胆囊结石成因和治疗进展.ppt

胆囊结石成因和治疗进展胆囊结石成因和治疗进展刘衍民刘衍民广州医学院第一附属医院微创外科中心广州医学院第一附属医院微创外科中心肝胆图肝胆图发病率发病率10%10%患者超患者超1 1亿亿流行病学特点：流行病学特点：u4050岁多见岁多见u肥胖者多见肥胖者多见u女性多见（男：女女性多见（男：女=1:2）流行病学特点流行病学特点p 生活水平生活水平，发病率，发病率p 长期口服避孕药者发病率长期口服避孕药者发病率p 绝经后妇女发病率绝经后妇女发病率胆囊结石种类胆囊结石种类p70%为胆固醇结石为胆固醇结石胆色素结石胆色素结石结石成因复杂结石成因复杂p先天因素先天因素p后天因素后天因素p饮食因素饮食因素p代谢因素代谢因素p肝因素肝因素p胆囊自身因素胆囊自身因素p疾病因素疾病因素p药物因素药物因素p医源性医源性p内分泌因素内分泌因素饮食与结石饮食与结石p精制碳化合物精制碳化合物p高胆固醇饮食高胆固醇饮食p蔬菜纤维蔬菜纤维p低蛋白饮食低蛋白饮食胆固醇石胆固醇石胆色素石胆色素石胆固醇结石形成三步骤胆固醇结石形成三步骤p 过饱和过饱和p 结晶析出结晶析出p 聚集成石聚集成石 （需其他因素参与）（需其他因素参与）其他因素其他因素p功功 能能p细细 菌菌p罗罗.阿氏窦阿氏窦p免疫功能免疫功能胆固醇结石形成有关因素胆固醇结石形成有关因素p胆固醇过饱和胆固醇过饱和p成核因子成核因子p胆囊功能（胆囊功能（CCK CCK 或或CCKCCK受体缺乏）受体缺乏）p细菌细菌p免疫球蛋白免疫球蛋白细菌与胆固醇石细菌与胆固醇石p很多胆固醇石中找到细菌很多胆固醇石中找到细菌p细菌产生水解酶细菌产生水解酶 催化类催化类p脂成分水解脂成分水解 形成钙沉淀形成钙沉淀p细菌本身是胆固醇结晶聚积的基质细菌本身是胆固醇结晶聚积的基质p细菌改变人体免疫与代谢状态细菌改变人体免疫与代谢状态 影响胆囊功能影响胆囊功能胆色素结石胆色素结石p黑色色素石黑色色素石 p棕色色素石棕色色素石p胆红素胆红素+钙钙2 2=胆红素钙结石（胆色素石）胆红素钙结石（胆色素石）p胆红素胆红素钙离子钙离子=离子浓度积（离子浓度积（IPIP）pIPIP溶度积常数溶度积常数(k kspsp)沉淀形成沉淀形成pIPIP1/3）2.胆道通畅胆道通畅 3.排除恶性病变（包括有恶性变倾向）排除恶性病变（包括有恶性变倾向）4.要求保胆并愿意接受术后指导要求保胆并愿意接受术后指导p医方医方：1.有胆道镜与辅助器械有胆道镜与辅助器械 2.有内镜取石与摘除息肉技术有内镜取石与摘除息肉技术 3.追踪、护胆追踪、护胆胆囊收缩功能检查胆囊收缩功能检查p胆囊收缩功能分级胆囊收缩功能分级p影响胆囊收缩功能的因素（脂肪餐质量、影响胆囊收缩功能的因素（脂肪餐质量、检查时间、结石大小、炎症检查时间、结石大小、炎症.）关于病例选择问题关于病例选择问题一胎多胞胆囊结石的保胆手术适应胆囊结石的保胆手术适应证证p有功能有功能p有症状或无症状有症状或无症状p胆囊壁厚胆囊壁厚4mm4mmp胆囊管与胆总管通畅胆囊管与胆总管通畅p病人家属要求病人家属要求胆囊息肉保留胆囊的理由胆囊息肉保留胆囊的理由p绝大多数患者胆囊有功能绝大多数患者胆囊有功能p绝大多数患者胆囊息肉为良性餐绝大多数患者胆囊息肉为良性餐 绝大多绝大多数不会恶变数不会恶变p传统切除胆囊方法不合理不科学传统切除胆囊方法不合理不科学p现代内镜技术可切除病灶保留胆囊现代内镜技术可切除病灶保留胆囊息肉保胆适应证息肉保胆适应证p息肉大于息肉大于6mm6mmp胆囊功能好胆囊功能好p经内镜下影像和冰冻病理证实为良性病变经内镜下影像和冰冻病理证实为良性病变p息肉可完整和全部摘除息肉可完整和全部摘除p创面止血良好创面止血良好若干问题若干问题p关于息肉大小关于息肉大小p胆囊内出血的危害胆囊内出血的危害p胆囊内出血的处理胆囊内出血的处理禁禁 忌忌 证证功能差功能差胆道阻塞合并黄疸胆道阻塞合并黄疸病理提示细胞增生活跃病理提示细胞增生活跃 有恶变倾向有恶变倾向息肉基底不能完全清除息肉基底不能完全清除根根 据据u不同个体选择不同个体选择u不同医疗条件不同医疗条件u结石大小结石大小现现 代代 胆胆 道道 镜镜术式选择原则术式选择原则p不影响胆功能不影响胆功能p微微 创创p确保胆路通畅确保胆路通畅p确保胆囊内无出血确保胆囊内无出血p确保取净确保取净p安安 全全共同步骤共同步骤u胆囊底作口胆囊底作口u取石（摘除息肉）取石（摘除息肉）u止止 血血u清除所有碎石和血凝块清除所有碎石和血凝块u胆管通畅试验胆管通畅试验u可吸收线修复胆囊可吸收线修复胆囊u挤压查漏试验挤压查漏试验u引流问题引流问题小切口法小切口法p适用于胆囊底位于肋弓下、腹壁薄适用于胆囊底位于肋弓下、腹壁薄 优点：优点：手术快捷方便、费用少手术快捷方便、费用少 缺点：缺点：腹壁切口大腹壁切口大 胆囊底位置高者手术困难胆囊底位置高者手术困难 过度牵拉胆囊造成胆囊损伤影响功能过度牵拉胆囊造成胆囊损伤影响功能腹腔镜辅助小切口法腹腔镜辅助小切口法p优点：优点：可转为完全腹腔镜法可转为完全腹腔镜法 术前无须定位术前无须定位p缺点：缺点：全麻、费用多全麻、费用多完全腹腔镜法完全腹腔镜法p优点：优点：适用范围广适用范围广 腹壁伤口最小（美容）腹壁伤口最小（美容）p缺点：缺点：技术要求高技术要求高 费用多费用多重视术后护胆重视术后护胆目前保留胆囊手术的现状目前保留胆囊手术的现状u新的保胆取石（摘息肉）的热潮已经到来，保胆队新的保胆取石（摘息肉）的热潮已经到来，保胆队伍扩大，全国保胆研究组织已成立伍扩大，全国保胆研究组织已成立u保胆研究热起，保胆研究逐步走向科学轨道（有大保胆研究热起，保胆研究逐步走向科学轨道（有大量的课题待研究）量的课题待研究）u对现代微创保胆技术一知半解，存在争议。目前的对现代微创保胆技术一知半解，存在争议。目前的保胆队伍也存在一系列问题保胆队伍也存在一系列问题保胆手术的争议保胆手术的争议现代保胆技术现代保胆技术纤维胆镜操作纤维胆镜操作小切口法小切口法硬性胆道镜操作硬性胆道镜操作腹腔镜辅助法腹腔镜辅助法完全腹腔镜法完全腹腔镜法引流或不引流引流或不引流经肝造口或经胆囊底造口经肝造口或经胆囊底造口造影与不造影造影与不造影现代与传统术式比较现代与传统术式比较 现代保胆术式现代保胆术式适应证适应证 更加清晰、具体更加清晰、具体方方 法法 微创、内镜微创、内镜 镜下取净、修复镜下取净、修复 尽量不引流尽量不引流 有防粘连措施有防粘连措施术术 后后 追踪与生活指导追踪与生活指导 传统保胆术式传统保胆术式 模糊模糊 小切口、盲目、小切口、盲目、常残留常残留 胆囊造瘘引流胆囊造瘘引流 无防粘无防粘 无无硬性胆道镜是保胆手术的最佳工硬性胆道镜是保胆手术的最佳工具具p容易掌握容易掌握p耐用耐用p可用多种碎石工具可用多种碎石工具p易消毒易消毒p工作通道直、取石速度快工作通道直、取石速度快p可看到胆囊腔内任何部位可看到胆囊腔内任何部位p可扩张狭窄可扩张狭窄