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评估量表在老年痴呆中的应用
嘉兴市康慈医院
王莲娥
第一单元 概述
一、痴呆量表的应用目的：
1、有助于建立痴呆的诊断；
2、有助于确定痴呆的严重程度，给予数量化，便于交流和比较；
3、有助于在临床诊断中鉴别VD和AD；
4、有助于检测痴呆的附加症状，如情感障碍，人格障碍和行为障碍等；
5、有助于与假性痴呆鉴别，如抑郁量表可有助于排除“抑郁性假性痴呆”。
二、痴呆量表的优点和局限性：
1、优点：
简便、易行、省时、易推广；
规范化和数量化。
2、局限性：
至今任何痴呆量表都不能全面满足痴呆诊断的要求，需根据临床或研究的不同目的来选择不同的量表，或两个甚至多个量表配合使用。
最大局限性是不能代替临床医师的思维和判断，不能取代临床诊断。评估结果是诊断的重要参考资料，但其临床意义必须结合临床才能下结论。
三、用于痴呆的认知功能评估工具：
1、画钟测验（CDT）
2、简易智力状态检查（MMSE）
3、长谷川痴呆量表（HDS）
4、Blessed常识-记忆-注意测验（IMCT）
5、蒙特利尔认知量表（MoCA）
四、用于痴呆的精神行为症状评估工具：
1、神经精神科问卷（NPI）
2、AD病理行为评分表（BEHAVE-AD)）
3、流调用抑郁量表（CES-D）
4、临床失智之分期评估量表(CDR）
5、日常生活能力量表（ADL）
6、Hachinski缺血指数量表（HIS）

第二单元 常用痴呆认知功能评估工具
一、画钟测验（CDT）
画钟测验简单易行，且有很好的信度和效度。有研究表明其平均敏感性和特异性达到85％，轻、中、重不同程度的AD组与健康对照组相比均有显著性差异，说明画钟测验对不同时期AD患者的认知功能测查都较为敏感。与MMSE及其他认知测验也有很高的相关性。
画钟测验主要反映视空间能力等认知功能，测验看似简单，要完成它却需要很多认知过程的参与：
①对测验的理解；
②计划性；
③视觉记忆和图形重建；
④视觉空间能力；
⑤运动和操作能力（画出圆和直线）；
⑥数字记忆、排列能力；
⑦抽象思维能力；
⑧抗干扰能力；
⑨注意力的集中和持久及对挫折的耐受能力。
测验方法：
要求病人在白纸上画出一个钟表的表盘，把数字放在正确的位置上，并用表针标出8：20的位置。
结果判定采用四分法计分：
①画出闭锁的圆得1分；
②将数字安放在正确的位置得1分；
③表盘上包括全部12个正确的数字得1分；
④将指针安放在正确的位置得1分。
结果分析：
0-1分为重度，
2分为中度，
3分为轻度。
二、简易智力状态检查量表MMSE）
由Folstein等于1975年编制，是目前世界上最有影响、最普及、最常用的认知筛查量表，国内多使用张明园修订的版本。MMSE内容明确、简单易行，能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度，广泛应用于老年痴呆的筛查。
MMSE信度良好，联合检查ICC为0.99，相隔48～72小时的重测法，ICC为O.91。痴呆诊断的敏感性在80%～90%，特异性70～80%。它和WAIS的平行效度也良好，而且有报告说明MMSE总分和痴呆患者CT的脑萎缩程度呈正相关。
MMSE项目 （30项）
（一）时间定向
（1）今年的年份？
（2）现在是什么季节？
（3）现在是几月份？
（4）今天是几号？
（5）今天是星期几？
（二）地点定向
（6）你能告诉我现在我们在哪省？
（7）你住在什么区(县)？
（8）你住在什么街道(乡镇)？
（9）我们现在是在第几层楼？
（10）这儿是什么地方(地址 门牌号)？
（三）表达
（11）现在我告诉您3种东西的名称，我说完后请您重复一遍。请您记住这3种东西，过一会儿我还要问您（请仔细说清楚,每样东西1秒钟）。这3种东西是：“皮球”、“国旗”、“树木”。请您把这三样东西说一遍。如第一遍有错误，先记分；然后，再告诉被试错在哪里，并再请他回忆，直至正确。但最多只能“学习”5次。
要求：三样物体名称只允许主试说一遍，不许重复。不要求被试按物品次序回答。
A. 皮球 B. 国旗 C. 树木
（四）注意力和计算能力
（12）现在请从100中减去7，然后从所得的数减去7，如此一直算下去，请您把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。
说明：若错了，但下一个答案对，则只记一次错误。
A. 100-7=？ 93
B. 再减7=？86
C. 再减7=？79
D. 再减7=？72
E. 再减7=？65 （答完后主试叫“停止”）
（五）记忆力
（13） 现在请您告诉我，刚才要您记住的三样东西是什么？
A. 皮球 B. 国旗 C. 树木
（六）语言
（14）检查者拿出自己的手表
A. 请问这是什么？
检查者拿出自己的铅笔
B. 请问这是什么？
（15）现在我要说一句话，请清楚地重复说一遍，这句话是：四十四只石狮子。说明：仅说一遍 
（16）（检查者把卡片交给受访者），请照着这卡片所写的去做。“闭眼睛”。
（17）我给您一张纸，请您按我说的去做，现在开始（连贯说出这三句话）：
说明：不要重复说明，也不要示范。
A. 用右手拿这张纸；
B. 再用双手把它对折；
C. 然后将纸放在您的大腿上。
（18）请您说一句完整的句子：句子必须有主词、动词，有意义。
（19）（把本卷交给被试）这是一张图，请您照着这个样子把它画下来。
（只有绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形，才算对，计1分。）
结果分析：
总分30分，划界分：国际标准24分为分界值，18-24分为轻度认知功能受损，16-17分为中度认知功能受损，＜15为重度认知功能受损。国内标准文盲组（未受教育）17分，小学组（教育年限≤6）20分，中学或以上组（教育年限＞6）24分。
三、长谷川痴呆量表（HDS）
1974年由日本学者长谷川和夫编制，至今已和MMSE、BDS等共同成为国内外使用最广泛的老年痴呆初筛工具之一，国内多使用张继志等修订的版本（HDS-R），主要用于群体的老年人调查。优点是在一定程度上更适合我国等东方民族老年人群使用。
HDS共计11个问题，其中包括定向力（2题）、记忆功能（4题）、常识（2题）、计算（1题）、物体命名回忆（2题）。
HDS具体项目略，类同MMSE。
结果评定：采用正向记分法，满分为32.5分。长谷川研究结果建议将划界值定为以下标准：痴呆≤10.0分；可疑痴呆10.5～21.5分；边缘状态22.0～30.5分正常≥31.0分。
根据个体教育程度对HDS的影响，蔡国钧等建议HDS的正常值按照被试者个体的受教育年限分为：文盲≤16分；小学（教育年限≤6）＜20分；中学以上（教育年限＞6）＜24分。在此正常划界分下，根据上海对643名老人所作的研究分析，HDS的敏感性为91.73%，特异性为83.73%。
四、Blessed常识-记忆-注意测验（IMCT）
由Blessed于1968年编制，在世界各国得到广泛应用。本文参照1994年的中文修订版。
由三个单独的量表组成，包括常识、记忆、注意三部分，9个大题目，总分36分，10分钟左右可以完成。
问 题 （按错误数记分，总分还应加上MMSE前10项的错误数）
计 分
对
错
1· 年龄(今年你几岁)？   （实足年龄与虚龄均算对）
0
1
2· 你的出生年月？   （询问知情人或查资料进行核实）
0
1
3. 你家里谁是户主？  （询问知情人或查资料进行核实）
0
1
4. 这里是什么路（村）？（询问知情人或查资料核实）
0
1
5. 现在是上午／下午？     
0
1
6. 现在是几点钟？ （让被试自己估计，不能看表，允许误差在1小时内）
0
1
7. 请记住下列人名和地址，并重复一遍（在正确要素上打勾，全部正确0，每错1个要素加1分）：

李 克明 广州市 人民路 42号
0 1 2 3 4 5
8. 我国的现任总理是谁？ 
0
1
9. 以前的总理是谁？（以前任何一任均可）  
0
1
10. 抗曰战争胜利是哪一年？   
0
1
11. 中华人民共和国哪一年成立？
0
1
12. 倒背五种颜色 （完全正确0，答错能纠正1，出错不能纠正2）： 红 黄 兰 白 黑
0
1
2
13. 从1数到20 （完全正确0，答错能纠正1，出错不能纠正2）：
0
1
2
14· 从20倒数至1 （完全正确0，答错能纠正1，出错不能纠正2）：   
0
1
2
15. 刚刚请您记住那位先生的姓名和地址是什么？李 克明 广州市 人民路 42号

（在正确要素上打勾，全部正确0，每错1个要加1分）
0 1 2 3 4 5
结果分析：
按错误数记分法（0～26），本问卷合计得分+MMSE前10项错误数（范围为0～36）= 合计总得分
划界分：文盲组17/18分（≤16）；小学组13/14分（≤12）；中学或以上组 8/9 分（≤7）。
五、蒙特利尔认知量表（MoCA）
、
-60 用于筛查轻度认知功能异常，涉及领域：视空间/执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象思维、延迟回忆、定向。总分30分，约10分钟完成。
具体项目：
1、空间能力：
画钟表（3分）
三维立方体描绘（1分）
2、执行功能：
连线测验（1分）
3、短期记忆回忆任务：
5词的2次学习试验和5分钟延迟回忆(5分)
修改的数字连线B任务(1分）
音素流利（1分）
2项言语抽象任务（2分）；
4、注意、集中和工作记忆：
持续注意任务（敲击试验1分）
连续减法任务（3分）
顺背和倒背（各1分）；
5、语言：
命名不熟悉动物（3分）
复重2句句法复杂的句子（2分）
前述流利任务评估；
6、定向力：
时间定向和地点定向（6分）。
结果分析
正常值：
受教育年限＞12年，26分为正常下限标准，即≤25分表明认知功能缺损。
受教育年限≤12年，25分为正常下限标准，即≤24分表明认知功能缺损。
临床应用：
有认知主诉和功能缺损的病人很可能有痴呆，可先做MMSE，因为MMSE得分很可能不正常（78%的轻度AD病人MMSE得分不正常）。如果MMSE得分正常（≥26），再做MoCA（100%的轻度AD病人MoCA得分不正常）。
有认知主诉但无功能缺损的病人很可能是正常人或MCI，应先做MoCA，因为这两种情况的MMSE得分很可能是正常的。

第三单元 常用痴呆精神行为症状评估工具
一、神经精神科问卷（NPI）
由Dr.Cummings等编制（1994），由北京大学精神卫生研究所翻译为中译本（知情者版NPI-Q）。问卷以照料者为基础，评估12种痴呆的常见行为。包含筛查问题和进一步询问的小问题，同时整合了照料者应激指标。内容简短可靠，适合于临床应用。
具体条目：
1、妄想；
2、幻觉；
3、激越/攻击；
4、抑郁/心境恶劣；
5、焦虑；
6、情感高涨/欣快；
7、情感淡漠/漠不关心；
8、脱抑制；
9、易激惹/情绪不稳；
10、异常运动行为；
11、夜间行为与睡眠障碍；
12、食欲和进食障碍。
归纳为3个因子：
因子1反映精神病性症状，包括妄想、幻觉、脱抑制；
因子2反映情感损害，包括激越、抑郁/心境恶劣、焦虑、情感淡漠/漠不关心、易激惹/情绪不稳、夜间行为与睡眠障碍；
因子3反映额叶功能受损，包括欣快、异常运动行为及食欲和进食障碍。
评定方法：
频度（F）：1=偶然，不足每周一次；2=经常，大约一周一次；3=频繁，每周发生几次但少于每天一次；4=非常频繁，每天或多次。
严重程度（S）：1=轻度；2=中度；3=重度。
评分=F×S
总分=各评定领域评分的总和
照料者应激指标：0=没有苦恼；1=略有苦恼；2=轻度苦恼；3=中度苦恼；4=中重度苦恼；5=很重或极重的苦恼。
二、AD病理行为评分表（BEHAVE-AD)）
目前已被国际上广泛采用，可有效地评定痴呆患者的精神和行为症状，优点在于对精神变化反映敏感，适合于药物疗效的评价。
共25个条目，分为7个分量表：1焦虑、恐惧；2情感障碍；3妄想；4幻觉；5行为紊乱；6攻击行为；7日夜节律紊乱。
要求评定者根据照料者提供的患者近2周情况进行评定，0-3评分。
0=无，1=有，2=存在并出现情感反应，3=存在并出现情感和行为反应
总评：给照料者造成麻烦及给病人带来危险（ ）
（0）不造成照料者的麻烦和病人的危险。（1）造成照料者的轻度麻烦和病人的轻度危险。
（2）造成照料者的中度麻烦和病人的中度危险。（3）造成照料者的重度麻烦和病人的重度危险。
具体条目略。
临床应用：
总分减分率30～60%为有效，＞60%为显效；＜30%为无效。
三、流调用抑郁量表（CES-D
由美国国立精神卫生研究所Sirodff编制于1977年，较广泛地用于流行学调查，用以筛查出有抑郁症状的对象，也可用作评定抑郁症状的严重程度。在AD患者中主要用于排除“抑郁性假性痴呆”。本文介绍的CES-D参考张明园1990年的中译本。
共包括20个项目，0-3评分：
0=没有或几乎没有 （现在或过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）
1=少有 （现在或过去一周内，有1至2天有过这类情况）
2=常有 （现在或过去一周内，有3至4天有过这类情况）
3=几乎一直有（现在或过去一周内，有5至7天有过这类情况）
具体条目：
1. 我因一些小事而烦恼
2. 我不想吃东西,我的胃口不好。
3. 即使家属和朋友帮助我,我仍然无法摆脱心中的苦闷 。
*4. 我觉得我和一般人一样。
5. 我在做事时无法集中自己的注意力。
6. 我感到情绪低沉。
7. 我感到任何事都很费力。
*8. 我觉得前途是有希望的。
9. 我觉得我的生活是失败的。
10. 我感到害怕。
11. 我的睡眠情况不好。
*12. 我感到高兴。
13. 我比平时说话要少。
14. 我感到孤单。
15. 我觉得人们对我不太友好 。
*16. 我觉得生活很有意思。
17. 我曾哭泣。
18. 我感到忧愁。
19. 我感到人们不喜欢我
20. 我觉得我无法继续我的日常工作。
*题反向计分
结果分析：
“无抑郁症状”≤15；“可能有抑郁症状”16～19；肯定有抑郁症状”≥20。
四、临床失智之分期评估量表（CDR）
评定的根据主要是与病人在一起生活的知情照料者的回答以及调查人员的实际观察了解。时间范围：发病后的近来表现，且在过去四周内一直存在。
分期
1.记忆力
2.定向感
3.解决问题能力
4.社会活动能力
5.家居嗜好
6.自我照料
没有
失智
（0）
没有记忆力减退、或稍微减退，没有经常性健忘。
完全能定向(对人、时间、地点或场所的定向)。
日常问题（包括财务及商业性的事务）都能处很好；和以前的表现比较，判断力良好。
和平常一样能独立处理相关工作、购物、业务、财务、参加义工及社团的事务。
家居生活、嗜好、学习兴趣都维持良好，与以前一样。
完全能自我照料。
可疑
（0.5）
经常性的轻度遗忘，事情只能部分想起：”良性”健忘症
完全能定向，但涉及时间关联性时(如昨天你在哪里或某某地方你何时去)，稍有困难。
处理问题时，在分析相似性及差异性时，稍有困难。
参加上述活动稍有障碍。
家居生活、嗜好、学习兴趣，稍有障碍，与以前比有些变化但未表现出障碍。
完全能自我照料。
轻度
失智
（1）
中度记忆力减退；对最近的事尤其不容易记得；会影响日常生活。
涉及有时间关联性时，有中度困难。检查时，对地点仍有定向力；但在某些场合可能仍有地理定向力的障碍。
处理问题时，在分析相似性及差异性时，有中度困难；社会价值之判断力通常还能维持。
虽然还能从事某些活动，但无法单独参与，对一般偶而的检查，外观上还似正常。
居家生活确已出现轻度之障碍，较困难之家事已经不做；比较复杂之嗜好及兴趣都已放弃。
须旁人督促或提醒。
中度
失智
（2）
严重记忆力减退只有高度重复学过的事物才会记得；新学的东西都很快会忘记。
涉及有时间关联性时，有严重困难；时间及地点都会有定向力的障碍。
处理问题时，在分析相似性及差异性时，有严重障碍；社会价值之判断力已受影响。
不会掩饰自己无力独自处理工作、购物等活动的窘境。被带出来外面活动时，外观还似正常。
只有简单家事还能做，兴趣很少，也很难维持。
穿衣、个人卫生、及个人事务之料理，都需要帮忙。
严重
失智
（3）
记忆力严重减退只能记得片段。
只能维持对人的定向力(即能正确认出某人是谁)。
不能作判断或解决问题。
不会掩饰自己无力独自处理工作、购物等活动的窘境。外观上明显可知病情严重，无法在外活动。
无法做家事。
个人照料需仰赖别人给予很大的帮忙。经常大小便失禁。
深度
失智（4）
说话通常令人费解或毫无关联，不能遵照简单指示或不能了解指令；偶而只能认出其配偶或照顾他的人。吃饭只会用手指头不太会用餐具，也需要旁人协助。即使有人协助或加以训练，还是经常大小便失禁。有旁人协助下虽然勉强能走几步，通常都必须座轮椅；极少到户外去，且经常会有无目的的动作。
末期
失智（5）
没有反应或毫无理解力。认不出人。需旁人喂食，可能需用鼻胃管。吞食困难。大小便完全失禁。长期躺在床上，不能坐也不能站，全身关节萎缩。
1 2 3 4 5 6
小项计分

说明：
评价分6方面，进行6级评定。评定结束后得到受访者6个维度分，把这6个维度分相加得到总分，再除以6即得总“评价分”。
分期：分6期，0=没有失智；0.5=未确定或仍待观察；1=轻度失智；2=中度失智 3=重度失智；4=深度失智；5=末期失智。
五、日常生活能力量表（ADL）
由美国的Lawton氏和Brody制定于1969年。由躯体生活自理量表（PADL）和工具性日常生活活动量表（IADL）组成。国内由量表协作研究组（何燕玲等）等修订中国常模。
量表结构：
一、躯体生活自理量表（PADL），共6项：上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；
二、工具性日常生活能力量表（IADL），共8项：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济。
４级评分：１=自己完全可以做；２=有些困难；３=需要帮助；４=根本没办法做。
结果分析：
总分：
范围14-56分。总分＜16分为完全正常；＞16分有不同程度的功能下降；≥22分，为功能有明显障碍。
单项分：
１分为正常，２-４分为功能下降；凡有２项或２项以上≥3分，为功能有明显障碍。
六、Hachinski 缺血指数量表(HIS)
是1975年由Hachinski制定的血管性痴呆简易检查量表。国内采用由量表协作组（樊彬等）于1988年修订的中国常模。本量表专门用于血管性痴呆的鉴别，来源于临床经验。
HIS评定简单、方便，且能有效地鉴别血管性痴呆。对于VD和AD的区分有很好的敏感性、特异性、阳性预测、阴性预测及有效性。
量表内容由13个项目组成。阴性记分均为0，阳性记分各项有区别：第2、4、5、6、7、8、9、11项记1分，第1、3、10、12、13项记2分。
HIS总分为13项的累积总分，满分为18分，4分以下，属老年性痴呆，7分以上属血管性痴呆。
具体条目：
1．急性起病
2. 阶梯性恶化
3. 波动性病程
4. 夜间谵妄
5. 人格保持良好
6. 忧郁
7. 诉说躯体症状
8. 情绪不稳定
9. 既往有高压压史
10. 中风史
11. 合并动脉硬化
12. 神经系统局灶性症状
13. 神经系统局灶性体征
说明：
项目2，阶梯性恶化，指疾病或痴呆发生后，病情停留在一个水平上，然后病情又加重，接着病情又停留在一个水平上，多见于多次梗塞时。
项目3，波动性病程，指病情好转后又恶化。
项目7，诉说躯体症状，指病人有任何躯体不适的诉述，如头疼、耳鸣、眩晕等。
项目8，情绪不稳定，指情感的控制能力减弱，易哭、易笑、易怒，但情感的维持时间很短。
项目10，中风史 ，包括“短暂性脑缺血发作”。
项目11，合并动脉硬化 ，主要指冠状动脉、肾动脉、眼底动脉的硬化，EGG、眼底检查或脑血流图检查的证据等。
项目12，神经系统局灶性症状， 指提示定位性的神经系统症状。
项目13，神经系统局灶性体征 ，指提示定位性的神经系统体征。
注意事项：
1、该量表仅仅用于VD和AD的鉴别诊断；
2、评定须在痴呆诊断确认后进行；
3、主要依据来源于病史收集、体格检查和精神检查。

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