最能准确地描述你因背部疼痛而所需要服用的药物？
①无 ②一般止痛药（每星期服用一次或更少） ③一般止痛药（天天服用）
④特效止痛药（每星期服用一次或更少） ⑤特效止痛药（天天服用）
其他
药物名称 使用程度（每星期或更少或天天）
5、十二．你的背部疼痛是否影响你做家务的能力？
①没有影响 ②少许影响 ③有时有影响 ④经常有影响 ⑤总是有影响
十三．总体来说，你在过去六个月期间感到安宁和平静吗？
① 一直 ②大多数时间 ③有时 ④ 很少数时间 ⑤完全没有
十四．你是否感到你背部的状况对你的人际关系构成影响？
④ 没有影响 ②少许影响 ③某种程度上有影响
④ 很大程度上有影响 ⑤非常有影响
十五．你以及/或你家人是否因为你背部的问题而在经济方面遇到困难？
①极有 ②很大程度上有 ③某种程度上有
6、④少许 没有
十六．总体来说，在过去六个月时间你是否感到失落和灰心/
①完全没有 ②很少数时间 ③有时 ④经常 绝大多数时间
十七．在过去三个月时间你是否因背痛而向学校/公司请假？如有，共有多少天？
①零天 ②一天 ③两天 ④三天 ⑤四天或以上
十八．你背部的状况是否阻碍你和家人/朋友外出？
①从来没有 ②很少数时间 ③有时 ④经常 ⑤总是
十九．你现在背部的状况是否让你觉得自己仍有吸引力？
①是，很有吸引力 ②是，某种程度上有吸引力 ③可能有，也可能没有
④否，没有什么吸引力 ⑤否，完全没有吸引力
二十．总体来说，你在过去的六个月里感到愉快吗？
①完全没有 ②很少数时间 ③有时 ④大多数时间 ⑤所有时间
二十一．你对你背部治疗的成效感到满意吗？
①十分满意 ②满意 ③满意，也可能不满意 ④不满意 ⑤非常不满意
二十二．如果你的背部再次遇到同类情况你是否接受同样的治疗？
①一定会 ②可能会 ③不清楚 ④可能不会 ⑤一定不会
谢谢你的合作，如有任何意见或见解请您填写在下面的空白位置：
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