伴三联征的儿童MYH9相关疾病2例.pdf

：病例报告伴三联征的儿童 相关疾病 例康慧程艳丽郝国平王晓欢作者单位：山西省太原市，山西省儿童医院血液科通讯作者：程艳丽，：病例资料病例：患儿，男，岁，主因“发热 天，咳嗽 天”于 年月日就诊，查末梢血常规示 ，随入院。入院前 个月，因“幼儿急疹”发现 减少为 ，未予特殊处置，随后规律监测，波动于（），病程中均无出血症状。个人史、喂养史、生长发育史及预防接种史均无异常。家族中无 减少患者，父母及姐姐健康良好，非近亲结婚。体格检查：神志清，精神可，全身皮肤未见皮疹及出血点，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心脏、腹部、神经系统查体未见异常。辅助检查：（月 日）静脉血血常规：，。细胞形态：数量减少，可见大 ，未见聚集，其余未见明显异常。相关抗体：、均在正常范围，（参考值 ）。予以丙种球蛋白 （）治疗，未见明显上升。月日复查 计数 ，血涂片：少部分中性粒细胞胞浆内可见灰蓝色嗜碱性区域；数量减少，大 增多占 （见图 ）。骨髓象分析：增生明显活跃，全片共见巨核细胞 个，分析 个：幼稚型 个，颗粒型 个、产板型 个，散在、可见大 、畸形 。年 月 日基因检测结果：基因第 号外显子 错义突变，该突变第 号氨基酸由苏氨酸变为异亮氨酸（）。经家系验证分析，患儿父母该位点无变异（见图 ）。根据临床特点、血涂片及基因检测结果，该患儿诊断为 ，且为自发突变。目前该患儿未予升 治疗，（），无任何非血液系统症状。图 病例 血涂片（瑞氏染色）注：、和 ：可见中性粒细胞胞浆内灰蓝色嗜碱性区域（包涵体）（箭头所示），且位于细胞边缘；：可见巨大血小板（所示）中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 ，病例 ：患儿，女，岁，主因“发现 减低半月，反复鼻衄 天”于 年 月 日就诊，因血常规：入院。入院半月前因“胃肠炎”发现 减少为 ，后未规律监测。个人史、喂养史、生长发育史及预防接种史均无异常。患儿系 ，母亲药物流产 次，父母及哥哥健康良好，非近亲结婚，家族中无 减少患者。体格检查：神志清，精神可，全身皮肤未见皮疹及出血点，心、肺、腹及神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规：，。细胞形态检查：可见巨大 散在分布，其他未见异常。相关抗体测定：（参考值 ），余均正常。骨髓像分析：增生明显活跃，粒系占 ，中幼以下阶段部分粒细胞浆内颗粒粗大或减少、部分可见空泡，偶见似杜勒样灰蓝色包涵物；红系占 ，淋巴细胞占 ，全片共见巨核细胞 个、裸核 个，散在、可见大 ，予以丙种球蛋白治疗效果差。年 月 日基因检测结果：基因第 号外显子第 号核苷酸由胞嘧啶变为胸腺嘧啶（），导致氨基酸改变 。经家系验证分析，患儿父亲该位点杂合变异，母亲该位点无变异（见图）。综上所述，该患儿诊断为 。年 月 日于眼科确诊为右眼屈光不正，左眼正常。目前患儿未予治疗，（），偶有鼻衄，量不多，容易止血，余无不适。图 病例 患儿及其父母基因测序结果注：患儿 基因的 （）杂合突变（箭头所示）；患儿父母无突变（箭头所示）图 患儿及其父母基因测序结果注：患儿 基因的 （）杂合突变（箭头所示）；患儿父亲该位点杂合变异，母亲该位点无变异（箭头所示）中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 ，讨论非肌性肌球蛋白重链 相关疾病（，：）是 基因突变引起的常染色体显性遗传性血小板疾病，是全世界遗传性血小板减少症的主要原因 。该病包括 种亚型：异常（，：）、综合征（，：）、综合征（，：）和 综 合 征（，：），是同一疾病的不同阶段。其血液学特征在出生时即出现，包括：巨大 、减少、中性粒细胞包涵体（样小体）三联征；在患者一生中会出现一种或多种非血液学表现，包括：感音神经性听力丧失、肾脏疾病（最初表现为肾小球肾病）、老年前期白内障和肝酶升高 。据报道，该病的发病率为 万 。过去，由于对该病认识少，轻度可偶然发现，重度则被误诊为其他疾病；目前仍有一部分患者被误诊为原发性 免 疫 性 血 小 板 减 少 症（，）。在意大利登记的 患者中，约有 曾被诊断为 ，其中 曾接受不恰当治疗 。引起 的 基 因 位 于 染 色 体 ，包含 个外显子，跨越近 ；其中，第一个外显子不编码氨基酸，号外显子编码一种 个氨基酸的蛋白质，即非肌性肌球蛋白重链 （，）。每个 分子都有两个不同的结构域：端头部结构域（由球状运动结构域和颈部结构域组成）和 端尾部结构域。球状运动域由外显子 编码，颈部由外显子 编码，尾部结构域包括螺旋区域（由 号外显子编码）和非螺旋尾段（由 号外显子编码）。该蛋白在巨核细胞、血小板和中性粒细胞中唯一表达，在细胞运动、胞质分裂和分化、吞噬作用以及细胞骨架维持、信号转导中起重要作用 。研究指出，异常聚集形成的中性粒细胞包涵体是 的特征性表现 。罗小娟等 研究中，个家系 例 患者均有中性粒细胞包涵体。本研究中，例患儿外周血或骨髓中均可见中性粒细胞包涵体，根据该特征性表现才能早期识别，从而完善基因检测，明确诊治。的临床表现具有明显异质性。据报道，所有 患者从出生时就出现巨大 增多，约 有 减少 ，并在一生中保持稳定 ；有出血倾向，其中 有自发性出血症状 ，危及生命的出血罕见。有感 音 神 经 性 听 力 丧 失 ，平 均 发 病 年 龄 是 岁 。有肝酶异常 ；有肾病 ，平均发病年龄是 岁 ；有白内障 ，平均发病年龄是 岁 。本研究中，例患儿因 减少就诊，均有巨大 ，且出血症状轻，与国内外报道一致。仅有 例右眼屈光不正，考虑与其基因突变位点有关。基因型与表型一定程度上密切相关 ，。突变位点区域不同表型不同：突变位点位于头部，出血倾向重，出现非血液学表现的风险高、临床症状重；位于尾部，则情况相反 ，；同一区域，不同突变表型不同 ；同一突变位点，氨基酸不同表型不同 ；即使是同一氨基酸改变，在不同家系不同个体亦会有不同表型 。本研究中，尾部结构域中螺旋区域 号和 外显子发生杂合突变，出血症状轻，非血液学症状轻，与多数研究报道一致。目前 已确定 多个家系 ，突变型 多 达 种 ，有 是 自 发 突变 ，。最常见的 种突变是位于头部结构域的 （）和 （）、螺 旋 区 域 中 的 （）、（）和 （）以及非螺旋尾段中的 （）。病例 突变为 ，来源于父亲，国内外报道均多 。病例突变为 ，为自发突变，国内外报道较少。最早在 年由 等 在 家系中发现，并确认其位于尾部结构域。之后国内外均报道该突变是导致 的致病突变 ，更有研究表明其与肝脏转氨酶升高之间存在关联 。但是 等 报道该突变患者有微量血尿和蛋白尿，并最终发展为肾衰竭。本研究中，由于没有对该患儿的中性粒细胞进行超微结构分析，目前尚不能确定临床表型，两位患儿年龄尚小，需定期监测肝功能、肾功能及听力等。另外，需注意并发癌症可能，已有研究报道 基因在某些疾病中参与肿瘤的发病过程 ，。尚无特效治疗方法，最近报道艾曲波帕有效 。本研究中，目前 例患儿未予任何治疗，若 继续下降，可予以口服艾曲波帕治疗。中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 ，例患儿均需继续随访，除血常规外，还需定期进行肾病、听力丧失、白内障和肝酶异常筛查；避免使用减少 和抑制 功能的药物以及有肾毒性、耳毒性或肝毒性的药物，必要时评估；避免参加损害听力的活动。同时，本研究提示，对于 减少的患者，要重视血涂片结合基因检测，以减少误诊。参 考 文 献 ，：，：，：，（）：，；，：，：，：，：，：罗小娟，曹科，刘景，等 相关疾病六个家系临床特征和基因变异分析 中华儿科杂志，：，：，：，：，：连晓强，刘小军，郝冀洪 相关疾病基因型与表型相关性及治疗策略的研究进展 疑难病杂志，：，：，：，：，（），：，：冯亚佩，郭小凡，李琳，等 常染色体显性 异常家系致病基因的突变分析 中华医学遗传学杂志，：，：，：，：，：，：，：（收稿日期：；修回日期：）（本文编辑：司英健）（上接第 页）张瑞华，霍亚玲，孙真真，等 彩色多普勒超声对儿童 置管后血栓形成的诊断意义 血管与腔内血管外科杂志，：曲靓靓，李忠秋，杨薇，等 恶性肿瘤患者 相关性血栓的危险因素及护理策略分析 锦州医科大学学报，：陈丽丽，周小艳，卢燕燕 手部反射区按摩法预防肿瘤患者 静脉血栓的效果观察 浙江临床医学，：，窦凌松，曹莹莹，李然然，等 移植患儿 导管发生异位原因分析及处理方法 中国小儿血液与肿瘤杂志，：，郭骊莉 肿瘤患者 相关性静脉血栓形成危险因素研究现状 常州实用医学，：许汇娟，刘颖，姚嘉丽，等 导管 静脉直径比预测血液肿瘤患者有症状性 相关血栓的研究 护理学杂志，：傅麒宁，吴洲鹏，孙文彦，等 输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识 临床实践推荐 中国普外基础与临床杂志，：杜春燕，胡陶，曾茹雪，等 例急性淋巴细胞白血患儿 拔管困难并文献复习 中国小儿血液与肿瘤杂志，：张春丽，涂美娟 如意金黄散在 导管早期血栓中的应用 当代临床医刊，：程玉莹 双柏散外敷结合分级护理对预防肿瘤化疗患者 相关性血栓发生的效果分析 医药前沿，：张烨，钦晓英，项小燕，等 基于 的趣味握力球对 置管患者握球锻炼效果的影响 护理与康复，：（收稿日期：；修回日期：）（本文编辑：司英健）中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 ，