颅脑损伤病人的护理最后定稿.ppt

严格遵守无菌操作原则 更换引流袋时应先夹闭引流管，以防逆行感染。拔管 一般放置3-4天，拔管前应试行抬高或夹闭引流管，观察是否通畅。8.心理护理9.健康教育：1颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理泸医中医院泸医中医院 外一病区：叶媚外一病区：叶媚 2颅脑损伤颅脑损伤 颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的1020%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤。3第一节头皮损伤第一节头皮损伤第一节头皮损伤第一节头皮损伤头皮解剖头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）特点：特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿头皮血肿、头皮裂伤头皮裂伤和头皮撕脱伤头皮撕脱伤三种。表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜颅骨骨膜4一、头皮血肿按血肿部位分为皮下皮下、帽状腱膜下帽状腱膜下、骨膜下骨膜下血肿，共同表现表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛。皮下皮下血肿血肿帽状腱膜下血帽状腱膜下血肿肿骨膜下血骨膜下血肿肿51.皮下血肿：体积小，张力高，压痛明显，易被误认为凹陷性颅骨骨折。2.帽状腱膜下血肿：出血易扩散，严重者可蔓延整个头部，失血量大易导致休克或贫血。3.骨膜下血肿：局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，张力较高。6 三型头皮血肿的鉴别处处理理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。7二、头皮裂伤二、头皮裂伤 多为锐器或钝器打击所致。头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多，易发生失血性休克。现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。89三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少合并颅骨和脑损伤。处理原则；包扎止血，防治休克；尽可能在伤后68小时内清创，皮瓣移植。1011护理措施病情观察 生命体征，神志变化及有无休克和脑损伤的发生。伤口护理 渗血、皮瓣坏死，保持敷料清洁干燥。预防感染 严格无菌操作，观察有无全身及局部感染，使用抗生素。心理护理 支持护理。12第二节第二节 颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折定义 指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。13颅骨骨折分类颅骨骨折分类按骨折部位：颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折按骨折形态：线性骨折线性骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通：开放性骨折开放性骨折 闭合性骨折闭合性骨折 1415161718【临床表现及诊断临床表现及诊断】（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折1.1.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,“X X”或或“CTCT”可以确诊。可以确诊。2.2.凹凹陷陷性性骨骨折折：局局部部可可扪扪及及局局限限性性下下陷陷区区，如如凹凹陷陷部部位位在在脑脑功功能能区区可可出出现现相相应应神神经经系系统统病病征征。“X X”或或“CTCT”可协助诊断。可协助诊断。19（二）颅底骨折（二）颅底骨折 多多因因强强大大的的间间接接暴暴力力引引起起，常常为为线线性性骨骨折折，易易引引起起脑脑脊脊液液漏漏，常常因因脑脑脊脊液液漏漏而而确确诊诊，可可分分颅颅前前窝窝、颅颅中中窝、颅后窝骨折。窝、颅后窝骨折。2021 【处理原则处理原则】（一（一 ）颅盖骨折：颅盖骨折：1.1.线性骨折：线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.2.凹陷性骨折：凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。（二（二 ）颅底骨折：颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。损伤等合并症。22【护理措施护理措施】（一）防止颅内感染（一）防止颅内感染q保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。q在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录2424小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。q避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。23q严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。q密切观察有无颅内感染迹象。密切观察有无颅内感染迹象。q根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素24（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏3535天天颅前窝骨折病人清醒时，采取半坐卧位，昏迷时可抬高床头颅前窝骨折病人清醒时，采取半坐卧位，昏迷时可抬高床头3030，患侧卧位；颅后窝、颅中窝骨折，患侧卧位；颅后窝、颅中窝骨折病人取患侧卧位。病人取患侧卧位。25（三）病情观察：（三）病情观察：1.1.严密观察意识、生命体征、瞳孔及肢体活动情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。严密观察意识、生命体征、瞳孔及肢体活动情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。2.2.观察观察有无继发性损伤有无继发性损伤。3.3.注意注意颅低压、颅高压综合征。颅低压、颅高压综合征。4.4.观察脑脊液漏出量。观察脑脊液漏出量。26健康教育告知病人如何摆放体位，勿挖鼻、抠耳，用力排便等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。27 第三节第三节 脑脑 损损 伤伤脑损伤：是脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。28【分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。29二、脑二、脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临临床床表表现现】病病人人在在伤伤后后立立即即出出现现短短暂暂的的意意识识障障碍碍，持持续续数数秒秒或或数数分分钟钟，不不超超过过3030分分钟钟，清清醒醒后后大大多多数数不不能能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CTCT”检查，无阳性体征。检查，无阳性体征。【处理原则处理原则】无需特殊处理，卧床休息无需特殊处理，卧床休息1 12 2周，适当镇静、镇痛处理。周，适当镇静、镇痛处理。30三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病理生理】【病理生理】脑水肿高峰期在伤后脑水肿高峰期在伤后3-43-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现和诊断】【临床表现和诊断】:1 1、意识障碍、意识障碍 超过半小时，长期昏迷。超过半小时，长期昏迷。2 2、局灶症状和体征、局灶症状和体征 失语，抽搐，偏瘫。失语，抽搐，偏瘫。3 3、头痛、呕吐、头痛、呕吐 4 4、颅内压增高和脑疝；、颅内压增高和脑疝；5 5、诊断依、诊断依“CT”“CT”和和“MRI”“MRI”检查检查31持久昏迷，伤后早期常出现严重的生命体征紊乱，心率及血压波动明显，双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视，四肢张力增高，且去皮质强直发作，经常出现高热、消化道出血32 【处理原则处理原则】：（一）以非手术治疗为主。（一）以非手术治疗为主。一般处理一般处理 防治脑水肿防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复促进脑功能恢复 应用营养神经药。应用营养神经药。（二）手术治疗：（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。术。33四、颅内血肿四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上）34 临床表现 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 生命体征紊乱 局灶症状和体征 脑萎缩、脑供血不足表现 35处理原则处理原则1.严密观察病情 呼吸，脉搏，血压，意识，瞳孔，肢体活动。2.保持呼吸道通畅 气管切开或气管插管3.降低颅内压 脱水剂、利尿剂、激素，严格限制入水量。4.对症处理 镇静、止痛、抗癫痫，营养支持，电解质。5.促进脑功能恢复 6.手术治疗36护理措施护理措施 1 1、现场急救现场急救 (1)(1)、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 (2)(2)、妥善处理伤口、妥善处理伤口 (3)(3)、防治休克、防治休克 (4)(4)、做好护理记录、做好护理记录37 2 2、病情观察、病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，15153030分钟观察记录一次。包括意分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。38 a a、意识：、意识：意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。意意识分为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。识分为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。39b、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸慢而深，提示颅内压增高伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸慢而深，提示颅内压增高。血压下降，脉搏增快，心跳减弱，呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。血压下降，脉搏增快，心跳减弱，呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。枕骨骨折患者突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。枕骨骨折患者突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。高热，深昏迷，表示丘脑下部受损；中枢性高热或体温不升，提示严重性颅脑损伤；体温正常后又高热，深昏迷，表示丘脑下部受损；中枢性高热或体温不升，提示严重性颅脑损伤；体温正常后又升高，提示继发感染的可能。升高，提示继发感染的可能。40c、瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。41 c、瞳孔变化瞳孔变化中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔：药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。42 C、瞳孔变化瞳孔变化脑疝脑疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。脑疝早期：脑疝早期：瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期：脑疝中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失 脑疝晚期：脑疝晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失43 d椎体束征椎体束征原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。443 3、昏迷护理、昏迷护理q保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温湿度、使用抗生素；保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温湿度、使用抗生素；q保持正确体位：头部抬高保持正确体位：头部抬高15-3015-30，使头与脊柱同一直线；，使头与脊柱同一直线；q营养：使用多种方法加强营养；营养：使用多种方法加强营养；45对抗脑水肿，降低颅内压：避免引起颅内压增高的因素；采用降低颅内压的方法。维持水电解质平衡：液体量在1500-2000ml内。加强营养：及时补充能量及蛋白质。维持正确的体位：采用斜坡卧位，抬高床头15-30。46预防并发症压疮：使用海绵床或气垫床，q2h翻身。泌尿系统感染：尽量少用尿管。肺部感染：保持呼吸道通畅。暴露性角膜炎：眼膏保护。关节挛缩、肌萎缩：置于功能位。尿崩症：每1000ml尿量补充1g钾。外伤性癫痫：苯妥英钠预防，癫痫控制后，继续用药1年，逐渐减量停药。应激性溃疡：西咪替丁，法莫替丁。47预防并发症预防并发症压疮；使用海绵床或气垫床，q2h翻身。泌尿系统感染；肺部感染；暴露性角膜炎；关节挛缩、肌萎缩。48