临床质控小组活动记录.doc

完整版)临床质控小组活动记录
肿瘤科一月份科室质控活动记录

日期: 2014 年 1 月 5 日
主持人：何彦辉
参加人员：

效果评价：
1、终末病历甲级率90。5％,但归档不及时，应归档123份,按时归档101份，按时归档率82。1%，未达100%.运行病历检查每个大夫2份,运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出,按规定罚款50元.
2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查,均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90％，较上个月有较大进步。
3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。
4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题.
5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范.重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平
本月科室质控活动情况：
（一）医疗运行指标分析：
1、主要质量与安全指标现状:
1）门诊人次240人次，出院人次123人次.
2） 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1%
3)临床主要诊断与病理诊断符合率90%
4）核心制度落实率95％
6）三级医师查房率100％
7）上级医师对治疗方案核准率97％
8）平均住院日15天
9）输血患者经血传播病原体检查达100％,输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100％
10）住院患者抗菌药物使用率14%
11)抗菌药物使用前标本送检率66。6％
12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95％
13）健康知识教育知晓率80％
14)医务人员手卫生依从性90%
2、存在的问题：
1)住院病历归档率低,未达100%。
2)抗菌药物使用前标本送检率低。
3）健康知识教育知晓率低,未达100%
4）医务人员手卫生依从性差，未达95%
3、原因分析：
1)病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成.
2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。
3) 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低.
4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够.
5）护士少，健康知识不足.
6）医院奖惩措施落实不到位
4、整改措施:
1）加强教育，提高质量意识.
2）提高工作效率,保证病历按时归档。
3)加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。
4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。
5) 落实奖惩措施，奖勤罚懒。
(二）诊疗质量督查
1、本月重点对住院超过30天的患者进行了检查，检查结果如下:
病历1：陆美英,女，45岁,诊断：子宫颈癌.因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。
病例2：李占军，男，58岁,肺癌晚期,患者不能正常进食且癌痛明显,需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。
病历3：李成明，男，63岁,小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。
2、重点检查了危急值管理制度执行情况。
1)检查结果：自2014-1-1至2013-1-31共接到检验科危急值报告15人次,内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历10本。
2）存在的问题：
（1）个别病历中,病程记录未记录，处理后未复查
（2）个别危急值,检验科未报告。
3）原因分析：
（1）、对危急值报告制度落实不足，认识不清
(2）、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位
4)改进措施：
(1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识
（2）加强检查监督力度
（3）落实奖惩
(三)病历质量（包括运行病历和终末病历)
1、终末病历质量：
检查方法:1)根据河北省住院病历书写规范进行检查,
2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况
存在的问题：1)病历首页漏填药物过敏史。
2）出院医嘱不具体，(药物用法,用量，疗程）
3）存在错别字，存在拷贝现象，
4）上级医师查房为体现教学意义。
原因分析：1)书写不认真，责任心不强。
2）质控医师检查力度不够。
3）奖惩制度执行不到位。
整改措施:1)加强教育，认真书写病历,提高病历质量。
2)质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题.
3)落实奖惩，每份问题病历罚款20元.
2、运行病历质量：
1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份,结果如下：
2）存在的问题:1）医嘱和病程记录打印不及时；
2）医师及上级医师签字不及时;
3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；
4）病情评估不及时。
3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及时书写病历。
2）主治医师和科主任未尽责任。
3）质量与安全意识不强。
4）奖惩措施不到位。
4）改进措施：1）坚强质量与安全教育,提高质量与安全意识；
2）加强主治医师责任,提高检查看力度；
3）提高工作效率。
4）落实奖惩措施，没发现一本不合格病历罚20元
（四）合理用药
对2013年12月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进行了分析，提出整改措施，为下一步抗生素管理工作明确了方向
一、 检查结果:
1、2013年12月份，出院人数123人,抗生素使用人数18人；治疗用药18人；预防用药0人标本送检人数12人；一联用药15人；二联用药2人；三联及以上用药1人；抗菌药物使用率 14%，达到规定的指标.
2、抽查每个医师一份1月份使用抗生素的病例如下：
第一份：韩红霞 女,65岁住院号653317 诊断:宫颈癌;肺部感染； 医师：路志涛
第二份潘友芳，男71岁住院号647661 诊断：肺癌，肺部感染
医师：李广庆
第三份：毛田，女84岁住院号653388诊断：肺癌 肺部感染
医师：穆铁军
第四份：刘文芳 ，女48岁住院号654864诊断菌血症，结缔组织病，医师：胡锦阔
第五份：周瑞祥,男87岁住院号651971诊断 肺占位，肺炎；
医师：刘立坡
二、结果分析：
1、优点：
（1）抗生素使用率小于40％，符合控制指标。
(2）标本送检意识增强。
（3)抗生素没有越权限使用现象。
（4）符合分级使用原则。
2、缺点：
（1）标本送检率低，送检率仅为66.7%。
（2）联合使用抗生素指证不严格，路志涛联合使用头孢哌酮和左氧氟沙星
（3)不同部位感染首选抗生素掌握不严格。李广庆治疗肺部感染首选头孢唑林钠.
（4)抗生素使用剂量，方法掌握不好.如使用氧氟沙星一天两次用药。
3、整改措施:
1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。
2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。
3)、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。
4）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法，非细菌感染不用抗菌药物。降低抗生素使用率。
（五） 输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：
小组对2013年12月1日至2013年12月31日所有输血病例进行了检查,本月共8人进行了输血，其中输注悬浮红细胞44单位，洗涤红细胞6单位，机采血小板2人份；质量控制小组人员对日常工作中发现的问题进行了梳理,总结如下：
1优点：
1) 输血指征掌握准确；
2) 输血申请填写合格
3) 输血前病原检测齐全
4) 血样采集和血样送达符合规范,输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范,
5) 输血效果评估及时准确。
6) 未出现输血不良反应。
2、存在的问题：
1)血液从血库取回后到输到病人身上时间长，大于半小时；部分护士不知道输血速度如何调整
2）互助献血，病人家属不理解。急诊患者不能及时输血。
3）签署输血同意书时，大夫沟通不到位。
4）出现输血不良反应时，应急预案和流程不熟知。
3、原因分析：
1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。
2）和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚.
4、整改措施：
1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。
2）加强检查监督,提高执行力。
3）加强学习，提高语言表达能力,提高与患者沟通能力
4)落实奖惩制度，奖勤罚懒。
（六）临床路径和单病种管理:
无
（七）感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等)：
1、院感方面存在的主要问题:
1)院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。
2）医务人员手卫生依从性差，严格掌握手卫生。
3）病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。
4)多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。
5）医疗垃圾与生活垃圾偶有混装,各类登记本登记不及时。
2、原因分析：
1）重视程度不够,检查力度小。
2）部分医护人员对相关规定不熟悉。
3)未落实奖惩措施。
3、改进措施
1）提高认识，加大检查力度
2）认真学习院感相关规章制度。
3)检查中出现的问题，要问责并进行处罚.
(八)护理质量督查：
本月检查护理质量,具体情况汇总如下：
1、存在的问题：

1）、一级护理的患者护理不够到位。
2）、护理记录应用医学术语不当。
3）、医护人员进出治疗室不戴口罩。
4） 工作人员有在室内聚堆现象。
5） 交班报告书写不够规范.
6）体温单血压书写不规范。
7)、疗室物品放置不合理.
8）、护理人员有衣帽不整洁现象。
9）、对重危患者交班重点不突出.
2、分析原因:
1、护士责任心不强，各项制度落实不到位。
2、治疗室管理制度落实不到位。
3、护理交班书写观念不清，重点不够突出.
3、改进措施：
1、护士长应该严格落实各项规章制度，分工明确。
2.加强护士责任心。
3、对新聘护士进行护理文书书写培训。
4.定期检查护理交班报告,重点突出.
5、加强入院安全教育,坚决杜绝将输液患儿报出病区.
6、严格无菌技术规范要求，进行打包操作衣帽整洁，进无菌更换专用鞋。
7、加强抢救药品管理，近期及时更换。
三、 医疗投诉或纠纷
无
四、 其他质量指标突发情况 无

组长审阅签名： 记录者签名:

二月份科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：

效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：

本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施)：
一、 医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目)
（一）医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）

（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）

（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）

（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：

（六） 输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：

(六）临床路径和单病种管理：

(七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等)：

(八）护理质量督查：

二、 手术质量
外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）

四、 医疗投诉或纠纷

五、 其他质量指标突发情况
医疗安全（不良)事件等

组长审阅签名： 记录者签名：
三月份科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：

效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：

本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施）：
二、 医疗质量重点环节、核心制度、关键项目）
（一）医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）

（二）诊疗质量督查(包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）

（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）

（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等)：

（七） 输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：

(六)临床路径和单病种管理：

(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等)：

(八）护理质量督查：

三、 手术质量
外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）

五、 医疗投诉或纠纷

六、 其他质量指标突发情况
医疗安全（不良）事件等

组长审阅签名： 记录者签名：
第一季度科室质控活动记录

日期: 年 月 日
主持人：
参加人员亲笔签名）：

本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进;术前讨论、手术方案质量持续改进；对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管理流程落实情况、存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。）

组长审阅签名： 记录者签名:
四月份科室质控活动记录

日期: 年 月 日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：

效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈)：

本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因,包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施）:
三、 医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）
(一)医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标)

（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）

（三）病历质量(包括运行病历和终末病历）

（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）:

（八） 输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：

（六）临床路径和单病种管理：

（七）感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：

（八)护理质量督查:

四、 手术质量
外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析)

六、 医疗投诉或纠纷

七、 其他质量指标突发情况
医疗安全（不良）事件等

组长审阅签名： 记录者签名:
五月份科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人：
参加人员(亲笔签名)：

效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈):

本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施）：
四、 医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目)
（一）医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）

（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）

（三)病历质量（包括运行病历和终末病历）

(四）合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：

（九） 输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：

（六)临床路径和单病种管理:

（七)感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等)：

（八)护理质量督查：

五、 手术质量
外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）

七、 医疗投诉或纠纷

八、 其他质量指标突发情况
医疗安全（不良）事件等

组长审阅签名： 记录者签名：
六月份科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：

效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：

本月科室质控活动情况(质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施）:
五、 医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）
（一)医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）

（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等)

（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）

（四)合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：

（十） 输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：

(六）临床路径和单病种管理:

(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）:

(八）护理质量督查：

六、 手术质量
外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析)

八、 医疗投诉或纠纷

九、 其他质量指标突发情况
医疗安全（不良）事件等

组长审阅签名： 记录者签名:
第二季度科室质控活动记录

日期: 年 月 日
主持人:
参加人员（亲笔签名）：

本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作(包括:感控制度落实情况分析、改进;口头医嘱及时补记;临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；术前讨论、手术方案质量持续改进；对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管理流程落实情况、存在问题整改记录;对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。）

组长审阅签名： 记录者签名：
七月份科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人：
参加人员(亲笔签名）:

效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：

本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施):
六、 医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）
（一）医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）

（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）

（三）病历质量（包括运行病历和终末病历)

（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：

（十一） 输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：

（六）临床路径和单病种管理：

（七)感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进;主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：

（八）护理质量督查：

七、 手术质量
外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）

九、 医疗投诉或纠纷

十、 其他质量指标突发情况
医疗安全（不良）事件等

组长审阅签名： 记录者签名:
八月份科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人:
参加人员（亲笔签名）：

效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：

本月科室质控活动情况(质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施)：
七、 医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）
（一）医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标)

（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）

（三)病历质量（包括运行病历和终末病历)

(四)合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：

（十二） 输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）:

(六）临床路径和单病种管理：

（七）感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：

（八）护理质量督查：

八、 手术质量
外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析)

十、 医疗投诉或纠纷

十一、 其他质量指标突发情况
医疗安全（不良）事件等

组长审阅签名： 记录者签名:
九月份科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人:
参加人员(亲笔签名）:

效果评价(对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：

本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施）：
八、 医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目)
(一）医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）

（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）

（三）病历质量(包括运行病历和终末病历）

（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：

（十三） 输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：

(六）临床路径和单病种管理:

（七）感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进;主要部位感染控制措施落实、分析、改进等)：

（八）护理质量督查：

九、 手术质量
外科科室必写(包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）

十一、 医疗投诉或纠纷

十二、 其他质量指标突发情况
医疗安全（不良)事件等

组长审阅签名： 记录者签名:
第三季度科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人:
参加人员（亲笔签名）:

本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进;口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；术前讨论、手术方案质量持续改进;对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管理流程落实情况、存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平;护理质量督查等。）

组长审阅签名: 记录者签名：
十月份科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人:
参加人员（亲笔签名）:

效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）:

本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施)：
九、 医疗质量（重点环节核心制度、关键项目）
(一)医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）

（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等)

（三）病历质量（包括运行病历和终末病历)

（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：

（十四） 输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：

（六）临床路径和单病种管理：

（七）感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：

（八）护理质量督查:

十、 手术质量
外科科室必写(包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）

十二、 医疗投诉或纠纷

十三、 其他质量指标突发情况
医疗安全（不良）事件等

组长审阅签名： 记录者签名：
十一月份科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：

效果评价(对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：

本月科室质控活动情况(质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施):
十、 医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）
（一)医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）

（二)诊疗质量督查(包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）

（三)病历质量（包括运行病历和终末病历）

（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：

（十五） 输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：

（六）临床路径和单病种管理：

（七)感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等)：

(八）护理质量督查:

十一、 手术质量
外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）

十三、 医疗投诉或纠纷

十四、 其他质量指标突发情况
医疗安全(不良）事件等

组长审阅签名： 记录者签名：
十二月份科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：

效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈)：

本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施)：
十一、 医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）
(一)医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）

(二）诊疗质量督查(包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）

(三）病历质量(包括运行病历和终末病历)

（四）合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：

（十六） 输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：

（六)临床路径和单病种管理：

（七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）:

(八）护理质量督查：

十二、 手术质量
外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）

十四、 医疗投诉或纠纷

十五、 其他质量指标突发情况
医疗安全（不良）事件等

组长审阅签名： 记录者签名：
第四季度科室质控活动记录

日期： 年 月 日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：

本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记;临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；术前讨论、手术方案质量持续改进；对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管理流程落实情况、存在问题整改记录；对科室质量与安全