ARNI_ARB类药物及中医证型对合并心力衰竭的急性痛风发作患者住院转归的预后评价.pdf

onal Chinese Medicine,Chengdu 610032,Sichuan,2.The First Orthpedicsoutcomes of acute gout attacks complicated with heart failure/REN Qiang,YCDn临床中药71Pharmacy and Clinics of Chinese Materia Medica 2023;14(5)中药与临床ARNI/ARB类药物及中医证型对合并心力衰竭的急性痛风发作患者住院转归的预后评价任强，雍婧”，陈俞池，李雪萍摘要 目的：探索ARNI/ARB类药物及不同中医证型对合并心力衰竭的痛风患者住院转归的预后作用。方法：回顾性纳入成都中医药大学附属医院2 0 2 1.1-2 0 2 3.1期间合并心力衰竭的痛风住院患者112 例，其中非利尿剂诱发的急性发作期的患者56 例（A组），经利尿治疗诱发痛风的患者56 例（B组），以痛风症状改善为结局变量，分别采用COX回归分析及Kplan-meier分析法探索住院期间脑利钠肽、心功能分级、ARNI/ARB、利尿剂用量对患者预后的干预情况。结果：使用ARNI类药物较ARB类药物能更显著的改善合并心衰的急性痛风患者的结局（p0.05），特别是非利尿剂诱导的急性痛风患者。中医证型是两组患者症状好转的独立危险因素（p0.05）。结论：使用ARNI类药物能更好的改善非利尿剂诱导的急性痛风结局，但对使用利尿剂的患者无益。B组的脾虚湿热证的患者具有更早出院倾向。关键词】心力衰竭；痛风；沙库巴曲缬沙坦；中医证型中图分类号 R242文献标识码 A文章编号 16 7 4-92 6 X(2023)05-014-04Prognostic evaluation of ARNI/ARB drugs and traditional Chinese medicine(TCM)syndrome types on hospitalizatiNGJing,CHENYu-ci/(1.TheAfiliated Hosipital of Chengdu University of TraditiHospital of Chengdu,Chengdu 610074,Sichuan)Abstract Objective:To explore the prognostic effect of ARNI/ARB drugs and different TCM syndrome types on thehospitalization outcome of gout patients with heart failure.Method:Retrospective inclusion of 112 hospitalized gout patientswith heart failure at our hospital from January 2021 to January 2023 were included.Among them,56 patients with non-diuretic-induced acute exacerbation were included in group A.56 patients with diuretic treatment induced gout were included in group B.The improvement of gout symptoms was used as the outcome variable.The COX regression analysis and Kaplan-Meier analysiswere used to explore the intervention of brain natriuretic peptide,heart function grading,ARNI/ARB,and diuretic usage duringhospitalization on the prognosis of patients.Result:Compared with ARB drugs,ARNI could significantly improve the outcomeof acute gout patients with heart failure(p 0.05),especially for non-diuretic induced acute gout patients.TCM syndrome typewas an independent risk factor for symptom improvement in the two groups(p 3个月；（4）年龄：20一90 岁；（5）1个部位关节的痛风石形成。1.3排除标准（1）慢性缓解期的痛风患者；（2）合并有类风湿关节炎等其他自身免疫性疾病；（3）合并化脓性关节炎、创伤性关节炎等关节炎性疾病；（4）严重的肝功能不全、肾功能不全、严重电解质紊乱、严重血液及造血系统病、恶性肿瘤；（5）伴有严重高血压或高血压危象、急性冠脉综合征、病态窦房结综合征、严重的心脏瓣膜病、心肌淀粉样变；（6）妊娠、哺乳期妇女、过敏体质者，精神疾病及传染病、艾滋病、梅毒患者。1.4方法回顾性纳人病例，将患者分为非利尿剂诱导（人院时即存在）痛风症状的A组和入院后经利尿剂治疗诱导急性发作的B组，患者基本资料包括：性别、年龄、人院时NT-proBNP水平、入院时血尿酸水平、中医证型。纳人变量包括利尿剂剂量；ARNI/ARB干预、出院时痛风症状改善情况、住院时长。根据患者住院病程记录中的痛风症状，舌脉情况，记录中医脉证分布信息，并做出辨证诊断。1.5数据收集与分析人院患者住院信息收集并上传至EXCEL存储，统计软件使用SPSSIBM24.0，定义二分类资料与连续性变量，二分类变量采用卡方检验，未符合正太分布的连续性变量采用曼-惠特尼U检验，以出院时痛风症状改善与否为结局指标，分别采用COX回归分析和Kplan-meier生存分析。2结果2.1基线分析表明A组相比于B组患者，性别、年龄、人院时NT-proBNP水平、人院时血尿酸水平、中医证型、住院期间利尿剂维持剂量、ARNI/ARB干预均无显著差异早（P0.05），见表1。表1入院一般情况基线评估项目A组B组P值文值/U值年龄（岁）66.4510.4464.0412.560.212U=1329男3229性别（例）0.570 x=0.434女2427人院尿酸水平（mol/L）416.7184.7400.1170.30.316U-1370人院NT-proBNP(ng/ml)28673108262327130.536U=1435级1915心功能分级I级13150.928x=0.628(例）III级2123IV级33利尿剂剂量(mg)40.0721.4437.9419.680.613U=1463ARNI3323干预(例)0.071x=3.250ARB2333湿浊内蕴1018中医证型湿热毒蕴18180.265x=4.031(例）痰瘀痹阻1410脾虚湿热1410注：x：卡方值，U值：曼-惠特尼U值2.2对入院即存在急性发作症状的患者(非利尿剂诱导)，Kplan-meier生存分析表明服用ARNI类药物是促进合并心衰的痛风患者出院转归的重要干预措施（p 0.0 5），见图1。其次，湿浊内蕴证的患者较湿热毒蕴、痰瘀痹阻证型的患者具有更短的住院时长（p 0.0 5），见表2。三种证型的患者的住院转归存在显著统计学差异。1.0ARNIL7ARB十ARNI-检垢0.8-十ARB-检别后累积生存分析0.60.40.20.0.0010:0020.0030.0040.0050.00住院时间图1ARNI/ARB对A组患者的结局影响表2A组患者中医各证型对住院转归结局Kplan-meier生存分析中医证型湿浊内蕴湿热毒蕴痰瘀痹阻脾虚湿热卡方显著性卡方显著性卡方显著性卡方显著性Log Rank(Mantel-Cox)湿浊内蕴4.3580.0375.9320.0152.590.108湿热毒蕴4.3580.0370.4580.4990.5120.47473PharmacyChineseMateriaMedica2023;14(5)ara中药与临床痰瘀痹阻5.9320.0150.4580.4991.0160.313脾虚湿热2.590.1080.5120.4741.0160.313Breslow(Generalized Wilcoxon)湿浊内蕴4.090.0433.8280.053.1060.078湿热毒蕴4.090.0430.3610.5480.3180.573痰瘀痹阻3.8280.050.3610.5480.6810.409脾虚湿热3.1060.0780.3180.5730.6810.409Tarone-Ware湿浊内蕴4.2550.0394.6840.032.8280.093湿热毒蕴4.2550.0390.5330.4650.4760.49痰瘀痹阻4.6840.030.5330.4651.0650.302脾虚湿热2.8280.0930.4760.491.0650.3022.3对于住院期间经利尿剂诱发急性发作的患者，ARNI药物对其转归无显著干预作用，脾虚湿热证的患者具有更短的住院时长倾向，见表3。四种证型患者之间的住院转归存在显著统计学差异。表3B组患者中医各证型对住院转归结局Kplan-meier生存分析中医证型湿浊内蕴湿热毒蕴痰瘀痹阻脾虚湿热卡方显著性卡方显著性卡方显著性卡方显著性Log Rank(Mantel-Cox)湿浊内蕴0.0160.8980.0110.9157.3970.007湿热毒蕴0.0160.8980.0270.8697.6190.006痰瘀痹阻0.0110.9150.0270.8699.2950.002牌虚湿热7.3970.0077.6190.0069.2950.002Breslow(Generalized Wilcoxon)湿浊内蕴00.9850.7870.3755.3520.021湿热毒蕴00.9850.480.4884.7450.029痰瘀痹阻0.7870.3750.480.4887.4020.007脾虚湿热5.3520.0214.7450.0297.4020.007Tarone-Ware湿浊内蕴0.0010.9790.350.5546.3070.012湿热毒蕴0.0010.9790.1130.7376.0490.014痰瘀痹阻0.350.5540.1130.7378.4330.004脾虚湿热6.3070.0126.0490.0148.4330.0042.4将性别、年龄、ARNI/ARB干预措施、利尿剂维持剂量、人院时NT-proBNP及血尿酸水平纳人为自变量，对所有患者行COX生存分析表明，使用ARNI较ARB类药物能显著改善急性痛风患者结局，见图2，这表明ARNI干预是这类患者转归的重要因素(p0.05)1.0ARNI-ARB0.8累积生存分析0.60.40.20.0.0010.0020.0030.0040.0050.00住院时间图2 ARNI/ARB干预对两组患者结局的比例风险回归模型3讨论痛风是一种临床综合征，由尿酸盐晶体沉积在关节中引起炎症、剧烈疼痛，甚至患者残疾。慢性心力衰竭患者常表现为高尿酸血症。心力衰竭患者的痛风治疗因其难以控制的容量状态和慢性肾功能衰竭而变得复杂。此外，慢性心力衰竭患者的血清尿酸盐浓度与外周血流量之间存在反比关系4。尿酸盐水平也与慢性心力衰竭患者的炎症循环标志物有关5，组织缺氧（心力衰竭的标志）是尿酸盐产生的刺激因素6 。血清尿酸水平可预测慢性心力衰竭患者以及急性心肌梗死后的死亡率。利尿剂总是需要用于治疗慢性心力衰竭患者的容量潴留。急性给药时，它们可增强肾尿酸排泄，而慢性利尿剂治疗与尿酸排泄减少有关。其机制是继发于血容量不足的近端小管中尿酸重吸收增加，74中药与临床Pharmacy and Clinics of Chinese Materia Medica2023;14(5)以及利尿剂和尿酸竞争近端小管中的有机酸分泌机制，噻嗪类利尿剂治疗往往会增加尿酸盐和肌酐水平，与噻嗪类药物相比，急性痛风与使用祥利尿剂的关系更密切7，而血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利和依那普利，可增强肾尿酸盐排泄。利尿剂诱导的高尿酸血症可以通过给予血管紧张素转换酶抑制剂来预防或抵消8。此外，在一些患者中，痛风相关药物的住院治疗也可导致尿酸盐浓度的变化，从而促进住院痛风发作的发展。因此，对所有这些因素的认识可能有助于预测急性痛风发作风险很高且伴有心力衰竭患者的住院发作。我们的研究表明，不管是人院即存在急性发作还是经利尿剂诱导发作的痛风患者，湿热蕴结和瘀热阻滞的患者均具有较长的住院时长。湿热蕴结证较瘀热阻滞患者的c反应蛋白、血沉水平更好，因而急性发作症状更明显9。不同的ARB对血尿酸的影响不同，坎地沙坦和缬沙坦被证明对血清尿酸具有中性或负性作用。厄贝沙坦对血清尿酸表现出中性或正性作用，而氯沙坦表现出正性作用0)。现有数据表明，只有氯沙坦有明确的证据证明其降低血清尿酸的能力。而我们的研究发现，使用沙库巴曲缬沙坦是改善合并心衰的痛风患者住院转归的独立危险因素，这表明ARNI可能具有一定保护作用，需要进一步研究明确其保护机制。总的来说，本研究揭示了ARNI药物在痛风急性发作期患者的干预作用，但对经利尿剂诱导发作的患者尚无干预作用，且对于临床缓解期患者来说仍需进一步试验明确抑制尿酸的作用。另外，脾虚湿热证和湿浊内阻证患者在急性发作期患者中更倾向于更短的住院时长，表明这两种证型的痛风患者的炎症反应可能不高，但对于临床缓解期的患者，这两种证型患者的尿酸水平变化仍需进一步探索。参考文献1 Saito Y,Tanaka A,Node K,Kobayashi Y.Uric acid andcardiovascular disease:A clinical review.J Cardiol.2021;78(1):51-57.2 DeMizio D,Wu G,Wei Y,Bathon J,Wang R.Gout increaseslength of stay in patients hospitalized for heart failureexacerbation.Ther Adv Musculoskelet Dis.2022 Jun14;14:1759720X221102853.3 罗丹,董秋梅.痛风中医证型分布与相关因素关系的研究进展J.风湿病与关节炎,2 0 2 1,10(0 8):6 9-7 1.4 Anker SD,Leyva F,Poole-Wilson PA,Kox WJ,StevensonJC,Coats AJ.Relation between serum uricacid and lowerlimb blood flow in patients with chronic heart failure.Heart1997;78:39-43.5 Leyva F,Anker SD,Godsland IF,et al.Uric acid in chronicheart failure:a marker of chronic inflammation.Eur Heart J1998;19:1814-22.6 Grum CM,Ketai LH,Myers CL,Shlafer M.Purine efflux aftercardiac ischemia:relevance to allopurinol cardioprotection.Am J Physiol 1987;252:H368-H373.7 Waller PC,Ramsay LE.Predicting acute gout in diuretic-treated hypertensive patients.J Hum Hypertens 1989;3:457-61.8 Leary WP,Reyes AJ.Angiotensin I converting enzymeinhibitors and the renal excretion of urate.Cardiovasc DrugsTher 1987;1:29-38.9 刘明岭,陈靖雯,何家颖,等.痛风急性发作期中医证候特征的临床研究.广州中医药大学学报,2 0 2 2,39(0 7):148 2-148 6.10 Wolff ML,Cruz JL,Vanderman AJ,Brown JN.The effect ofangiotensin II receptor blockers on hyperuricemia.Ther AdvChronic Dis.2015 Nov;6(6):339-46.11 Kim HS,Kim H,Lee SH,Kim JH.Comparative analysis ofthe efficacy of angiotensin II receptor blockers for uric acidlevel change in asymptomatic hyperuricaemia.J Clin PharmTher.2020 Dec;45(6):1264-1270.