改良式巴氏刷牙法的冲洗式口腔护理在预防颅脑损伤VAP中的应用.pdf

改良式巴氏刷牙法的冲洗式口腔护理在预防颅脑损伤VA P中的应用左美云,张 艳*,王海波,仲爱玲,戎捷骊,蔡 萍海安市人民医院,江苏2 2 6 6 0 0A p p l i c a t i o no f i m p r o v e dB a s sb r u s h i n gm e t h o do f f l u s h i n go r a ln u r s i n g i nt h ep r e v e n t i o no fV A Pi nc r a n i o c e r e b r a l i n j u r yZ U O M e i y u n,Z H A N GY a n,WA N GH a i b o,Z H O N GA i l i n g,R O N GJ i e l i,C A IP i n gH a i a nP e o p l e sH o s p i t a l,J i a n g s u2 2 6 6 0 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r Z H A N GY a n,E-m a i l:1 9 7 6 9 2 5 7 4 2q q.c o mK e y w o r d s i m p r o v e dB a s sb r u s h i n gm e t h o d;f l u s h i n go r a l n u r s i n g;c r a n i o c e r e b r a l i n j u r y;v e n t i l a t o ra s s o c i a t e dp n e u m o n i a;n u r s i n g摘要 目的:探讨改良式巴氏(B a s s)刷牙法的冲洗式口腔护理在预防颅脑损伤呼吸机相关性肺炎(VA P)中的应用效果。方法:选取2 0 2 2年5月2 0 2 3年2月南通大学附属海安人民医院外科重症加强护理病房(I C U)收治的9 0例经口气管插管机械通气的颅脑损伤病人,按照随机数字表法分为对照组、观察组,每组4 5例。对照组采用棉球擦拭+冲洗式口腔护理,观察组采用改良式B a s s刷牙法的冲洗式口腔护理。比较两组病人改良版B e c k口腔评分、牙菌斑指数、口咽部细菌定植及VA P发生率。结果:改良版B e c k口腔评分、牙菌斑指数经重复测量方差分析差异均有统计学意义(P0.0 5),两组护理前、护理3d、护理7d改良版B e c k口腔评分、牙菌斑指数均依次降低(P0.0 5),护理3d、护理7d观察组改良版B e c k口腔评分、牙菌斑指数均低于对照组(P0.0 5);护理7d观察组牙菌斑控制率高于对照组(P0.0 5),观察组护理3d、护理7d的口咽部细菌定植阳性人数均少于护理前(P0.0 5),观察组护理3d、护理7d的口咽部细菌定植阳性人数均少于对照组(P0.0 5);观察组VA P发生率为4.4 4%,低于对照组的2 2.2 2%(P1 8岁;4)4 8h内无二次插管;5)均经口气管插管带有声门下吸引;6)口腔内176循证护理2 0 2 4年2月第1 0卷第4期(总第1 2 0期)1 5颗天然牙;7)预计机械通气时间0.0 5)。本研 究 经 医 院 伦 理 委 员 会 审 核 批 准,批 准 号:HK L 2 0 2 2 0 7 0。1.2 干预方法 所有参与研究人员均通过相关培训并考核合格,口腔护理频次6h1次,分别为0 8:0 00 9:0 0、1 4:0 01 5:0 0、2 0:0 02 1:0 0、0 2:0 00 3:0 0。对照组:棉球擦拭+冲洗式口腔护理。病人保持床头抬高3 0,头偏向一侧,吸净口鼻腔及声门下分泌物,确 认 气 管 插 管 深 度,气 囊 充 气 至3 5c mH2O(1c mH2O=0.0 9 8k P a)。将一次性治疗巾铺于下颌,一次性换药碗置于下颌角处,移动气管插管至近侧口角,更换气管插管牙垫,固定导管。护理人员左手持压舌板,右手持血管钳夹棉球擦拭,棉球不能太干(以不滴水为宜)。擦拭顺序为牙齿外面、内面、咬合面、颊部、硬腭及舌面。采用5 0m L0.1 2%氯己定进行冲洗,同时用1 2号吸痰管负压吸引直至清洁,观察病人口唇、面色,有无呛咳、生命体征、并发症、改良B e c k评分,再次确认气管插管深度,并固定妥当。涂润唇膏并安置病人,气囊压力调整至3 0c mH2O,终末处理,洗手,记录。观察组:改良式B a s s刷牙法冲洗式口腔护理。病人保持床头抬高3 0,头偏向一侧,吸净口鼻腔及声门下分泌物,气囊充气调节至3 5c mH2O。一次性换药碗中倾倒0.1 2%氯己定的1 5m L,冲吸式口护吸痰管上的小软毛牙刷浸泡在一次性换药碗中1 5s。确认插管深度,固定导管,移动气管插管至对侧口角,更换气管插管牙垫,将牙刷与牙长轴呈4 5 角指向根尖方向(上颌牙向上,下颌牙向下),使刷毛一部分进入龈沟,一部分铺于龈缘上,并尽可能伸入牙间隙内。用轻柔的压力,使刷毛在原位进行前后方向短距离的水平颤动1 0次。颤动时牙刷移动仅约1mm,每次刷23个牙,然后做向外拂刷运动,将牙刷移到下一组牙时,注意重叠放置。刷咬合面时,刷毛指向咬合面,稍用力做前后刷5次,刷洗顺序依次为牙齿外侧面、内侧面、咬合面。对侧刷洗干净后移动气管插管至对侧口角。刷上下牙舌面时,将刷头竖放在牙面上,使前部刷毛接触龈缘,自上而下拂刷。刷下前牙舌面,自下而上拂刷,同法清洁近侧。颊部和舌面由内向外轻刷,每个部位重复刷5次。同时连接5 0m L0.1 2%氯己定,B a s s刷牙法边刷牙边冲洗,边负压吸引至清洁,观察病人口唇、面色,有无呛咳、生命体征、并发症、改良B e c k评分,再次确认气管插管深度,并固定妥当。涂润唇膏并安置病人,气囊压力调整至3 0c mH2O,终末处理、洗手、记录。刷牙时间至少3m i n。1.3 观察指标1.3.1 口腔评分 比较两组病人护理前、护理3d、护理7d的口腔评分:采用改良版B e c k口腔评估表1 0于病人晨起首次口腔护理前进行评估,该量表主要包括口唇、牙龈和黏膜、舌部、牙齿、唾液5个方面,具体评分情况见表1,总分为52 0分,分数越高,口腔情况越差。表1 改良版B e c k口腔评估表评估部位 1分 2分 3分 4分口唇光滑、红润、完整、湿润微干燥、发红干燥、水疱水肿、炎性水疱牙龈、黏膜光滑、红润、完整、湿润苍白、干燥有破损红肿非常干燥、水肿、炎症舌部光滑、红润、完整、湿润干燥、舌面可见突起乳头黏膜改变干燥、水肿伴破损非常干燥、充血水肿牙齿清洁、无残渣少许残渣中等残渣遍布残渣唾液稀薄、量多总量增多少、略黏非常稠厚276CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GF e b r u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.41.3.2 牙菌斑指数与菌斑控制情况 比较两组病人护理前、护理3d、护理7d的牙菌斑指数和护理7d的菌斑控制情况:于病人晨起首次口腔护理前进行评估。将含2%碱性品红菌斑染色剂的棉球在每两个相邻牙之间挤压,使菌斑显示剂扩散至牙 面 及 牙 间 隙,再 以 清 水 冲 净 后 观 察。按 照R a m f j o r d提出的方法,检查指定的6颗牙,即1 6,2 1,2 4,3 6,4 1,4 4(国际牙科联合会记录法,即以两位数字记录牙齿位置,十位数为牙齿所在象限,个位数为牙齿排列顺序。如右上第一恒磨牙可以表示为1 6),根据牙面菌斑面积计分,每颗牙检查4个牙面,即近中颊面、正中颊面、远中颊面以及舌面。0分:牙面无染色剂着色;1分:牙颈部龈缘处有散在的点状染色;2分:牙颈部染色宽度不超过1mm;3分:牙颈部染色覆盖宽度超过1mm,但在牙面1/3以下;4分:牙面染色剂着色在1/3与2/3之间;5分:牙面染色剂着色在2/3以上。病人牙菌斑分值=所有牙面菌斑计分总和/受检牙面总数。菌斑百分率为有牙菌斑牙面数除以受检牙面总数1 0 0%;与护理前菌斑百分率比较,菌斑百分率2 0%属于基本控制;菌斑百分率1 0%为良好控制,牙菌斑控制率(%)=(基本控制例数+良好控制例数)/总例数1 0 0%1 1。1.3.3 咽部细菌定植情况 比较两组病人护理前、护理3d、护理7d的口咽部细菌定植情况,于病人晨起首次口腔护理前行口咽标本采样后送检。1.3.4 VA P发生率 比较两组病人VA P发生率,参照 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南1 2中关于VA P的诊断标准:1)胸部X线或C T显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。2)同时满足下述3种临床症候中的2种或以上,可临床诊断为VA P。a)发热,体温3 8;b)气管、支气管内可吸出脓性分泌物;c)外周血白细胞计数1 01 09/L或1且5需对检验校正,等级资料采用秩和检验。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组改良版B e c k口腔评分比较 改良版B e c k口腔评分经重复测量方差分析差异均有统计学意义(P0.0 5),两组护理前、护理3d、护理7d改良版B e c k口腔评分均依次降低(P0.0 5),护理3d、护理7d观察组改良版B e c k口腔评分均低于对照组(P0.0 5)。见表2。表2 两组改良版B e c k口腔评分比较(xs)单位:分组别例数护理前护理3d护理7d对照组4 51 2.1 32.1 51 0.8 91.7 79.4 01.7 8观察组4 51 2.4 72.0 7 9.4 41.6 87.6 41.2 1 注:F组间=7.8 6 5,P0.0 0 1;F时间=2 0.3 3 8,P0.0 0 1,F交互=1 5.7 3 6,P0.0 0 1。与同组内护理前比较,P0.0 5;与同组内护理3d比较,P0.0 5;与同时刻对照组比较,P0.0 5。2.2 两组牙菌斑指数及菌斑控制情况比较 牙菌斑指数经重复测量方差分析差异均有统计学意义(P0.0 5),两组护理前、护理3d、护理7d牙菌斑指数均依次降低(P0.0 5),护理3d、护理7d观察组牙菌斑指数均低于对照组(P0.0 5);观察组牙菌斑控制率高于对照组(P0.0 5)。见表3、表4。表3 两组牙菌斑指数比较(xs)单位:分组别例数护理前护理3d护理7d对照组4 52.3 60.4 22.1 80.4 01.9 80.3 7观察组4 52.4 70.3 7 2.0 20.3 51.7 10.3 2 注:F组间=6.4 8 2,P0.0 0 1;F时间=1 7.5 4 4,P0.0 0 1;F交互=1 2.3 0 0,P0.0 0 1。与同组内护理前比较,P0.0 5;与同组内护理3d比较,P0.0 5;与同时刻对照组比较,P0.0 5),观察组护理3d、护理7d的口咽部细菌定植阳性人数均少于护理前(P0.0 5),观察组护理3d、护理7d的口咽部细菌定植阳性人数均少于对照组(P0.0 5)。见表5。表5 两组口咽部细菌定植情况比较单位:例(%)组别例数 护理前 阳性阴性 护理3d 阳性阴性 护理7d 阳性阴性对照组4 51 8(4 0.0 0)2 7(6 0.0 0)1 4(3 1.1 1)3 1(6 8.8 9)1 1(2 4.4 4)3 4(7 5.5 6)观察组4 51 6(3 5.5 6)2 9(6 4.4 4)6(1 3.3 3)3 9(8 6.6 7)3(6.6 7)4 2(9 3.3 3)2值 0.1 8 9 4.1 1 4 4.1 4 5P 0.6 6 4 0.0 4 3 0.0 4 2 与同组内护理前比较,P0.0 5。2.4 两组VA P发生率比较 观察组VA P发生率为4.4 4%(2/4 5),低于对照组的2 2.2 2%(1 0/4 5),两组比较差异有统计学意义(校正2=4.7 1 2,P=0.0 3 0)。3 讨论 颅脑损伤病人病情危重、病程时间长,常采用经口气管插管机械通气进行治疗,而经口气管插管后,病人口腔需长期暴露于空气中,从而出现口干舌燥、分泌物减少等情况,加之病人本身病情严重、机体防御功能下降、应用抗生素等原因,口腔内可能会出现细菌异常增殖的情况;另外气管插管属于侵入性操作,使病人口咽部防御屏障遭到破坏,口腔内细菌下移出现VA P;而微误吸口腔内细菌、牙菌斑 等也会造 成VA P的 发生1 3-1 4。口腔护理是维护口腔卫生的重要措施,传统口腔护理不能有效、彻底地改善口腔情况,为细菌滋生奠定基础。因此,临床需寻求更有效科学的口腔护理方式,以减少VA P的发生,改善病人预后。本研究结果显示,护理3d、护理7d观察组改良版B e c k口腔评分均低于对照组,提示改良式B a s s刷牙法的冲洗式口腔护理能够有效改善病人口腔状况。棉球擦拭+冲洗式口腔护理是目前临床上应用较为广泛的一种口腔护理方式,由于棉球形状呈圆钝形,对牙齿的摩擦力小,不易将牙缝中的食物残渣及齿龈槽内的软垢进行剔除,只能清除附着于牙齿表面的污垢,冲洗时也只能将牙齿表面污垢冲出,深层污垢难以清除,同时在冲洗过程中可能导致含有大量细菌的冲洗液进入气管导管,从而引发VA P。另外棉球擦拭费时费力,效率低下,护理人员长期弯腰操作,会对腰部造成一定损害,若护理人员操作失误,会给病人带来一定的伤害,如止血钳包裹不严造成病人口腔黏膜的损伤,棉球体积、摩擦力均较小,口腔擦拭不彻底易导致细菌的滋生等,均会对病人口腔状况造成影响1 5。而改良式B a s s刷牙法的冲洗式口腔护理主要通过小软毛牙刷进行口腔清洁,毛质细软,不易对病人口腔黏膜造成伤害;刷头小,便于深入口腔各个部位进行刷洗,且不易对病人牙齿、牙龈造成伤害。通过对病人牙齿各个部位进行反复刷洗,冲洗、负压吸引同步进行,能够对牙床、舌、黏膜等部位起到按摩作用,改善牙龈组织血液循环,增强牙龈抵抗能力,刺激唾液分泌,保证口腔湿润1 6。本研究结果显示,护理3d、护理7d观察组牙菌斑指数均低于对照组,护理7d观察组牙菌斑控制率高于对照组,护理3d、护理7d观察组口咽部细菌定植阳性人数均少于对照组,观察组VA P发生率低于对照组,提示改良式B a s s刷牙法的冲洗式口腔护理能够有效清除牙菌斑、减少口咽部细菌定植,预防VA P的发生。对于颅脑损伤经口气管插管机械通气病人而言,牙刷刷牙是去除牙菌斑、保持口腔清洁卫生最有效的方法。相关指南建议采用成人或儿童软毛牙刷进行刷牙,每日至少2次,强调了牙刷刷牙的重要性1 7。改良式B a s s刷牙法是一种有效清除龈沟内和牙面菌斑的刷牙方式,主要利用水平颤动及拂刷两种方式来476CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GF e b r u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.4进行刷牙,其中水平颤动用于去除牙颈部及龈沟内的菌斑,拂刷用于去除唇、颊、舌、腭面的菌斑1 8。病原菌多定植于牙菌斑上,单纯的棉球擦拭+冲洗式口腔护理难以彻底清洁口咽部等特殊位置,而改良式B a s s刷牙法的冲洗式口腔护理可有效解决这一问题。改良式B a s s刷牙法采用水平颤动及拂刷进行口腔护理,能够减少拉锯式横刷对牙龈与牙颈部的伤害,冲洗口腔的同时进行负压吸引,小软毛牙刷在口腔内不断刷洗,不仅能将口腔各部位以及口腔深部的各种污垢清除,而且使细菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力明显下降,并随着不断冲洗而排出,对于保持口腔卫生和预防肺部感染具有积极意义。氯己定为广谱抑菌、杀菌剂,对革兰阴性、阳性菌均有效,且带有阳性电荷,能附着于带有阴性电荷的牙齿和口腔黏膜上,逐渐释放出来,产生持续抑菌作用1 9。在口腔护理时采用经0.1 2%氯己定浸泡过的小软毛牙刷进行刷洗,冲洗时同样采用0.1 2%氯己定进行冲洗,提高口腔p H值,调整口腔内环境,从而抑制细菌生长,减少口咽部细菌定植,降低了颅脑损伤气管插管机械通气病人VA P的发生率。4 小结 综上所述,改良式B a s s刷牙法的冲洗式口腔护理能够有效改善口腔状况、清除牙菌斑、减少口咽部细菌定植,从而能够降低VA P的发生率。参考文献:1 T A R ANS,C HOS M,S T E V E N SRD.M e c h a n i c a lv e n t i l a t i o ni np a t i e n t sw i t ht r a u m a t i c b r a i ni n j u r y:i si ts o d i f f e r 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