医疗组督导检查表.xls

福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注3.6.6.13.6.6.1有临床危急值报告制度制度与工作流程检查人员知晓率：%3.10.1.13.10.1.1患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案现场调查患者了解情况：了解 不了解3.10.2.13.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动是否主动邀请患者：是 不是4.3.1.14.3.1.11.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求检查人员知晓率：%2.无违法违规开展医疗技术服务有无违法违规开展医疗技术服务：有 无4.3.2.14.3.2.11.建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理医疗技术实行分级分类管理：有 无2.对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全医疗技术变更：新增 有 无废止 有 无淘汰 有 无4.3.3.14.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案检查人员知晓率：%4.3.3.24.3.3.2对新技术实施动态管理新技术实施月报表：有 无4.3.5.14.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度1.卫生技术人员授权书：有 无2.岗位职责知晓率：%4.3.5.24.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理建立相应的资格许可授权程序及考评标准 有 无有复评和取消、降低操作权利的相关规定 有 无随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率95%符合率：%4.5.1.14.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断抽查评估表合格率：%4.5.2.14.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。抽查重点病种病历：规范 不规范4.5.3.14.5.3.14.5.3.24.5.3.24.5.4.14.5.4.14.5.5.14.5.5.14.5.5.24.5.5.2加强住院诊疗活动质量管理。抽查运行病历：1.诊疗方案是否适宜：是 否2.是否落实三级查房制度：是 否3.会诊制度落实情况：落实 未落实4.随访工作落实情况：落实 未落实5.出院小结符合规范：规范 不规范4.5.6.14.5.6.1各科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改质量与安全自查报告：有 无4.5.6.34.5.6.3根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%知晓率：%将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈 有 无有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录 有 无甲级病历率90%，无丙级病历甲级率：%福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注4.5.6.54.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价查住院超过30天患者：有 无4.6.1.14.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度1.查授权及资质：2.越级手术或未经授权擅自开展手术的：3.手术医师知晓率：有 无有 无%4.6.2.14.6.2.1患者病情评估与术前讨论查手术病历：1.患者术前病情评估的重点范围：有 无2.手术风险评估：有 无3.术前准备：有 无4.临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊：有 无5.明确是否需要分次完成手术：有 无4.6.2.24.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案手术治疗计划或方案 有 无4.6.3.14.6.3.1在患者手术前履行知情同意知情同意书 有 无4.6.4.14.6.4.1有重大手术报告审批制度1.重大手术报告审批表 有 无2.人员知晓率：%4.6.4.24.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全1.急诊手术制度、流程的规范性：规范 不规范4.6.5.14.6.5.1规范外科手术部位感染的预防与控制工作1.类切口手术，预防性抗菌药使用比例：%2.人员知晓率：%福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注4.6.6.14.6.6.1完成手术记录与术后首次病程记录在规定时间内：1.查手术记录：完成 未完成2.首次病程记录：完成 未完成3.人员知晓率：%4.6.6.24.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录1.病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断是否一致 是 否2.如果不一致是否有追踪与讨论 有 无3.手术离体组织送检率%4.6.7.14.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划1.手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具 有 无2.每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中 有 无1.在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案 有 无2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行规范 不规范4.6.7.24.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位医务人员熟悉手术后常见并发症。查知晓率：%查风险评估表：有 无4.6.8.14.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录质量与安全小组工作计划 有 无质量与安全小组工作记录 有 无手术质量评价 有 无质量与安全小组自查分析 有 无福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注4.7.2.14.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度麻醉前病情评估：1.麻醉前病情评估的重点范围：有 无2.手术风险评估：有 无3.术前麻醉准备：有 无4.对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估：有 无5.麻醉前讨论：有 无4.7.2.24.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划麻醉计划：有 无麻醉术前访视记录：有 无变更麻醉方法，知情同意书：有 无4.7.4.14.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现手术安全核查规范 不规范麻醉单的书写规范 不规范4.7.5.24.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录全身麻醉患者复苏的监护结果和处理记录 有 无全身麻醉患者Steward评分结果记录 有 无科室定期自查、分析、整改 有 无4.7.7.14.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血有手术用血前评估和用血疗效评估 有 无科室定期对术中用血进行总结、分析 有 无福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注4.7.8.14.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。内容包括：术后随访制度 有 无麻醉不良事件无责上报制度 有 无手术安全核查与手术风险评估制度 有 无麻醉药品管理制度 有 无4.8.4.14.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施 有 无4.8.5.14.8.5.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改 有 无福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注4.8.5.24.8.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施明确的质量与安全指标：抗菌药物临床应用指标：有 无非预期的24/48小时重返重症医学科率%呼吸机相关性肺炎发生率%中心静脉导管相关性血行性感染率%导尿管相关的泌尿系感染率%重症患者预期死亡率与实际死亡率%重症患者压疮发生率%各类导管管路滑脱与再插率%人工气道脱出例数 例有落实相关指标的措施：有 无2.3.4.22.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位医院对急急性性创创伤伤、农农药药中中毒毒、急急诊诊分分娩娩、急急性性心心肌肌梗梗死死、急急性性脑脑卒卒中中、急急性性颅颅脑脑损损伤伤、高高危危妊妊娠娠孕孕产产妇妇与与高高危危新新生生儿儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定制度：有 无急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求知晓率：%用关键质质量量指指标标与与服服务务时时限限来管理与协调各个相关科室的服务指标、时限：有 无有培训与教育，措施落实到位培训：有 无福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注2.3.4.32.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定制度、时限：有 无需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊符合率：%相关科室与人员均能知晓与遵循知晓率：%有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定符合 不符合4.23.2.44.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求符合 不符合病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%正确率%病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合要求符合 不符合病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据 有 无病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏 有 无有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施 有 无福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注4.23.4.24.23.4.2有病历质量控制与评价组织科室有兼职的质控医师 有 无临床各科定期对病历质量进行检查与评价 有 无有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容知晓率：%病历甲级率90%甲级率：%无丙级病历 有 无4.23.5.34.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠“住院病历首页”各项信息的正确率95%正确率：%病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷 有 无对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义培训：有 无福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：急急诊诊科科检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注3.6.6.13.6.6.1有临床危急值报告制度制度与工作流程检查人员知晓率：知道 不知道3.10.1.13.10.1.1患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案现场调查患者了解情况：了解 不了解3.10.1.23.10.1.2主动邀请患者参与医疗安全活动是否主动邀请患者：是 不是4.3.1.14.3.1.11.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求检查人员知晓率：知道 不知道2.无违法违规开展医疗技术服务有无违法违规开展医疗技术服务：有 无4.3.1.24.3.1.2医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。开展的医疗技术经过伦理委员会讨论：经过 未经过4.3.2.14.3.2.11.建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理医疗技术实行分级分类管理：有 无2.对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全医疗技术变更：新增 有 无废止 有 无淘汰 有 无4.5.2.14.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。抽查运行重点病种病历：规范 不规范4.5.3.14.5.3.14.5.3.24.5.3.24.5.4.14.5.4.14.5.5.14.5.5.14.5.5.24.5.5.2加强住院诊疗活动质量管理。抽查运行病历：1.诊疗方案是否适宜：是 否2.是否落实三级查房制度：是 否3.会诊制度落实情况：落实 未落实4.随访工作落实情况：落实 未落实5.出院小结符合规范：规范 不规范4.5.6.14.5.6.1各科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改质量与安全自查报告：有 无2.3.2.22.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求 知晓率：%有重大突发事件医疗抢救记录 有 无有重大突发事件医疗抢救演练 有 无2.3.3.12.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者有急诊检诊、分诊制度 有 无并落实 落实 未落实检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求 知晓率：%非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记 有 无2.3.3.22.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时有急诊留观患者的管理制度与流程 有 无有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求 有 无对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序 有 无福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：急急诊诊科科检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注2.3.4.12.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确有与医院功能任务相适应的急诊服务流程 有 无明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程 有 无分区管理 有 无实行先抢救后付费的制度与程序 有 无2.3.4.22.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位医院对急急性性创创伤伤、农农药药中中毒毒、急急诊诊分分娩娩、急急性性心心肌肌梗梗死死、急急性性脑脑卒卒中中、急急性性颅颅脑脑损损伤伤、高高危危妊妊娠娠孕孕产产妇妇与与高高危危新新生生儿儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定制度：有 无急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求知晓率：%用关键质质量量指指标标与与服服务务时时限限来管理与协调各个相关科室的服务指标、时限：有 无有培训与教育，措施落实到位培训：有 无福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：急急诊诊科科检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注2.3.4.32.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定制度、时限：有 无需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊符合率：%相关科室与人员均能知晓与遵循知晓率：%有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定符合 不符合2.3.5.12.3.5.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准急救设备有专人保养维护 有 无急救药品有专人管理 有 无急救设备完好率100%完好率：%福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：急急诊诊科科检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注2.3.5.22.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能有各种抢救设备操作常规随设备存放 有 无有急诊医护人员技能培训与考核 有 无急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%合格率：%医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备 具备 不具备急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能 具备 不具备4.9.2.34.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施落实预检、分诊制度 落实 未落实按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情及时上报未及时上报规范接诊和治疗传染病患者 规范 不规范福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：急急诊诊科科检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注3.6.6.13.6.6.11.有临床危急值报告制度制度与工作流程检查人员知晓率：知道 不知道2.医技部门有“危急值”项目表检查项目表：有 没有4.3.1.14.3.1.11.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求检查人员知晓率：知道 不知道2.无违法违规开展医疗技术服务有无违法违规开展医疗技术服务：有 无4.3.2.14.3.2.11.建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理医疗技术实行分级分类管理：有 无2.对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全医疗技术变更：新增 有 无废止 有 无淘汰 有 无4.3.5.14.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度1.卫生技术人员授权书：有 无2.岗位职责知晓率：%4.5.6.14.5.6.1各科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改质量与安全自查报告：有 无福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：麻麻醉醉科科检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注3.6.6.13.6.6.1有临床危急值报告制度制度与工作流程检查人员知晓率：知道 不知道4.3.1.14.3.1.11.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求检查人员知晓率：知道 不知道2.无违法违规开展医疗技术服务有无违法违规开展医疗技术服务：有 无4.3.2.14.3.2.11.建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理医疗技术实行分级分类管理：有 无2.对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全医疗技术变更：新增 有 无废止 有 无淘汰 有 无4.3.5.14.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度1.卫生技术人员授权书：有 无2.岗位职责知晓率：%4.5.6.14.5.6.1各科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改质量与安全自查报告：有 无4.6.1.14.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度1.查授权及资质：2.越级手术或未经授权擅自开展手术的：3.手术医师知晓率：有 无有 无%4.7.1.14.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度1.查授权及资质：2.手术医师知晓率：有 无%4.7.4.24.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程：1.有及时报告的流程 有 无2.处理过程应该得到上级医师的指导。有 无3.处理过程记录于病历/麻醉单中 有 无麻醉医师对规范和流程的知晓率100%知晓率：%4.7.6.14.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行镇痛治疗效果正确评价，有记录 有 无相关器材与药品使用合理 合理 不合理科室定期自查、分析 有 无福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：麻麻醉醉科科检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：病病案案室室检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注4.23.1.24.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育有病案工作制度和人员岗位职责 有 无有病案工作流程 有 无工作人员知晓本岗位职责和履职要求知晓率：%有人员培训的规划 有 无有参加病案专业继续教育的记录 有 无病案室对制度和流程落实情况进行检查 有 无4.23.2.14.23.2.14.23.2.24.23.2.21.按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合要求的病历记录。2.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施 有 无4.23.2.34.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案每一位住院患者有姓名索引系统：姓名 有 无性别 有 无出生日期（或年龄）有 无身份证号 有 无有为患者及时调取病案具体时间规定 有 无通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录 可以 不可以4.23.2.44.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求 符合 不符合病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%正确率%病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合要求 符合 不符合首页中诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据 有 无病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏 有 无有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施 有 无4.23.3.14.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案保护病案及信息安全性有措施，有应急预案 有 无防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度 有 无有回避与保护患者隐私的规范与措施 有 无病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施 有 无配置相应的消防器材，消防安全符合规范符合 不符合病案科工作人员知晓应急预案及处置流程知晓 不知晓定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进 有 无福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：病病案案室室检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注4.23.6.14.23.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序 有 无有回避与保护患者隐私的规范与措施 有 无有完整的病案服务登记信息，包括借借阅阅人人、借借阅阅与与归归还还时时间间、借借阅阅目目的的以以及及复复印印或或复复制制的的内内容容，保保留留相相关关借借阅阅、复复印印或或复复制制人人的的申申请请、身身份份证证明明、单单位位介介绍绍信信等资料 完整 不完整4.23.7.24.23.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定 有 无对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定 有 无病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档 规范 不规范计算机打印病历的书写符合卫生部病历书写基本规范，按照病历管理要求进行质量控制 符合 不符合福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：病病案案室室检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：传传染染科科检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注4.9.2.34.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施落实预检、分诊制度 落实 未落实按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情及时上报未及时上报规范接诊和治疗传染病患者 规范 不规范4.9.4.14.9.4.1职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。传染病报告登记项目完整 完整 不完整传染病报告时限符合卫生行政部门要求 时限内 超时限福福海海县县人人民民医医院院医医疗疗组组督督导导检检查查表表检检查查科科室室：重重症症医医学学科科检检查查日日期期：指指标标检检查查内内容容检检查查记记录录备备注注3.6.6.13.6.6.1有临床危急值报告制度制度与工作流程检查人员知晓率：知道 不知道3.10.1.13.10.1.1患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案现场调查患者了解情况：了解 不了解3.10.2.13.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动 是否主动邀请患者：是 不是4.3.1.14.3.1.11.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求检查人员知晓率：知道 不知道2.无违法违规开展医疗技术服务 有无违法违规开展医疗技术服务：有 无4.3.2.14.3.2.11.建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理医疗技术实行分级分类管理：有 无2.对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全医疗技术变更：新增 有 无废止 有 无淘汰 有 无4.5.2.14.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。抽查运行重点病种病历：规范 不规范4.5.3.14.5.3.14.5.3.24.5.3.24.5.4.14.5.4.14.5.5.14.5.5.14.5.5.24.5.5.2加强住院诊疗活动质量管理。抽查运行病历：1.诊疗方案是否适宜：是 否2.是否落实三级查房制度：是 否3.会诊制度落实情况：落实 未落实4.随访工作落实情况：落实 未落实5.出院小结符合规范：规范 不规范4.8.2.14.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”重症监护患者入住、出科符合指征符合率：%对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估 有 无科室内有定期质量评价 有 无工作人员知晓相关岗位职责和履职要求知晓率：%