Gd-EOB-DTPA增强...曲张破裂出血风险的预测价值_严洪军.pdf

Gd-EOB-DTPA 增强 MI 联合剪切波弹性成像对肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血风险的预测价值严洪军1，梁修振1，李烽1，董海波1，陈鸿2，孙勤学1宁波大学附属李惠利医院1 放射科;2 超声科浙江宁波315000【摘要】目的探讨肝脏 Gd-EOB-DTPA 增强 MI 联合剪切波弹性成像对临床显著门静脉高压(clinically significantportal hypertension，CSPH)及食管胃静脉曲张出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)风险的预测价值。方法选取我院行肝脏 Gd-EOB-DTPA 增强 MI 检查、剪切波弹性成像并行 HVPG 测定的 32 例患者的资料。Pearson 相关分析门静脉、脾静脉管径、肝脾体积、肝胆期相对强化程度(relative enhancement，E)值、肝硬度值(liver stiffness，LS)等参数与HVPG 的相关性。对易出血组(HVPG 12 mmHg)进行二元 logistic 回归建立联合诊断模型(E20min与肝硬度值)并检验拟合度，绘制单一诊断指标及联合诊断指标的受试者工作特征曲线(OC)，计算曲线下面积(AUC)。结果患者存在CSPH，相关性分析结果显示门静脉管径、脾脏体积、LS 均呈正相关(r=0 375、0 591、0 749，P 0 05)，与 E10min、E20min呈负相关性(r=-0 453、-0 548，P 0 01)，与肝脏体积、脾静脉无相关性(r=0 032、0 287，P 0 05)。门静脉管径、脾体积、E10min、E20min、LS、联合诊断模型(E20min与肝脏硬度)的 AUC 值分别为 0 806，0 813，0 759，0.721，0.881，0 883。结论肝脏 Gd-EOB-DTPA 增强 MI 相关参数与 HVPG 密切相关，有助于 CSPH 的诊断。在 CSPH 患者中，对肝脏硬度明显增高、肝胆期相对强化程度明显降低的患者应进行早期干预，以降低食管胃静脉曲张破裂出血风险。E20min联合肝硬度值较单一因素有更好的敏感性和特异性，但有待进一步模型优化。【关键词】临床显著门静脉高压;肝静脉压力梯度;磁共振成像;剪切波弹性成像中图分类号:575;445 2文献标识码:A文章编号:1006-9011(2023)04-0595-05Predictive value of Gd-EOB-DTPA-enhanced MI combined with shear wave elastography for the risk of rupturedesophagogastric variceal bleeding complicated by cirrhosisYAN Hongjun1，LIANG Xiuzhen1，LI Feng1，DONG Haibo1，CHEN Hong2，SUN Qinxue11 Department of adiology，Hospital Affiliated to Ningbo University，Ningbo 315000，China2 Department of Ultrasound，Hospital Affiliated to Ningbo University，Ningbo 315000，China【Abstract】ObjectiveTo investigate the predictive value of liver Gd-EOB-DTPA-enhanced MI combined with shear waveelastography on the risk of clinically significant portal hypertension(CSPH)and esophagogastric variceal bleeding(EVB)MethodsWe retrospectively analysed the data of 32 patients who underwent Gd-EOB-DTPA-enhanced MI of the liver，shearwave elastography with HVPG measurement at our hospital Pearson correlation analysis of portal vein，splenic vein canal diame-ter，liver and spleen volume，relative enhancement in the hepatobiliary phase(relative enhancement(E)values，liver stiffness(LS)and other parameters were correlated with HVPG A binary logistic regression was performed to establish a joint diagnosticmodel(E20minand liver stiffness value)for the bleeding-prone group(HVPG 12 mmHg)and to test the fit，and the workingcharacteristic curves(OC)of subjects with single and joint diagnostic indexes were plotted and the area under the curve(AUC)was calculated esultsCSPH was present in 32 patients，and correlation analysis showed that portal vein diameter，splenic vol-ume，and LS were positively correlated(r=0 375，0 591，0 749，P 0 05)，negatively correlated with E10minand E20min(r=-0 453，-0 548，P 0 01)，and there was no correlation with liver volume and splenic vein correlation(r=0 032，0.287，P 0.05)The AUC values for portal vein diameter，splenic volume，E10min，E20min，LS，and combined diagnosticmodel(E20minand liver stiffness)were 0 806，0 813，0 759，0 721，0 881，and 0 883，respectively ConclusionThe pa-rameters associated with Gd-EOB-DTPA-enhanced MI of the liver are closely correlated with HVPG and contribute to the diagno-sis of CSPH In patients with CSPH，patients with significantly increased liver stiffness and significantly decreased relative en-hancement in the hepatobiliary phase should undergo early intervention to reduce the risk of ruptured esopha gogastric variceal bl-基金项目:浙江省医药卫生科技计划项目(编号:2019KY185);浙江省卫生健康科技计划项目(编号:2021C124)作者简介:严洪军(1991-)，女，毕业于温州医科大学，本科学历，住院医师，主要从事腹部影像诊断工作通信作者:孙勤学E-mail:sqxue163 com595医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023eeding E 20 min combined with liver stiffness values has better sensitivity and specificity than single factors，but further modeloptimization is needed【Key words】Clinically significant portal hypertension;Hepatic venous pressure gradient;Magnetic resonance imaging;Shearwave elastography肝硬化是肝脏慢性疾病的终末表现，易发生肝功能异常及门静脉高压。门静脉高压是由于肝内阻力增大和血流量增加，引起血管压力病理性增高1，表现为腹水和食管胃静脉曲张等。肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)5mmHg 认为存在门静脉高压，HVPG 10 mmHg 称为临床显著门静脉高压(clinically significant portal hy-pertension，CSPH)，可发生明显失代偿表现，如肝性脑病和静脉曲张出血等，食管胃静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是最常见的消化系统急症之一，病情凶险，死亡率高2。HVPG是目前测量门静脉压力变化的金标准3，是进行风险评估的有效方法，监测随访和早期筛查可降低患者的出血风险。但 HVPG 是有创检查，不适合长期随访。因此，寻找无创、准确性高且可重复性的方法成为本领域的热点也是难点。目前，MI 等影像学检查已广泛应用于临床，但单一检查方法预测HVPG 及 EVB 风险评估较难满足临床需求，本文通过探讨肝脏 Gd-EOB-DTPA 增强 MI 联合肝硬度值，旨在为 HVPG 无创检测及 EVB 出血风险评估提供新的方法。1资料与方法1 1一般资料选取 2019 年 4 月 2021 年 8 月就诊于我院存在 CSPH 的患者 32 例。其中男性 24 例，女性 8 例，年龄 27 78 岁，平均年龄(56 11)岁。病因包括:乙肝后肝硬化 18 例，丙肝后肝硬化 2 例，胆汁性肝硬化 1 例，酒精性肝硬化 5 例，隐匿性肝硬化 6 例。纳入标准:1)临床已确诊肝硬化患者;2)行肝脏 Gd-EOB-DTPA 增强 MI 及肝脏硬度测量检查，并完成HPVG 测量。排除标准:1)有肝、脾及胆系手术史或介入治疗史;2)肝脏存在弥漫占位性病变或单个病灶大于 1 cm;3)怀疑存在门静脉或肝内血管栓塞、胆管梗阻、门静脉海绵状变性。本文已经通过医院伦理委员会审核批准。1 2检查方法1 2 1MI 扫描方法采用 GE Discovery M7503 0T 超导型磁共振扫描。检查前禁食 4 h 以上，行仰卧位扫描，扫描范围包括膈上 2 cm 至肝下缘。MI 参数包括 LAVA 序列 T1WI(技术蒙片扫描)、POPELLE 序列 T2WI、DWI(b 值=800 mm2/s)，动态增强扫描(于注射后 20 s、30 s、60 s、150 s，T4 2 ms，TE 2 0 ms，反转角 9)获取动脉早期、动脉晚期、门静脉期及延迟期图像。注射对比剂后延迟10 min 和 20 min 于 LAVA 序列行肝胆期扫描，用肝胆特异性 MI 对比剂 Gd-EOB-DTPA(普美显)，采用高压注射器经肘静脉注射对比剂，注射剂量0.025 mmol/kg，注射速率 1 ml/s，完成后以相同速率注射 20 ml 生理盐水冲洗导管。FOV 38 cm，层厚5 2 mm，层间距 1 mm，矩阵 320 224。1 2 2HVPG 测量由 2 位介入副主任医师采用标准化流程进行测压。患者空腹取仰卧位，消毒铺巾，局麻下经股静脉穿刺后置入测压导管，将测压管置于肝右静脉并注入对比剂定位，测定肝静脉自由压(FHVP)，再将导管深入至肝静脉终末端，充盈球囊，于楔入位测定肝静脉楔压(WHVP)，肝静脉压力梯度(HVPG)4 是肝静脉楔压与肝静脉自由压之差，计算 HVPG，取多次测量的平均值(单位:mm-Hg)。1 2 3肝硬度测量(liver stiffness，LS)采用多功能超声波扫描仪(Aixplorer ultra-sound system，Super-sonic Imagine，Aix en provence，France)，使用探头SC6-1 凸阵，频率 1 6 MHz，同时配备 SWE 检测功能。检查时取平卧位，双臂上举过头，充分暴露检查区域，选择肝右叶下段(S5、S6 段)肋间声像(避开血管、胆管及纤维带的肝实质回声)，切换为弹性成像模式，测量时嘱患者屏住呼吸，选择感兴趣区(大小约为 4 0 cm 3 0 cm)，测量杨氏模量值(单位:kpa)。重复测量 5 次，分别取平均值进行统计学分析，存储图像(图 1)。1 3图像分析由 2 位 5 年以上工作经验的腹部专业放射诊断医师分别独立操作，采用双盲法在工作站进行数据测量，结果取平均值，如意见不一致，则由上级医师(工作时间 10 年)再次测量，达成统一。将肝胆期E10min、E20min的图像以 dicom 格式输入 3-Slice4.11 系统，逐层勾画肝脏体积，避开胆囊、血管等，软件可计算肝脏体积。同样的方法可得脾脏体积。695医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol33 No4 2023门静脉期测量门静脉主干、脾静脉管径。测量肝脏实质强度时须选择相同层面，需避开血管、胆管及囊肿等局灶性病灶，在肝左外叶、左内叶、右前叶及右后叶各取感兴趣区(OI)，面积约(100 10)mm2，OI 大小及位置需相同，取四个目标区域的平均值代表肝实质信号强度(SI)。肝脏相对强化程度(relative enhancement，E)值的计算公式5:E=(SI20-SI0)/SI0，SI20为延迟 20 min 肝实质的 SI，SI0为平扫时肝实质的 SI(图 2，3)。1 4统计学分析采用 SPSS 25 0 进行统计学分析，计量资料采用平均数 标准差(?x s)，组间采用 t 检验;各参数与 HVPG 行 Pearson 相关性分析。以 P 0 05 为差异有统计学意义。将所有患者按照 HVPG 12mmHg 及 HVPG12 mmHg6 分为易出血及不易出血两组，组间进行 t 检验。将 E20min、LS 与 HVPG 纳入多因素二元 Logistic 回归分析并建立联合诊断模型，用 Hosmer-Lemeshow 检验检测预测模型的拟合度，绘制单一诊断指标及 E20min与 LS 联合诊断指标受试者工作特征曲线(OC)，计算曲线下面积(AUC)。2结果2 1患者相关影像参数与 HVPG 的相关性HVPG 与 门 静 脉 管 径 呈 低 度 正 相 关(r=0.375，P 0 05)，与脾脏体积呈中度正相关(r=0 591，P 0 05)，与 LS 呈高度正相关(r=0 749，P 0 05)，与 E10min呈低度负相关性(r=-0 453，P 0 05)，与 E20min呈中度负相关(r=-0 548，P0 05)，与肝脏体积、脾静脉无相关性(r 为0.032、0 287，P 0 05)，见表 1、(图 4，5)。用Hosmer-Lemeshow 检验来检测拟合度，卡方值为2.007(P=0 959)，模型拟合效果较好。表 1各指标的 r 值和 P 值项目r 值P 值肝脏体积0 0320 862脾脏体积0 5910 001脾静脉管径0 2870 111门静脉管径0 3750 035E10min-0 4530 009E20min-0 5480 001肝脏硬度0 6910 0012 2Gd-EOB-DTPA 增强 MI 联合肝硬度值诊断食管静脉曲张破裂出血效能分析易出血组与不易出血组各参数，见表 2。门静脉管径、脾体积、E10min及 E20min、LS、联合诊断模型(E20min与肝脏硬度)的 AUC 值分别为 0 806，0.813，0 759，0 721，0 881，0 883(图 6，7)。3讨论Gd-EOB-DTPA 又名钆塞酸二钠，是一种新型的表 2易出血组与不易出血组各参数比较分组肝脏体积脾脏体积门静脉管径脾静脉管径E10minE20minLS易出血组1299 73 524 481208 08 496 3518 00 3 44 14 92 3 951 53 0 231 67 0 3620 56 5 94不易出血组1211 41 320 19691 51 158 0814 06 2 94 13 80 3 131 80 0 322 02 0 4513 11 2 73F 值3 17012 8090 3590 6591 6141 7633 715P 值0 5860 0010 0010 3870 0050 0160 001肝细胞特异性 MI 对比剂，无临床显著安全性问题，具有非特异性的细胞外对比剂的增强功能和特异性肝细胞内对比剂的特性，对肝细胞功能的定量研究具有重要的临床价值7-8。当肝功能受损时，会影响血管动力学改变，造成肝细胞摄取和排泄对比剂减少。有学者9 使用 E 值作为肝脏对比动力学的测量，发现与门静脉高压存在显著的负相关，与本文结果相一致。肝硬度值对于 CSPH 诊断价值已得到多项指南和共识推荐10。剪切波弹性成像(shearwave elastography，SWE)是相对较新的超声弹性成像技术，数值越大表明剪切波速度越快，组织硬度越大，反之越小，且其在预测 EVB 亦有较大价值11，有助于提示 CSPH，但尚无法监测疾病的进展，一定程度上限制了其价值。关于 Gd-EOB-DTPA 增强MI 联合肝脏硬度的研究较少，本文通过测量 Gd-EOB-DTPA 增强 MI 相关参数和肝脏硬度，探讨其预测肝静脉压力梯度及 EVB 风险评估的临床价值。本文显示肝硬度值与 HVPG 呈高度正相关性，这与既往报道相比准确性略高，这可能是本组患者以肝硬化中晚期为主，纤维化过程中损伤程度不平795医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023图 1男，46 岁。肝硬化伴门静脉高压症，长期服用恩替卡韦治疗。图 1a 肝脏体积缩小，比例失调，食管下段-胃底静脉迂曲扩张;图 1b 门静脉增宽，脾静脉增粗迂曲;图 1c 剪切波弹性成像测量，LS:270 kPa图 2肝脏体积的计算。逐层勾画肝脏体积，避开胆囊、血管等，软件可计算肝脏体积图 3E 的测量，肝胆期图像。在肝左外叶、左内叶、右前叶及右后叶各取一个感兴趣区(OI)图 4LS 与 HVPG的线性相关图(r=0691，P 0 05)图5E10min、E20min与 HVPG 的线性关系图(r 值分别为-0453、-0548，P 值分别为0009、0001)图 6E10min及 E20min诊断 HVPG 12 mmHg 效能的 OC 曲线图 7联合预测概率模型、脾脏体积、门静脉管径及 LS 诊断 HVPG 12mmHg 效能的 OC 曲线衡。此外，ALT、AST 等实验室指标、乙肝病毒 DNA水平等对测量结果有影响作用。研究12 发现脾脏硬度与 HVPG 的相关性高于 LS。在肝硬化早期，随肝硬度的增加，肝内血管阻力也逐渐上升，导致门静脉压力随之增加。到中晚期时，脾内高动力血液循环对比肝内明显，脾脏硬度更能反映肝外血流动力学改变。本文中未探讨脾脏硬度，相关结论有待今后进一步研究讨论。本文显示门静脉管径及脾脏体积与 HVPG 呈正相关，这是可能由于门静脉高压时静脉血淤积，刺激脾淋巴结组织过度活化、血管生成增加，造成脾脏充血、体积增大。肝脏体积、脾静脉与 HVPG 无相关性，与 Dillman 等13 的观点相仿。当 HVPG 12mmHg 时，肝硬化患者静脉食管胃静脉曲张破裂出血的风险明显增加。本文显示 E20min与 LS 的预测模型诊断模型 AUC 值均高于单一参数值，能进一步提升诊断价值。综上所述，肝胆特异性增强 MI 作为 HVGP 的替代检查工具，可较早预测 CSPH 发生的可能，同时联合肝硬度值对预测食管胃静脉曲张破裂出血风险具有广泛的应用前景，患者接受度高，具有重大的临床价值，但仍需大样本、多中心进一步明确研究结论的可靠性。参考文献:895医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol33 No4 2023 1Turco L，Garcia-Tsao G Portal hypertension:pathogenesis anddiagnosisJ Clin Liver Dis，2019，23(4):573-587 2马雅丽，王贵生，陈晓霞，等 能谱 CT 门静脉成像对肝硬化食管胃底静脉曲张出血的预测分析 J 实用放射学杂志，2019，35(3):451-454 3Bosch J，Iwakiri Y The portal hypertension syndrome:etiology，classification，relevance，and animal models J Hepatol Int，2018，12(1):1-10 4中国门静脉高压诊断与监测研究组(CHESS)，中华医学会消化病学分会微创介入协作组，中国医师协会介入医师分会急诊介入专业委员会，等 中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2018 版)J 中华放射学杂志，2018，52(11):811-822 5Tateyama A，Fukukura Y，Takumi K，et al Gd-eob-dtpa-en-hanced magnetic resonance imaging features of hepatic hemangio-ma compared with enhanced computed tomography J WorldJournal of Gastroenterology:WJG，2012，18(43):6269-6276 6中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019 版)J 中华消化外科杂志，2019，18(12):1087-1093 7Theilig D，Steffen I，Malinowski M，et al Predicting liver fail-ure after extended right hepatectomy following right portal veinembolization with gadoxetic acid-enhanced mriJ Europeanadiology，2019，29(11):5861-5872 8孙艳，王涛 肝胆特异性 MI 对比剂评价肝功能的研究进展 J 医学影像学杂志，2020，30(6):1101-1104 9Asenbaum U，Ba-Ssalamah A，Mandorfer M，et al Effects ofportal hypertension on gadoxetic acid-enhanced liver magneticresonance:diagnostic and prognostic implications J Investadiol，2017，52(8):462-469 10onot M，Ferraioli G，Muller HP，et al Comparison of liverstiffness measurements by a 2d-shear wave technique and transi-ent elastography:results from a european prospective multi-cen-tre studyJ Eur adiol，2021，31(3):1578-1587 11郭芸蕾，贾皑，台明辉，等 建立基于超声的肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血无创预测模型 J 中国医学影像学杂志，2021，29(9):892-896 12Hu X，Huang X，Hou J，et al Diagnostic accuracy of spleenstiffness to evaluate portal hypertension and esophageal varices inchronic liver disease:a systematic review and meta-analysis JEuropean adiology，2020，31(4):2392-2404 13Dillman J，Trout AT，Costello EN，et al Quantitative livermri-biopsy correlation in pediatric and young adult patients withnonalcoholic fatty liver disease:can one be used to predict theother J American Journal of oentgenology，2018，210(1):166-174(收稿日期:2022-04-21)(上接 594 页)腔，中央部彩色血流相对集中，均符合子宫内翻的典型特点。另外，本例二维超声检查发现双侧卵巢于宫底凹陷处聚拢，是由于子宫内翻严重时对双侧输卵管及卵巢的牵拉所致，“双侧卵巢聚拢征”为子宫内翻另一典型超声检查征象。因此当产褥期出血患者超声检查显示宫底部“杯口状”改变、U形宫腔或“双侧卵巢聚拢征”时，要考虑子宫内翻的可能性。产后子宫内翻一旦确诊，需要尽快子宫复位，抢救患者生命。此外，MI 对软组织具有较高的敏感性及对比度，对子宫内翻诊断准确性较高，其缺点是检查时间过长，费用较高等，不适用于子宫内翻的急诊、床边检查及引导手术复位。参考文献:1Mondal P，Ghosh D，Santra D，et al ole of Hayman techniqueand its modification in recurrent puerperal uterine inversionJThe Journal of Obstetrics and Gynaecology esearch，2012，38(2):438-441 2Dwivedi S，Gupta N，Mishra A，et al Uterine inversion:ashocking aftermath of mismanaged third stage of labour J In-ternational Journal of eproduction Contraception Obstetrics Gynecology，2013，2(3):292-295 3苗立友，曹荔，吴云，等 超声诊断子宫内翻并引导手法复位一例及文献复习 J 东南大学学报(医学版)，2019，38(6):963-966(收稿日期:2022-03-22)995医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023