常见颈肩腰腿痛的诊断.ppt

常见颈肩腰腿痛的诊断常见颈肩腰腿痛的诊断 张云波张云波.一、腰椎间盘突出症一、腰椎间盘突出症 较为常见的疾患之一，主要是腰椎间盘各较为常见的疾患之一，主要是腰椎间盘各部分（部分（髓核、纤维环及软骨板髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，），尤其是髓核，在不同程度的退行性改变后，在外力因素的作在不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，邻脊神经根受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。状。以以L4/5L4/5、L5/S1L5/S1发病率最高，约占发病率最高，约占95%95%。.基本病因：基本病因：1 1、腰椎间盘的退行性改变是基本因素、腰椎间盘的退行性改变是基本因素 （1 1）髓核的退变主要表现：含水量的降低，并可）髓核的退变主要表现：含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；（2 2）纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。）纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。.基本病因基本病因2 2、损伤、损伤 长期反复的外力造成损害，加重了退长期反复的外力造成损害，加重了退变的程度。变的程度。.3、椎间盘自身解剖因素的弱点、椎间盘自身解剖因素的弱点 椎间盘在成年后逐渐缺乏血液循环，修复能力椎间盘在成年后逐渐缺乏血液循环，修复能力差，在导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素差，在导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素下，可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的下，可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。纤维环，造成髓核突出。基本病因基本病因.基本病因基本病因4 4、遗传因素、遗传因素 腰椎椎间盘突出有家族发病的报道。腰椎椎间盘突出有家族发病的报道。.5 5 5 5、腰骶先天异常、腰骶先天异常、腰骶先天异常、腰骶先天异常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应发生改变，从而构成素可使下腰椎承受的应发生改变，从而构成素可使下腰椎承受的应发生改变，从而构成素可使下腰椎承受的应发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。基本病因基本病因.基本病因基本病因6 6、诱发因素、诱发因素 在椎间盘退行性变的基础上，一些诱发椎间隙压在椎间盘退行性变的基础上，一些诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、此姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮增加腹压、此姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。等。.临床表现临床表现 1 1、腰痛、腰痛 大多数患者最先出现的症状，发生率约大多数患者最先出现的症状，发生率约91%91%。由于。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。.临床表现临床表现2 2、下肢放射痛、下肢放射痛 虽然虽然L2/3L2/3、L3/4L3/4可以引起股神经痛，但临床少见，不足可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%5%。绝大多数是。绝大多数是L4/5L4/5、L5/S1L5/S1突出，表现为坐骨神经痛。突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。核突出者表现为双下肢症状。.坐骨神经痛？坐骨神经痛？破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；反应使神经根发生化学性炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；感性增高；受压的神经根缺血。受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。上述三种因素相互关连，互为加重因素。.临床表现临床表现 3.3.马尾神经症状马尾神经症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经。组织压迫马尾神经。其主要表现：大小便障碍，会阴和肛周感其主要表现：大小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。不完全性瘫痪等症状，临床上少见。.体征体征：1 1、腰椎侧凸、腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。健侧弯曲。.体征体征：2 2、腰部活动受限、腰部活动受限 大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以性期尤为明显，其中以前屈受限前屈受限最明显。最明显。前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。受压神经根的牵拉。.体征体征：3 3、压痛、叩痛及骶棘肌痉挛、压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%80%90%90%的病例呈阳性。的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁处，可出现沿坐骨神经放射压痛点主要位于椎旁处，可出现沿坐骨神经放射痛。痛。约约1/31/3患者有腰部骶棘肌痉挛。患者有腰部骶棘肌痉挛。.4 4、直腿抬高试验及加强试验、直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm4mm滑动度，下肢抬高到滑动度，下肢抬高到60-7060-70始感腘窝不适。始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在或消失，抬高在6060以内即可出现坐骨神经痛，称为直以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。腿抬高试验阳性。体征体征：.在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。诱发患侧坐骨神经产生放射痛。.5 5、股神经牵拉试验、股神经牵拉试验 患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰阳性。此项试验主要用于检查腰2 23 3和腰和腰3 34 4椎间盘椎间盘突出的患者。突出的患者。.神经系统表现神经系统表现1 1、感觉障碍、感觉障碍 视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达阳性率达80%80%以上。以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。较广泛。.2 2、肌力下降、肌力下降 70%70%75%75%患者出现肌力下降，患者出现肌力下降，L5L5神经根受累时，神经根受累时，踝及趾背伸力下降，踝及趾背伸力下降，S1S1神经根受累时，趾及足跖屈力神经根受累时，趾及足跖屈力下降。下降。.3 3、反射改变、反射改变 亦为本病易发生的典型体征之一。亦为本病易发生的典型体征之一。L4L4神经根受累神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退；速变为反射减退；L5L5神经根受损时对反射多无影响。神经根受损时对反射多无影响。S1S1神经根受累时则跟腱反射障碍。神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。反射改变对受累神经的定位意义较大。.检查检查1.1.腰椎腰椎X X线平片线平片 单纯单纯X X线平片线平片不能直接不能直接反应是否存在椎间盘突出，反应是否存在椎间盘突出，但但X X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是退行性改变，是一种间接一种间接的提示，部分患者可以有的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X X线平片可以发现有线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。.2.CT2.CT检查检查 可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和和神经根、硬脊膜囊受压移位神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。用。.3.3.磁共振（磁共振（MRIMRI）检查）检查 MRIMRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。重要意义。MRIMRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如显示不如CTCT检查。检查。.4.4.其他其他 电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。用。.诊断诊断 对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难。一般多无困难。.二、颈椎间盘突出症二、颈椎间盘突出症 是是临临床床上上较较为为常常见见的的脊脊柱柱疾疾病病之之一一，发发病病仅仅次次于于腰腰椎椎间间盘盘突突出出。主主要要是是由由于于髓髓核核、纤纤维维环环、软软骨骨板板，尤尤其其是是髓髓核核，发发生生不不同同程程度度的的退退行行性性病病变变后后，在在外外界界因因素素的的作作用用下下，导导致致纤纤维维环环破破裂裂，髓髓核核从从破破裂裂之之处处突突出出或或脱脱出出，从从而而造造成成相相邻邻组组织织，如如脊脊神神经经根根和和脊脊髓髓受受压压，引引起起头头痛痛、眩眩晕晕、心心悸悸、胸胸闷闷、颈颈部部酸酸胀胀、活活动动受受限限、肩肩背背部部疼疼痛痛、上上肢肢麻麻木木胀胀痛痛、步步态态失失稳稳、四四肢肢无无力力等等症症状状和和体体征征，严严重重时时发发生生高高位位截截瘫危及生命瘫危及生命.病因病因1 1、年龄因素、年龄因素随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日益增加，颈椎同样会产生各种退行性变化，而益增加，颈椎同样会产生各种退行性变化，而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最 关键原因。关键原因。.病因病因2 2、慢性劳损、慢性劳损 各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如不良的睡眠、枕头的高度不当或垫的部位不妥，反不良的睡眠、枕头的高度不当或垫的部位不妥，反复落枕者患病率也较高。复落枕者患病率也较高。工作姿势不当，尤其是长期低头工作者颈椎病工作姿势不当，尤其是长期低头工作者颈椎病发病率特高。发病率特高。有些不适当的体育锻炼也会增加发病率，如不有些不适当的体育锻炼也会增加发病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。得法的倒立、翻筋斗等。.病因病因3 3、外伤、外伤在颈椎退变、失稳的基础上，头颈部的外在颈椎退变、失稳的基础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发。伤更易诱发颈椎病的产生与复发。.病因病因4 4、咽喉部炎症、咽喉部炎症 当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时，因周围当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时，因周围组织的炎性水肿，很容易诱发颈椎病症状出现或使病组织的炎性水肿，很容易诱发颈椎病症状出现或使病情加重。情加重。.病因病因5 5、发育性椎管狭窄、发育性椎管狭窄 椎管狭窄者更易于发生颈椎病，而且预后也相对椎管狭窄者更易于发生颈椎病，而且预后也相对较差。较差。.病因病因6 6、颈椎的先天性畸形、颈椎的先天性畸形 各种先天性畸形，如先天性椎体融合、颅底凹陷各种先天性畸形，如先天性椎体融合、颅底凹陷等情况都易于诱导颈椎病的发生。等情况都易于诱导颈椎病的发生。.病因病因7 7、代谢因素、代谢因素 由于各种原因所造成人体代谢失常者，特别是钙、由于各种原因所造成人体代谢失常者，特别是钙、磷代谢和激素代谢失调者，容易产生颈椎病。磷代谢和激素代谢失调者，容易产生颈椎病。.病因病因8 8、精神因素、精神因素 从临床实践中发现，情绪不好往往使颈椎病加重，从临床实践中发现，情绪不好往往使颈椎病加重，而颈椎病加重或发作时，病人的情绪往往更不好，很而颈椎病加重或发作时，病人的情绪往往更不好，很容易激动和发脾气，颈椎病的症状也更为严重。容易激动和发脾气，颈椎病的症状也更为严重。.临床表现临床表现1 1、侧方突出型、侧方突出型 由于颈脊神经根受到刺激或压迫，表现为单侧的由于颈脊神经根受到刺激或压迫，表现为单侧的根性症状。轻者出现颈脊神经支配区（即患侧上肢）根性症状。轻者出现颈脊神经支配区（即患侧上肢）的麻木感，重者可出现受累神经节段支配区的剧烈疼的麻木感，重者可出现受累神经节段支配区的剧烈疼痛，如刀割样或烧灼样，同时伴有针刺样或过电样窜痛，如刀割样或烧灼样，同时伴有针刺样或过电样窜麻感，疼痛症状可因咳嗽而加重。麻感，疼痛症状可因咳嗽而加重。.此外，尚有痛性斜颈、肌肉痉挛及颈部活动受限此外，尚有痛性斜颈、肌肉痉挛及颈部活动受限等表现，尚可出现上肢发沉、无力、握力减退、持物等表现，尚可出现上肢发沉、无力、握力减退、持物坠落等现象。坠落等现象。体格检查可发现被动活动颈部或从头部向下作纵体格检查可发现被动活动颈部或从头部向下作纵轴方向加压时均可引起疼痛加重，受累神经节段有运轴方向加压时均可引起疼痛加重，受累神经节段有运动、感觉及反射的改变，神经支配区域相应肌力减退动、感觉及反射的改变，神经支配区域相应肌力减退和肌肉萎缩等表现；和肌肉萎缩等表现；.2 2、旁中央突出型、旁中央突出型 有单侧神经根及单侧脊髓受压的症状。有单侧神经根及单侧脊髓受压的症状。除有侧方突出型的表现外，尚可出现不同程度的单除有侧方突出型的表现外，尚可出现不同程度的单侧脊髓受压的症状，表现为病变水平以下同侧肢体肌侧脊髓受压的症状，表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射，可出现触觉及深感觉障碍；出现病理反射，可出现触觉及深感觉障碍；.对侧则以感觉障碍为主，即有温度觉及痛对侧则以感觉障碍为主，即有温度觉及痛觉障碍，而感觉障碍的分布多与病变水平不相觉障碍，而感觉障碍的分布多与病变水平不相符合，病变对侧下肢的运动机能良好；符合，病变对侧下肢的运动机能良好；.3 3、中央突出型、中央突出型 此型无颈脊神经受累症状，表现为双侧脊髓受压。此型无颈脊神经受累症状，表现为双侧脊髓受压。早期以感觉障碍或运动障碍为主，早期以感觉障碍或运动障碍为主，晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害不全痉挛性瘫痪，如步态笨拙，活动不灵，走路不稳，不全痉挛性瘫痪，如步态笨拙，活动不灵，走路不稳，常有胸、腰部束带感，重者可卧床不起，甚至呼吸困常有胸、腰部束带感，重者可卧床不起，甚至呼吸困难，大小便失禁。难，大小便失禁。.检查可见四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢检查可见四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减退或消失，病理反射阳性，髌阵挛及踝进，浅反射减退或消失，病理反射阳性，髌阵挛及踝阵挛阳性阵挛阳性.影象学检查影象学检查1 1、颈椎、颈椎X X线片线片（1 1）颈椎生理弧度减小或消失；）颈椎生理弧度减小或消失；（2 2）年轻或急性外伤性突出者，椎间隙可无明显异常，）年轻或急性外伤性突出者，椎间隙可无明显异常，但年龄较大者，受累椎间隙可有不同程度的退行性改但年龄较大者，受累椎间隙可有不同程度的退行性改变；变；（3 3）椎前软组织阴影在急性过伸性损伤所致的椎间突）椎前软组织阴影在急性过伸性损伤所致的椎间突出中可见增宽；出中可见增宽；（4 4）颈椎动力摄片上有时可显示受累节段失稳。）颈椎动力摄片上有时可显示受累节段失稳。.2 2、CTCT扫描扫描 可较清晰地显示脊髓和神经根受椎间盘压迫的影可较清晰地显示脊髓和神经根受椎间盘压迫的影像，并认为其在诊断侧方型颈椎间盘突出症的价值明像，并认为其在诊断侧方型颈椎间盘突出症的价值明显大于显大于MRIMRI。.3 3、磁共振成像（、磁共振成像（MRIMRI）可直接显示颈椎间盘突出部位、类型及脊髓和神可直接显示颈椎间盘突出部位、类型及脊髓和神经根受损的程度，为颈椎间盘突出症的诊断、治疗方经根受损的程度，为颈椎间盘突出症的诊断、治疗方法选择及预后提供可靠依据。法选择及预后提供可靠依据。MRI MRI对颈椎间盘突出症诊断的准确率远远大于对颈椎间盘突出症诊断的准确率远远大于CTCT和和CTMCTM。在中央型和旁中央型颈椎间盘突出症中可显示清在中央型和旁中央型颈椎间盘突出症中可显示清晰影像。晰影像。.临床诊断临床诊断 颈椎间盘突出症的诊断主要依靠颈椎间盘突出症的诊断主要依靠症状、体征和影症状、体征和影像检查（像检查（CTCT、MRIMRI核磁共振等核磁共振等），特别是核磁共振在），特别是核磁共振在确诊颈椎间盘突出方面具有重要意义。确诊颈椎间盘突出方面具有重要意义。.三、肩周炎三、肩周炎 肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。组织的一种慢性无菌性炎症。临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1 1年以内，较长者可达到年以内，较长者可达到1-21-2年。年。病变特点：疼痛广泛、功能受限广泛、压痛广泛。病变特点：疼痛广泛、功能受限广泛、压痛广泛。.发病特征发病特征1 1、急性期、急性期 属于早期，有持续性自发疼痛症状，多数患者是属于早期，有持续性自发疼痛症状，多数患者是慢性疼痛，但是也有急性发作的，也有的患者只是感慢性疼痛，但是也有急性发作的，也有的患者只是感觉到肩部不舒服及束缚感。觉到肩部不舒服及束缚感。如果不能及时得到治疗肩痛就会迅速加重，出现如果不能及时得到治疗肩痛就会迅速加重，出现肌肉痉挛、疼痛症状，尤其是夜晚，疼痛加重，不能肌肉痉挛、疼痛症状，尤其是夜晚，疼痛加重，不能翻身，影响睡眠。翻身，影响睡眠。.2 2、慢性期、慢性期 疼痛症状就会慢慢消失。但是肩关节的挛缩僵硬疼痛症状就会慢慢消失。但是肩关节的挛缩僵硬症状慢慢凸显，活动受限，甚至不能活动。症状慢慢凸显，活动受限，甚至不能活动。.临床症状临床症状1 1、肩部疼痛、肩部疼痛 起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛。时，常可引起撕裂样剧痛。肩痛肩痛昼轻夜重昼轻夜重为本病一大特点，若因受寒而致痛为本病一大特点，若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。者，则对气候变化特别敏感。.2 2、活动受限、活动受限 肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显；内外旋更为明显；随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限；活动均受限；特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。.3 3、怕冷、怕冷 患肩怕冷，即使在暑天，肩部也不敢吹风。患肩怕冷，即使在暑天，肩部也不敢吹风。.4 4、压痛、压痛 多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点冈上肌附着点等处。等处。.5 5、痉挛与萎缩、痉挛与萎缩 三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。症状，此时疼痛症状反而减轻。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，岗上肌腱、肱二头肌长、三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。旋亦受限，但前屈受限较少。.检查检查 常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。年龄较大或病程较长者，年龄较大或病程较长者，X X线平片可见到肩部骨质线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。实验室检查多正常。实验室检查多正常。.诊断诊断 主要以临床症状体征为主，结合主要以临床症状体征为主，结合X X片检查。有条件片检查。有条件地可行肩关节造影以确诊。地可行肩关节造影以确诊。关节囊缩小关节囊缩小关节囊破裂关节囊破裂肩胛下滑液囊破裂肩胛下滑液囊破裂肩峰下滑液囊破裂肩峰下滑液囊破裂.四、类风类性关节炎四、类风类性关节炎（Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis，RARA）一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。疫病。病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。骨质破坏，最终导致关节畸形。如果不经过正规治疗，约如果不经过正规治疗，约75%75%的患者在的患者在3 3年内出现年内出现残废。残废。.病因病因 发病原因尚不明确，一般认为与以下因素密切发病原因尚不明确，一般认为与以下因素密切相关。相关。1 1、遗传因素：占、遗传因素：占50%-60%50%-60%2 2、感染因素、感染因素 3 3、性激素、性激素 4 4、其他因素：吸烟、寒冷、外伤及精神刺激等、其他因素：吸烟、寒冷、外伤及精神刺激等.发病机制发病机制 上述发病因素如何打破免疫耐受启动自身免疫过上述发病因素如何打破免疫耐受启动自身免疫过程尚不十分清楚。程尚不十分清楚。目前有关目前有关RARA的发病机制主要有以下几种假说：的发病机制主要有以下几种假说：1 1、分子模拟、分子模拟 2 2、表位扩展、表位扩展 3 3、模糊识别、模糊识别.病理病理 主要病理改变为主要病理改变为滑膜炎滑膜炎，表现为滑膜增生和炎，表现为滑膜增生和炎性细胞浸润。性细胞浸润。RA RA的滑膜改变可分为的滑膜改变可分为炎症期、血管翳形成期和纤炎症期、血管翳形成期和纤维化期。维化期。血管翳形成血管翳形成是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征，是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征，在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥重要作用。在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥重要作用。.病理病理 关节外表现的主要病理基础为血管炎。关节外表现的主要病理基础为血管炎。类风湿结节类风湿结节是是RARA特征性表现，结节中心为类纤特征性表现，结节中心为类纤维素样坏死组织，周围有维素样坏死组织，周围有“栅状栅状”排列的组织细胞，排列的组织细胞，成纤维细胞及巨噬细胞等。成纤维细胞及巨噬细胞等。.临床表现临床表现 RARA临床表现多样，多数为缓慢隐匿起病，少数急性临床表现多样，多数为缓慢隐匿起病，少数急性起病，发作与缓解交替出现。起病，发作与缓解交替出现。1 1、关节表现、关节表现 2 2、关节外表现、关节外表现.临床表现临床表现1 1、关节表现、关节表现 受累关节的症状表现受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈天鹅颈”及及“钮扣花钮扣花”样畸样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。.临床表现临床表现2 2、关节外表现、关节外表现 类风湿结节类风湿结节：多见于关节突起部及经常受压处，无明：多见于关节突起部及经常受压处，无明显压痛，不易活动。类风湿结节也可发生在内脏，心显压痛，不易活动。类风湿结节也可发生在内脏，心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等。包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等。血管炎血管炎：可影响各类血管，以中、小动脉受累多见。：可影响各类血管，以中、小动脉受累多见。可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜炎等。炎等。心脏心脏：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎。：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎。.临床表现临床表现2 2、关节外表现、关节外表现 胸膜和肺胸膜和肺：胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节：胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压。、肺动脉高压。肾：肾：膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、IgAIgA肾病及淀粉样肾病及淀粉样变性等。变性等。神经系统：神经系统：感觉型周围神经病、混合型周围神经感觉型周围神经病、混合型周围神经病，多发性单神经炎及嵌压性周围神经病。病，多发性单神经炎及嵌压性周围神经病。造血系统：造血系统：类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血，疾病活动期血小板升高。性贫血，疾病活动期血小板升高。.特殊类型的类风湿关节炎特殊类型的类风湿关节炎 1.1.老年类风湿关节炎老年类风湿关节炎：指在指在6060岁以后发病的类风湿关节炎。与年轻发病的岁以后发病的类风湿关节炎。与年轻发病的类风湿关节炎相比，老年类风湿关节炎多为急性发病，类风湿关节炎相比，老年类风湿关节炎多为急性发病，常伴全身症状如发热、体重下降和乏力等。部分患者常伴全身症状如发热、体重下降和乏力等。部分患者可出现类似风湿性多肌痛样的临床表现。近端肢体关可出现类似风湿性多肌痛样的临床表现。近端肢体关节，尤其是肩关节受累较突出，类风湿结节少见。病节，尤其是肩关节受累较突出，类风湿结节少见。病情活动度往往较高，晨僵更明显，类风湿因子情活动度往往较高，晨僵更明显，类风湿因子(RF)(RF)多多为阴性。为阴性。.特殊类型的类风湿关节炎特殊类型的类风湿关节炎2.2.血清阴性类风湿关节炎：血清阴性类风湿关节炎：血清阴性类风湿关节炎指类风湿因子及抗瓜氨酸血清阴性类风湿关节炎指类风湿因子及抗瓜氨酸化蛋白抗体（化蛋白抗体（ACPAACPA）均为阴性的类风湿关节炎。骨侵）均为阴性的类风湿关节炎。骨侵蚀及关节外表现轻于血清阳性类风湿关节炎患者。对蚀及关节外表现轻于血清阳性类风湿关节炎患者。对治疗反应好，预后良好。治疗反应好，预后良好。.特殊类型的类风湿关节炎特殊类型的类风湿关节炎3.3.回纹型风湿症：回纹型风湿症：又称反复型风湿症，该病多见于又称反复型风湿症，该病多见于3030至至6060岁之间，岁之间，以关节红、肿、热、痛间歇发作为特征。间歇期无任以关节红、肿、热、痛间歇发作为特征。间歇期无任何症状，发作无明确规律。该病反复发作，但不会发何症状，发作无明确规律。该病反复发作，但不会发生明显关节损害，一部分病人可发展为典型的类风湿生明显关节损害，一部分病人可发展为典型的类风湿性关节炎。性关节炎。.特殊类型的类风湿关节炎特殊类型的类风湿关节炎3.3.缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症：缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症：亦称亦称RS3PERS3PE，主要表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘，主要表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿。类风及手小关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿。类风湿因子呈持续阴性，且有发生肿瘤疾病的风险，对多湿因子呈持续阴性，且有发生肿瘤疾病的风险，对多种非甾体类抗炎药反应差，短期应用激素可迅速改善种非甾体类抗炎药反应差，短期应用激素可迅速改善症状，但仍可留有后遗症，包括腕和手指的屈曲挛缩症状，但仍可留有后遗症，包括腕和手指的屈曲挛缩等。等。.特殊类型的类风湿关节炎特殊类型的类风湿关节炎4.Felty4.Felty综合征：综合征：为血清阳性类风湿关节炎患者的系统并发症之一，为血清阳性类风湿关节炎患者的系统并发症之一，病程多在病程多在1010年以上，女性占年以上，女性占2/32/3，常伴有高效价的类，常伴有高效价的类风湿因子。临床主要表现为类风湿关节炎、白细胞减风湿因子。临床主要表现为类风湿关节炎、白细胞减少、贫血、血小板减少、淋巴结肿大、脾肿大，也会少、贫血、血小板减少、淋巴结肿大、脾肿大，也会伴有发热、乏力、食欲减退、体重下降等全身表现。伴有发热、乏力、食欲减退、体重下降等全身表现。.特殊类型的类风湿关节炎特殊类型的类风湿关节炎5.5.成人斯蒂尔病：成人斯蒂尔病：该病特点是以高热、一过性皮疹、关节炎为主要该病特点是以高热、一过性皮疹、关节炎为主要临床表现，伴有肝脾及淋巴结肿大，白细胞明显增高。临床表现，伴有肝脾及淋巴结肿大，白细胞明显增高。实验室检查提示血清铁蛋白明显升高，抗核抗体、类实验室检查提示血清铁蛋白明显升高，抗核抗体、类风湿因子常阴性，若类风湿因子阳性，则提示可能发风湿因子常阴性，若类风湿因子阳性，则提示可能发展为类风湿关节炎。展为类风湿关节炎。.检查检查1.1.常规检查常规检查:（1 1）血常规：约）血常规：约30%30%的类风湿关节炎患者合并贫的类风湿关节炎患者合并贫血，多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高血，多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高。少数情况下有白细胞降低，如。少数情况下有白细胞降低，如FeltyFelty综合征。综合征。（2 2）大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及）大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C-C-反应蛋白升高，病情缓解时可恢复正常。反应蛋白升高，病情缓解时可恢复正常。.检查检查2.2.自身抗体自身抗体:（1 1）类风湿因子（）类风湿因子（RFRF）：）：75%-85%75%-85%的患者血清类风湿的患者血清类风湿因子阳性，并与病情和关节外表现相关。因子阳性，并与病情和关节外表现相关。（2 2）抗瓜氨酸化蛋白抗体（）抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPAACPA）：抗瓜氨酸化蛋白）：抗瓜氨酸化蛋白抗体是一类针对含有瓜氨酸化表位的自身抗体的总称，抗体是一类针对含有瓜氨酸化表位的自身抗体的总称，对对类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性，并，并与类风湿关节炎的病情和预后密切相关。与类风湿关节炎的病情和预后密切相关。.检查检查 3.3.滑液检查：滑液检查：类风湿关节炎患者的关节液一般呈类风湿关节炎患者的关节液一般呈炎性特点炎性特点，白细，白细胞总数可达（胞总数可达（10-1000010-10000）10/L10/L，细胞分类以中性粒，细胞分类以中性粒细胞为主。细胞为主。.检查检查4.4.影像学检查：影像学检查：（1 1）X X线检查线检查:早期早期X X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。窄、关节融合或脱位。.检查检查4.4.影像学检查：影像学检查：（2 2）磁共振成像检查（）磁共振成像检查（MRIMRI）：）：磁共振成像在显示关节病变方面优于磁共振成像在显示关节病变方面优于X X线片，近年线片，近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中。磁共振已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中。磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于类风湿关节炎的早期水肿和轻度关节面侵蚀，有益于类风湿关节炎的早期诊断。诊断。.（3 3）