1例艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊致过敏性休克的病例分析.pdf

45第 21 卷2024 年第 1 期病 例 探 讨1 例艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊致过敏性休克的病例分析Analysis of A Case of Anaphylactic Shock Caused by Esomeprazole Magnesium Enteric-Coated Capsules沈亚兵1，孔健健1，唐彩娥1，高天明2作者简介沈亚兵，男，主管药师，专业方向：临床药学。E-mail：。甘肃医学院附属医院，1药剂科，2全科医学科，平凉 744000SHEN Ya-bing1,KONG Jian-jian1,TANG Cai-e1,GAO Tian-ming21 Department of Pharmacy,2 Department of General Medicine,Affiliated Hospital of Gansu Medical College,Pingliang 744000,China摘要目的：探讨艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊致过敏性休克的发生情况，以提高其临床使用的安全性和有效性，并警惕罕见的不良反应。方法：收集 1 例艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊所致过敏性休克的患者病例资料，分析不良反应与艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊的相关性及发生过敏性休克的原因。结果：根据患者的临床表现及结果的相关性，考虑艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊致不良反应的可能性较大，患者经治疗后，其过敏性休克症状好转。推测发生不良反应的原因与患者个体体质差异有关。结论：对于过敏患者及体质较差的患者在使用质子泵抑制剂（PPIs）时，临床医生及药师需详细询问患者过敏史，合理选用 PPIs，加强药学监护，并警惕发生不良反应。关键词艾司奥美拉唑；质子泵抑制剂；过敏性休克；药品不良反应；病例分析中图分类号 R969.3 文献标志码A 文章编号 2096-3327（2024）01-045-05DOI10.3969/j.issn.2096-3327.2024.01.009Abstract Objective:This study aims to investigate the occurrence of allergic shock in patients using esomeprazole magnesium enteric-coated capsules,in order to improve the safety and effectiveness of its clinical use,and be alert to rare adverse reactions.Methods:Case data of a patient with allergic shock caused by esomeprazole magnesium enteric-coated capsules was collected,and the correlation between adverse reactions and esomeprazole magnesium enteric-coated capsules was analyzed to determine the reasons for the occurrence of allergic shock.Results:According to the patients clinical manifestations and the correlation of results,the possibility of adverse reaction in esomeprazole magnesium enteric-coated capsules was considered.After the patient was treated,the symptoms of allergic shock improved.It is speculated that the cause of adverse reaction is related to individual physical differences among patients.Conclusion:Clinicians and pharmacists should thoroughly inquire about allergic history,select proton pump inhibitors(PPIs)reasonably,strengthen pharmaceutical monitoring,keep vigilant to the occurrence of adverse reaction,especially in patients with allergies and poor physical condition.Key words esomeprazole;proton pump inhibitor;allergic shock;adverse drug reaction;case analysis艾司奥美拉唑是一种临床上常见的质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs），是奥美拉唑的S-异构体，主要通过特异性抑制胃壁细胞的 H+/K+-ATP 酶而快速抑制胃酸分泌1。艾司奥美拉唑为第 2 代 PPIs，较其他 PPIs，其口服生物利用度较高，对胃酸的抑制作用强大而持久2-3。艾司奥美拉唑广泛用于胃食管反流病、上消化道出血、胃及十二指肠溃疡、卓-艾综合征和幽门螺旋杆菌感染等酸相关性疾病及应激性溃疡的临床治疗和预防4-5。艾司奥美拉唑常见的不良反应为腹泻、腹痛、消化不良、呕吐、头痛等。目前，国内尚未报道艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊引起的过敏性休克。基于此，本文通过介绍 1 例艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊所致过敏性休克的病46中国合理用药探索CHINESE JOURNAL OF RATIONAL DRUG USE病例探 讨例资料，并分析其发生过敏性休克的原因，以期为临床合理用药提供参考。现报道如下。1 病例资料患者，女性，70 岁，因间断咳嗽咳痰伴气短10 余年，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）加重伴头晕 1 个月余，于 2022 年 7 月 30 日就诊于某院全科医学科。患者患有慢性支气管炎 10 余年，2 年前于该院诊断为 COPD、脑梗死。长期给予沙美特罗替卡松吸入 粉 雾 剂Glaxo Wellcome Production，注 册证号 H20150324，规格：每泡含昔萘酸沙美特罗50g（按 C25H37NO4计）与丙酸氟替卡松 250g，递送剂量为昔萘酸沙美特罗 47g（按 C25H37NO4计）与丙酸氟替卡松 231g 1 吸/次，bid；茶碱缓释片（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H20033006，规格 0.1g）0.1g/次，口服，bid；甲钴胺片卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20143107，规格 0.5mg（薄膜衣片）0.5mg/次，口服，tid，以及家庭氧疗。间断给予阿司匹林肠溶 片（Bayer AG，注 册 证 号 H20130339，规 格100mg）100mg/次，口服，qd；瑞舒伐他汀钙片（浙江海正药业股份有限公司，国药准字 H20143338，规格 10mg）10mg/次，口服，qd，规律治疗。患者上述症状再次发作，伴头晕，呈头重脚轻、昏昏沉沉感，左眼视物模糊，该科以 COPD 伴有急性加重、脑梗死、后循环缺血、单眼（左眼）视力低下待查，收住入院。患者既往无高血压、冠心病、糖尿病、精神疾病史，无肝炎、结核等传染病史，2017 年行胆囊结石切除术，无外伤、输血史，无药物、食物过敏史，新型冠状病毒核酸检测阴性。入院查体：体温 36.2，心率 63 次/min，呼吸19次/min，血压105/63mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者神清、精神差，营养不良，体型消瘦，慢性病容，左眼视力下降，口唇略发绀；桶状胸，胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音粗，心脏无杂音；腹软，肝脾无肿大；四肢无异常，左侧肢体肌力级、右侧肢体肌力级，肌张力无异常。入院查血常规：白细胞计数 14.15109/L（4109/L10109/L），中 性 粒 细 胞 百 分 率 94.41%（50%70%），淋 巴细胞百分率 3.22%（20%40%）；生化全项示：白蛋 白 29g/L（3555g/L），总 胆 固 醇 1.81nmol/L（2.85.85nmol/L），低密度脂蛋白胆固醇 1.08nmol/L（2.073.12nmol/L），肝功能、肾功能、电解质均正常，白介素-6（interleukin-6，IL-6）1202.5pg/ml（07pg/ml）。患者入院后给予吸入用布地奈德混悬液（四川普锐特药业有限公司，国药准字 H20213286，规格：2ml1mg）1mg/次，bid；联合硫酸特布他林雾化吸入用溶液（四川美大康华康药业有限公司，国药准字H20203157，规格 1ml 2.5mg）2.5mg/次，bid，雾化治疗；静脉滴注二羟丙茶碱注射液上海现代哈森（商丘）药业有限公司，国药准字 H20044921，规格 2ml0.25g0.5g/次，qd，平喘治疗；甲钴胺片 0.5mg/次，口服，tid，营养神经；静脉滴注注射用头孢唑肟钠（山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H20083753，规格：按C13H13N5O5S2计0.5g）2g/次，q8h，抗感染治疗。患者因半夜出现反酸、胃灼热症状，于 7 月 31 日 3：30 口服给予艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊石药集团欧意药业有限公司，国药准字 H20213101，规格 20mg（按 C17H19N3O3S 计）20mg，约 20min 后患者出现腹痛、腹泻、手足心发痒，随即出现全身皮肤瘙痒、大汗淋漓、皮肤红斑不明显、胸闷气短不适、脉搏细弱，血压 62/42mmHg，心率 71 次/min。结合患者病史，考虑是药物所引起的过敏反应，立即给予吸氧、肌内注射盐酸异丙嗪注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022033，规格 2ml50mg）25mg、静脉注射地塞米松磷酸钠注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字 H37021969，规格 1ml5mg）5mg 和葡萄糖酸钙注射液（四川美大康华康药业有限公司，国药准字 H51023153，规格 10ml1g）1g，抗过47第 21 卷2024 年第 1 期病 例 探 讨敏治疗。纠正过敏性休克治疗后，约 15min 患者全身瘙痒症状缓解，仍存在胸闷气短不适，复测血压 69/39mmHg，心率约 7090 次/min，脉搏稍弱。血气分析示：酸碱度pH 7.372，二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）50.7mmHg，氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）80.2mmHg，血氧饱和度（blood oxygen saturation，SO2）95.6%（吸氧状态下）。心肌标记物示：肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）2.5ng/ml，心肌肌钙蛋白 （cardiac troponin ，cTn ）0.10ng/ml，肌红 蛋 白 99.1ng/ml，脑 钠 肽（brain natriuretic peptide，BNP）272pg/ml。该患者此次病情加重，医生考虑为药物相关性过敏性休克，静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液（安徽双鹤药业有限责任公司，国药准字 H34023595，规格 500ml 葡萄糖 25g 与氯化钠 4.5g）500ml/次、葡萄糖注射液（安徽双鹤药业有限责任公司，国药准字 H34023602，规格 500ml 50g）500ml/次、维 生 素 C 注 射 液上海现代哈森（商丘）药业有限公司，国药准字H20053054，规格 5ml1g2g/次、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠国药集团容生制药有限公司，国药准字 H20030727，规格 40mg（按 C22H30O5计）40mg/次，继续抗过敏等对症治疗。5：00 之后患者上述症状基本缓解，血压92/60mmHg，安然入睡。患者出现过敏性休克症状后，未再使用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊。8月1日计算机断层扫描（computed tomography，CT）示双侧基底节区多发腔隙性脑梗死、脑萎缩，加用银杏叶提取物注射液悦康药业集团股份有限公司，国药准字 H20070226，规格5ml17.5mg（含银杏黄酮苷 4.2mg）20ml/次，静脉滴注，qd，改善脑血管供血，其余继续维持原方案治疗，患者病情平稳，于 8 月 6 日好转出院。2 过敏性休克与艾司奥美拉唑的相关性该患者入院查体基本正常，既往无食物、药物过敏史，服用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊约 20min 后，患者出现大汗淋漓、胸闷气短、血压下降等过敏性休克症状，经吸氧、抗过敏、抗休克等对症治疗后，患者病情平稳，症状好转。患者停用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊后，未出现上述症状。经查阅相关文献，结合患者病情及用药考虑是艾司奥美拉唑所致的过敏性休克。药品不良反应相关性分析：患者服用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊后出现过敏性休克症状，存在明显的时间关联性。药品说明书提示艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊使用过程中可能出现速发型过敏反应/休克，同时也有相关病例报道注射用艾司奥美拉唑钠可引起过敏性休克1，6-7。患者经抗过敏、抗休克治疗后症状好转，停用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊后患者再未出现相关不良反应。引起过敏性休克最常见的诱因有昆虫毒液、药物及食物8，该患者既往无食物、药物过敏史，入院前后并未受到昆虫叮咬，其他原因引起过敏性休克的可能性较小。2 年前，患者诊断为 COPD、脑梗死，既往使用过吸入用布地奈德混悬液、硫酸特布他林雾化吸入用溶液、二羟丙茶碱注射液、甲钴胺片、注射用头孢唑肟钠，并未出现过敏反应。上述药物中注射用头孢唑肟钠引起的过敏性休克在临床中较常见，而该患者在此次住院期间连续 5 天使用注射用头孢唑肟钠，基本排除由注射用头孢唑肟钠引起的过敏性休克。根据Naranjo 因果关系评估量表9，艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊引起过敏性休克的 Naranjo评分为 7 分（表 1），58 分为“很可能”，评分越高，其相关性越强，提示该患者发生的过敏性休克与艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊“很可能”相关。3 文献分析目前，报道的关于艾司奥美拉唑所致的不良反应较常见的有腹痛、腹泻、头痛、恶心、呕吐、消化不良10-11。据报道，艾司奥美拉唑所致的不良反应多较轻，可耐受，且不良反应发生率也较低，是一种安全性较高的 PPIs12。然而，艾司奥美拉唑引起的不良反应可累积心血管系统、免疫系统、肌肉骨骼系统、皮肤、血液及泌尿生殖系统等，并不断出现新类型的不良反应，个别可出现严重的不良反应，需引起高度重视。通过检索中国知网、维普网、万方数据、PubMed、Embase 等数据库相关文献，设置检索时间为 1990 年 1 月 1 日2022 年 9 月 3048中国合理用药探索CHINESE JOURNAL OF RATIONAL DRUG USE病例探 讨 表 1艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊引起过敏性休克的 Naranjo 评分 分相关问题问题分值得分是否未知该 ADR 先前是否有结论性报告？+100+1该 ADR 是否是在使用可疑药物后发生的？+2-10+2该 ADR 是否在停药或应用拮抗剂后得到缓解？+100+1该 ADR 是否在再次使用可疑药物后重复出现？+2-100是否存在其他原因能单独引起该 ADR？-1+20+2该 ADR 是否在应用安慰剂后重复出现？-1+100药物在血液或其他体液中是否达到毒性浓度？+1000该 ADR 是否随剂量增加而加重，随剂量减少而缓解？+1000患者是否曾暴露于同种或同类药物并出现过类似反应？+1000是否存在任何客观证据证实该反应？+100+1ADR：药品不良反应；得分值为选项值，如第一列得分为“+1”，则其对应的答题项为“是”表 2艾司奥美拉唑致过敏性休克的患者资料文献年份（年）年龄（岁）性别用法用量（mg）过敏发生时间（min）血压（mmHg）停药至恢复正常时间（min）转归缪千状等1201954女性402065/3510好转李夏炎等62020-男性40588/5610好转王玉珠等7202266男性40580/4010好转-：未知日，共检索到艾司奥美拉唑所致过敏性休克的个案报道 3 篇1，6-7，均为国内报道，其中男性 2 例，女性 1 例。艾司奥美拉唑所致的过敏性休克临床表现主要为皮肤瘙痒、大汗淋漓、心慌气短、心率加快、血压及血氧饱和度降低等。患者发生过敏性休克后，均先停用艾司奥美拉唑，并迅速建立静脉通道、吸氧、糖皮质激素治疗，患者症状好转。艾司奥美拉唑所致的 3 例过敏性休克均发生在输注本品 30min内，符合速发型过敏反应的时限要求（表 2）。4 讨论 4.1 艾司奥美拉唑致过敏性休克的机制目前，艾司奥美拉唑引起的过敏性休克临床罕见，其原因尚不明确，国内学者多考虑是由于个体体质差异所引起的13，而国外学者多认为是由药物本身引起14。艾司奥美拉唑所致的过敏性休克属于变态反应，为 IgE 介导的型过敏反应6，多数发生在给药后 30min 内6，15。本例患者既往无任何食物及药物过敏史，服用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊后出现过敏性休克，多考虑是由于患者患有基础疾病（COPD，既往慢性支气管炎病史 10 余年，脑梗死 2 年），且此次入院查白蛋白低，长期营养不良。患者服用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊后约 20min 发生过敏性休克症状，经治疗后好转。国内报道 3 例艾司奥美拉唑致过敏性休克的病例1，6-7也证实了，其所致的过敏性休克属于变态反应，可能是由于个49第 21 卷2024 年第 1 期病 例 探 讨体体质差异所引起，常发生在给药 30min 内，大多经停药后症状减轻，可痊愈或好转12。4.2 艾司奥美拉唑过敏时 PPIs 的选择不同 PPIs 之间存在交叉过敏反应，这些交叉过敏反应可能与 PPIs 的分子结构有关。PPIs 分子结构式主要由吡啶环、亚磺酰基、苯并咪唑环组成，由于 2 个环上取代基的不同，可研发出不同的PPIs。奥美拉唑、艾司奥美拉唑和泮托拉唑的结构类似，奥美拉唑和艾司奥美拉唑的苯并咪唑环上含有甲氧基，而泮托拉唑为二氟甲氧基；雷贝拉唑和兰索拉唑的吡啶环中分别含有甲氧丙氧基和三氟甲氧基15-16。因此艾司奥美拉唑与奥美拉唑、泮托拉唑之间可能存在交叉过敏反应，兰索拉唑和雷贝拉唑之间可能存在交叉过敏反应。尽管兰索拉唑与艾司奥美拉唑分子结构间存在一定的差异，但也可能存在交叉过敏反应7，16-17。对艾司奥美拉唑过敏的患者应尽量避免选择奥美拉唑和泮托拉唑，由于个体差异的原因，可能也对其他 PPIs 过敏，若必须选用 PPIs 时，患者需行 PPIs 的皮肤点刺试验或皮内试验，根据试验结果选用合适的药物。5 小结目前，艾司奥美拉唑口服制剂（胶囊剂、片剂、颗粒剂等）所致的过敏性休克在临床中尚未见报道。因多数患者在家服用艾司奥美拉唑，一旦发生过敏性休克，其病情进展迅速且危急，若延误诊治，可能随时危及生命。因此，在门诊使用过程中，医生需详细询问患者过敏史，严格按照药品的适应症、用法用量给药，并熟知相关药品不良反应及禁忌症；临床药师需严格审核处方，并做好用药交代。对于过敏体质及体质较差的患者，需提醒患者及家属在用药后 30min 内严密观察患者的用药反应，以便出现严重不良反应时能及时救治。对于住院患者，需加强药学监护，若发生过 PPIs 的过敏反应，需在患者病历中详细记载，确保在后续治疗中合理安全用药，警惕发生过敏性休克。参 考 文 献1 缪千状，孙金辉，陈清锋.注射用艾司奥美拉唑钠致过敏性休克 1 例J.海峡药学，2019，31（11）：262-263.2 质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组.质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）J.中国医师杂志，2018，20（12）：1775-1781.3 史生辉，刘潇，闫璐，等.我院 20172020 年注射用质子泵抑制剂应用分析J.中国现代药物应用，2022，16（12）：167-170.4 ALHAZZANI W，ALSHAMSI F，BELLEY-COTE E，et al.Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients：a network meta-analysis of randomized 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