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胆道疾病的超声诊断胆道疾病的超声诊断西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院超声科超声科超声科超声科 侯广立侯广立侯广立侯广立 胆道的超声解剖胆道的超声解剖胆道的超声解剖胆道的超声解剖 胆囊疾病胆囊疾病胆囊疾病胆囊疾病 胆管疾病胆管疾病胆管疾病胆管疾病主要主要主要主要内容内容内容内容第一节第一节第一节第一节 胆道的超声解剖胆道的超声解剖胆道的超声解剖胆道的超声解剖一一一一、解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要二二二二 、超声超声超声超声检查方法检查方法检查方法检查方法三三三三 、正常正常正常正常声像图声像图声像图声像图（一）（一）（一）（一）解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要胆道胆道 胆囊及胆管胆囊及胆管胆管胆管 肝门肝门 肝内胆管肝内胆管(毛细胆管、小叶间胆管、左右肝管毛细胆管、小叶间胆管、左右肝管)肝外胆管肝外胆管(肝总管、胆总管及胆囊肝总管、胆总管及胆囊)右肝管右肝管右肝管右肝管左肝管左肝管左肝管左肝管(一一)胆囊胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形。位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形。长约长约长约7-7-7-12cm12cm12cm、宽约、宽约、宽约3cm3cm3cm、前后径约、前后径约、前后径约3cm3cm3cm。分为胆囊底。分为胆囊底。分为胆囊底、体和、体和颈颈 体表投影：右上腹腹直肌外缘和右肋弓缘交界处或体表投影：右上腹腹直肌外缘和右肋弓缘交界处或右侧第右侧第9 9肋软骨处肋软骨处胆囊与周围肠管的关系胆囊与周围肠管的关系胆囊与周围肠管的关系胆囊与周围肠管的关系十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠胆总管胆总管胆总管胆总管(二二)肝外胆管肝外胆管 肝总管：长约肝总管：长约34cm34cm，直径，直径0.40.6cm0.40.6cm 胆总管：长约胆总管：长约48cm48cm，直径约，直径约0.60.8cm0.60.8cm，管壁厚管壁厚 0.20.3cm 0.20.3cm 十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段(胰腺段胰腺段)、十二指肠壁内段、十二指肠壁内段肝外胆道的组成肝外胆道的组成肝外胆道的组成肝外胆道的组成二二二二 超声检查方法超声检查方法超声检查方法超声检查方法(一一一一)仪器的选择仪器的选择仪器的选择仪器的选择探头的选择探头的选择 一般选用凸阵探头，频率为一般选用凸阵探头，频率为3.03.0或或3.5MHz3.5MHz。肥。肥胖者用胖者用 2.5MHz 2.5MHz，儿童和消瘦者用，儿童和消瘦者用5.0MHz5.0MHz的探头的探头仰卧、右前斜位、左侧卧位、右侧卧位、胸膝卧位、坐位或站立位。1.1.体位体位(二二二二)检查方法检查方法检查方法检查方法连续追踪法探头加压法体位法饮水法脂餐法2.2.扫查方法扫查方法(二二二二)检查方法检查方法检查方法检查方法3.3.病人准备病人准备 检查前需禁食8小时以上 若有胃肠造影或内窥镜检查，应 先行超声检查后再进行上述检查(二二二二)检查方法检查方法检查方法检查方法三三三三 正常声像图正常声像图正常声像图正常声像图(一一)胆囊胆囊 多呈梨形，典型的囊性结构：多呈梨形，典型的囊性结构：长径长径 9cm 9cm、前后、前后径径 4 4cm cm、壁厚、壁厚 3 3mmmm(二二)肝内胆管肝内胆管 内径内径 2mm 2mm(三三)肝外胆管肝外胆管 内径上段内径上段:3.3:3.3 1.14mm1.14mm（与门脉伴行）与门脉伴行）、下段、下段 （与下腔静脉伴行延伸进入胰头背外侧）胆（与下腔静脉伴行延伸进入胰头背外侧）胆总管总管内径内径 3mm 3mm 双边影双边影 胆囊内回声的改变胆囊内回声的改变：稀疏或密集、细小或粗大回声斑点，稀疏或密集、细小或粗大回声斑点，云雾状云雾状 墨菲征阳性墨菲征阳性 多伴有胆结石多伴有胆结石 胆囊穿孔、胆囊周围积液胆囊穿孔、胆囊周围积液急性胆囊炎急性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔二二 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 急性炎症反复发作迁延而来，多有胆石同时存在急性炎症反复发作迁延而来，多有胆石同时存在(一一)病理病理:纤维组织增生和炎性细胞侵润纤维组织增生和炎性细胞侵润(二二)临床表现临床表现:多不典型，亦不明显，大多有胆多不典型，亦不明显，大多有胆 绞痛史绞痛史 胆囊壁增厚胆囊壁增厚 3 3mmmm；胆囊内部回声胆囊内部回声改变改变，胆石或，胆石或沉积性回声团沉积性回声团 少数病例少数病例胆囊萎缩胆囊萎缩 显示不清，合并结石显示不清，合并结石:胆囊壁胆囊壁-结石结石-声影三合征声影三合征(WES(WES征征)胆囊收缩功能胆囊收缩功能不全不全 增殖型胆囊炎的壁显著增厚增殖型胆囊炎的壁显著增厚 1.5cm 1.5cm(三)超声声像图表现胆结石合并慢性胆囊炎胆结石合并慢性胆囊炎胆结石合并慢性胆囊炎胆结石合并慢性胆囊炎三三 胆囊结石胆囊结石 胆囊结石胆囊结石超声声像图表现超声声像图表现 典型的胆囊结石的典型的胆囊结石的三大主要征象：三大主要征象：稳定的强回声团、声影、移动阳性稳定的强回声团、声影、移动阳性 胆囊结石的声像图分类：胆囊结石的声像图分类：一型一型 (典型结石典型结石)二型二型 (填满型填满型)三型（小结石型、泥沙型）三型（小结石型、泥沙型）胆胆胆胆 囊囊囊囊 结结结结 石石石石 (典型结石典型结石典型结石典型结石典型结石典型结石)胆胆胆胆 囊囊囊囊 结结结结 石石石石 (填满型填满型填满型填满型填满型填满型)WESWES胆囊结石的鉴别诊断胆囊结石的鉴别诊断胆囊结石的鉴别诊断胆囊结石的鉴别诊断1 1、肠道内气体强回声团、肠道内气体强回声团2 2、胆囊内非结石性高回、胆囊内非结石性高回 声病变声病变3 3、胆囊内回声伪像、胆囊内回声伪像4 4、弯曲的胆囊颈等、弯曲的胆囊颈等 伪伪伪伪 像像像像 四四 胆囊癌胆囊癌 小结节型 蕈伞型 厚壁型 混合型 实块型小结节型小结节型 蕈蕈伞型伞型 厚壁型厚壁型混合型混合型实块型实块型五五 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病1960年Jutras把胆囊胆固醇沉着症（胆囊息肉）、胆囊腺肌增生症、胆囊神经组织和胆囊弹性组织增生症统称为胆囊增生性疾病。五五 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病(一)胆囊胆固醇沉着症 三维超声立体显示胆囊息肉三维超声立体显示胆囊息肉五五 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病 (二)胆囊腺肌增生症弥漫型 节段型 局限型 局限型局限型慢性胆囊炎与胆囊腺肌增生症的鉴别诊断慢性胆囊炎与胆囊腺肌增生症的鉴别诊断增厚胆囊壁内的小囊结构是鉴别诊断的重要特征胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎第三节第三节 胆管疾病胆管疾病一 胆管结石二 先天性胆管囊状扩张症三 胆道蛔虫四 梗阻性黄胆的鉴别诊断一一 胆管结石胆管结石(一)肝外胆管结石 (二)肝内胆管结石(一一)肝外胆管结石肝外胆管结石以原发胆总管结石为多见，多有长期反复发作的胆系感染等病史 声像图表现 有结石的胆管一般多扩张 胆管腔内有形态稳定的强回声团 强回声 团与胆管壁之间分界清晰 强回声团后方伴声影 胸膝位或脂餐后结石强回声团位置 发生变动胆总管结石胆总管结石声像图表现 肝内循胆管的走向的强回声团 强回声团后方伴有声影 结石阻塞部位以上的小胆管扩张，呈平行管征病理变化主要是肝胆管的梗阻、炎症和不同程度的肝实质损伤(二)肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石二二 先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症病理：先天性胆管壁薄弱，胆道有轻重不等的阻塞 使胆管腔内压增高，扩大形成囊肿分型：1.常见型，有胆总管囊肿，节段型胆总管扩张和 弥漫型梭型扩张 2.肝胆管憩室 3.胆总管末端囊肿 4.肝内及肝外胆管多发囊肿、肝外胆管多发 囊肿 5.肝内胆管单发或多发囊肿(Caroli病)1234a4b55胆总管囊肿胆总管囊肿Caroli病病四四 胆道蛔虫胆道蛔虫扩张的胆管内可见双线状长条形平行的高回声带梗阻性黄疸梗阻性黄疸一一.关于胆管梗阻有无的判断关于胆管梗阻有无的判断 1.1.肝内胆管扩张肝内胆管扩张：超超声声检检查查见见到到肝肝内内胆胆管管扩扩张张是是诊诊断断胆胆管管梗梗阻阻的的重重要要标标准准。正正常常左左右右肝肝管管的的超超声声测测量量，其内径一般其内径一般23mm3mm提示扩张。提示扩张。肝内的二级以上胆管受目前超声分辨率的限制，多数不显示。若肝内出现伴行门静脉支管径相似的管腔，形成“平行管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。重度扩张时，往往相应的门静脉支受压而不显示。肝内胆管轻度扩张肝内胆管轻度扩张肝内胆管中度扩张肝内胆管中度扩张肝内胆管扩张，呈肝内胆管扩张，呈“平行管征平行管征”肝内胆管重度扩张肝内胆管重度扩张 胆管极度扩张，呈树叉状或呈“星芒状”，“丛状”向肝门部汇聚。肝门部胆管癌肝门部胆管癌“星芒状星芒状”扩张扩张肝门部胆管癌肝门部胆管癌2.肝外胆管扩张：（1）肝外胆管扩张多为均匀性扩张，但下段较上段，肝外较肝内明显。（2）“双筒猎枪征”或肝外胆管内径8mm提示扩张。8-10mm为轻度扩张，10mm以上为明显扩张。（3）肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸出现。“双筒猎枪征双筒猎枪征”“双筒猎枪征双筒猎枪征”胆管梗阻与黄疸 胆管扩张是超声诊断梗阻性黄疸的主要依据。但它与黄疸并不等同，并非有梗阻就有黄疸；而梗阻与胆管扩张也并非同义词，并非有梗阻就一定有胆管扩张。二关于梗阻部位的判定（准确二关于梗阻部位的判定（准确率率94%94%左右）左右）在分析判断梗阻部位时应注意观察下列指征：肝内胆管有无扩张。左右肝管有无扩张和连通。肝外胆管有无扩张。胆囊有无肿大和其他病变。胰管有无扩张。判定梗阻部位的要点：一侧肝内胆管扩张，提示该侧肝管梗阻一侧肝内胆管扩张，提示该侧肝管梗阻 左右肝内胆管扩张且不相通，提示肝门部梗阻左右肝内胆管扩张且不相通，提示肝门部梗阻胆总管扩张提示胆道下段梗阻。胆总管扩张提示胆道下段梗阻。壶壶腹腹癌癌胆总管末端结石胆总管末端结石多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的，胆囊肿大提示其下端梗阻，胆囊不大提示上端梗阻。胆囊增大壶腹癌胆囊增大胆囊增大壶腹癌壶腹癌胰头癌胰头癌胆囊增大胆囊增大肝门部胆管癌肝门部胆管癌胆囊空虚胆囊空虚肝门部胆管癌肝门部胆管癌胆囊空虚胆囊空虚胆囊与肝外胆管下段显示为不同的张力状态，即胆囊大而下段胆管不扩或者胆囊小而下段胆管扩张则提示胆囊颈管部梗阻（癌浸润）或胆囊本身病变（胆囊癌，胆囊炎）。胆囊癌（颈管部）胆囊癌（颈管部）胆囊癌侵及肝门部胆管胆囊癌侵及肝门部胆管胆囊癌侵及肝门部胆管胆囊癌侵及肝门部胆管胆总管和胰管均扩张，提示胆总管和胰管均扩张，提示VaterVater壶腹水平壶腹水平发生梗阻。发生梗阻。三关于梗阻病因的判定（总符三关于梗阻病因的判定（总符合率合率7381%7381%）准准确确率率取取决决于于病病种种、仪仪器器分分辨辨率率、医医生生经经验验等三个方面的因素。等三个方面的因素。胆胆管管的的病病理理征征象象对对梗梗阻阻的的病病因因诊诊断断有有重重要要帮帮助。助。管壁异常：管壁异常：炎症时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时炎症时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时则可能形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管则可能形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。腔。肿瘤形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。肿瘤形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。腔内异常：腔内异常：胆管结石或蛔虫均有特征性图像，胆管结石或蛔虫均有特征性图像，炎症或阻塞时管腔内可出现沉积物回声，肿炎症或阻塞时管腔内可出现沉积物回声，肿瘤也有多种不同的特征性表现。瘤也有多种不同的特征性表现。胆总管结石胆总管结石胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫四、胆道梗阻超声诊断的四、胆道梗阻超声诊断的临床评价临床评价绝大多数患胰头癌、壶腹癌、肝门部胆管癌的患者表现为梗阻性黄疸，超声是首选的影像学检查方法。超声对诊断胆道疾病也存在一定局限性，超声难于显示胆管系统的立体形态和全貌，总体病变定位不如ERCP和PTC清楚，显示肝外胆管下段病变也不如两者清楚。胆管肿瘤由于边界不清或受气体干扰，其范围不好精确确定。为了减轻胆管压力，特别是化脓性胆管炎的感染中毒症状或阻塞造成的黄疸症状，提高患者的手术耐受性，超声引导下的经皮经肝穿刺胆囊或胆管置管引流术有一定的临床价值。