冠心病的介绍PPT.ppt

动脉粥样硬化和冠心病Atherosclerosis and Coronary heart disease南京医科大学第一附属医院心脏科王晖1.动脉硬化病因n n多因素、易患因素多因素、易患因素1.1.年年龄龄、性、性别别 4040岁岁以上中、老年人及男性多以上中、老年人及男性多见见，女性于女性于绝经绝经期后期后发发病迅速增多。病迅速增多。2.2.高脂血症高脂血症 氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白白 3.3.血血压压 4.4.吸烟吸烟 5.5.糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常2.发病机制n n有多种学有多种学说说1.1.脂脂质质浸浸润润学学说说 2.2.血小板聚集和血栓形成学血小板聚集和血栓形成学说说3.3.单单克隆学克隆学说说4.4.损伤损伤反反应应学学说说 5.5.3.动脉粥样硬化发病机理n nASAS的确切机制尚未完全的确切机制尚未完全阐阐明，明，近年来近年来认为认为多种危多种危险险因素因素 内皮功能紊乱内皮功能紊乱(炎症的启炎症的启动动因子因子)OX-LDLOX-LDL浸浸润润形成泡沫形成泡沫细细胞胞(关关键环节键环节)细细胞因子、炎性介胞因子、炎性介质质、生物、生物酶酶 及及平滑肌平滑肌细细胞增胞增值值迁移迁移 导导致致动动脉壁炎症脉壁炎症4.正常的动脉血管内皮动动脉壁的脉壁的结结构构单单核核细细胞胞内皮内皮细细胞胞内膜内膜内膜基底内膜基底巨噬巨噬细细胞胞平滑肌平滑肌细细胞胞5.动脉粥样硬化斑块的结构IntimaLumenLumenFibrous capFibrous capLipidLipid core coreMediaMediaT lymphocyteMacrophage foam cell(tissue factor+)“Activated”intimal SMCNormal medial SMC6.病理n n大型大型弹弹力型力型动动脉和中型脉和中型弹弹力型力型动动脉（冠状脉（冠状动动脉和脉和脑动脑动脉最多），最早出脉最多），最早出现现的部位多在主的部位多在主动动脉后壁脉后壁及肋及肋间动间动脉开口等血管分支脉开口等血管分支处处n n动动脉粥脉粥样样硬化硬化时时，相，相继继出出现现脂脂质质点和条点和条纹纹、粥、粥样样和和纤维纤维斑斑块块、复合病、复合病变变3 3类变类变化化 7.分期和分类1.1.无症状期或称无症状期或称隐隐匿期匿期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期坏死期4.4.纤维纤维化期化期8.治疗n n一般防治治一般防治治疗疗 合理合理饮饮食，适当体力活食，适当体力活动动n n药药物治物治疗疗1.1.扩扩血管血管药药物物2.2.调调整血脂整血脂药药物物3.3.抗血小板抗血小板药药物物4.4.溶血栓和抗凝溶血栓和抗凝药药物物n n介入和外科手介入和外科手术术治治疗疗9.冠心病概念 n n冠冠状状动动脉脉固固定定性性（动动脉脉粥粥样样化化硬硬化化）或或动动力力性性（血血管管痉痉挛挛）狭狭窄窄或或阻阻塞塞，发发生生冠冠状状循循环环障障碍碍，引引起起心心肌肌氧氧供供销销需需之之间间失失衡衡而而导导致致心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧或坏死的一种心或坏死的一种心脏脏病，亦称缺血性心病，亦称缺血性心脏脏病病 n nCHDCHD的主要原因的主要原因为为冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化硬化10.冠心病的临床分型 n n无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 无无症症状状；ECGECG、静静/动动态态：缺缺血血性性改改变变(ST(ST段段压压低低,T,T波减低、波减低、变变平、倒置平、倒置)n n心心绞绞痛痛 发发作性胸骨后疼痛，一作性胸骨后疼痛，一过过性心肌缺血性心肌缺血n n心肌梗死心肌梗死 n n缺血性心肌病型缺血性心肌病型 心力衰竭心力衰竭+各种心律失常各种心律失常n n猝死型猝死型 原原发发心心脏脏聚停而死亡聚停而死亡11.冠状动脉解剖12.心 绞 痛(Angina Pectoris)稳定型心绞痛n n发发病机制病机制n n氧氧供供与与需需求求失失衡衡，从从而而导导致致心心肌肌暂暂时时性性缺缺血血缺缺氧氧，即即产产生心生心绞绞痛痛n n心肌氧耗心肌氧耗 心肌心肌张张力、心肌收力、心肌收缩缩强强度、心率度、心率 心率心率收收缩压缩压13.发病机理冠脉狭窄冠脉狭窄(大于大于75%75%或冠脉或冠脉痉挛痉挛+侧侧枝循枝循环环不良不良)心肌血供需失衡心肌血供需失衡 心肌急心肌急剧剧短短暂暂缺血缺氧缺血缺氧 心肌内代心肌内代谢产谢产物增多物增多 刺激心刺激心脏脏神神经经 经经脊髓脊髓传传至大至大脑脑 心前区和相关脊神心前区和相关脊神经经分布区域分布区域剧剧痛痛14.临床表现症 状n n胸痛胸痛1.1.部位部位-胸骨中上段胸骨中上段 2.2.性性质质-压压迫感迫感.紧缩紧缩感感.烧烧灼感灼感.濒濒死感死感 3.3.诱发诱发因素因素-体力活体力活动动.情情绪绪激激动动当当时时4.4.持持续时间续时间-多多为为3-53-5分分钟钟,频频度数天至数周度数天至数周 5.5.缓缓解方式解方式-停止活停止活动动.含服硝酸甘油含服硝酸甘油6.6.放散放散-左肩左肩.左臂内左臂内侧侧.颈颈肩肩.下下颌颌 15.体 征 n n平平时时无异常体征无异常体征 n n发发作作时时心率快心率快.血血压压高高.焦焦虑虑不安不安.皮肤冷皮肤冷.出汗出汗 n n心尖部收心尖部收缩缩期期杂杂音音 n n奔奔马马律律 n n交替脉交替脉 16.辅助检查心脏X线检查 多无异常发现或有心脏增大17.心电图检查 静息心电图:多为正常,或有陈旧心梗.室内阻止和ST-T异常18.n n心心电图检查电图检查发发作作时时心心电图电图:ST段段压压低低0.1毫伏毫伏，T波倒置或直立波倒置或直立(平平时时倒置倒置)19.n n心电图检查负荷心电图 平板、二阶梯运动试验出现ST改变为阳性动态心电图纪录24小时,显示活动和症状出现时心电图变化20.冠状动脉造影21.左前降支狭窄 左前降支正常22.诊断与鉴别诊断n n冠心病易患因素冠心病易患因素 n n典型胸痛表典型胸痛表现现 n n心心电图电图改改变变 n n冠状冠状动动脉造影脉造影23.鉴别诊断n n急性心梗急性心梗 胸痛更胸痛更剧剧烈烈,时间长时间长(数小数小时时),),伴休克伴休克.心心律失常律失常 ST ST抬高及异常抬高及异常QQ波波,酶酶学改学改变变 n n肋肋间间神神经经痛及肋痛及肋软软骨炎骨炎 持持续续性刺痛性刺痛,体位体位变动变动加加剧剧,局部局部压压痛痛 n n心心脏脏神神经经官能症官能症 左胸或心尖部左胸或心尖部,疼痛太短或太疼痛太短或太长长,刺痛或刺痛或隐隐痛痛,喜深呼吸喜深呼吸,可活可活动动,硝酸甘油硝酸甘油见见效效时间时间长长 n n非冠心病心非冠心病心绞绞痛痛 主狭、主主狭、主闭闭、肥厚型心肌病等、肥厚型心肌病等n n 心外疾病心外疾病 反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性化性溃疡溃疡、肠肠道疾病、道疾病、颈颈椎病椎病24.预 后n n病病变变程度程度,部位部位,侧侧枝循枝循环环,心功能心功能,心律失常心律失常,治治疗疗方方法法选择选择n n缓缓解解-单单支支轻轻型病型病变变,治治疗疗及及时时得当得当,侧侧枝循枝循环环建立建立 n n持持续续-多支病多支病变变或或单单支支严严重病重病变变,治治疗疗不当不当,发发展快展快,侧侧枝循枝循环环建立差建立差 n n加重加重-多支多支严严重病重病变变或主支或主支严严重病重病变变,治治疗疗不当不当,多多发发展展为为心梗心梗 n n平均寿命平均寿命约为约为1010年年,年死亡率高达年死亡率高达30%30%25.治 疗n治疗原则1.1.改善冠脉供血改善冠脉供血 2.2.减减轻轻心肌耗氧心肌耗氧 3.3.治治疗动疗动脉硬化脉硬化n n发作时的治疗1.1.休息休息 2.2.药药物物:硝酸甘油硝酸甘油0.3-0.60.3-0.6毫克毫克,舌下含服舌下含服;1-2;1-2分起效分起效 消心痛消心痛5-105-10毫克舌下含服毫克舌下含服,2-5,2-5分起效分起效 亚亚硝酸异戊硝酸异戊酯酯:0.2:0.2毫升吸入毫升吸入26.缓解期的治疗n n休息休息,避免避免诱诱因因 n n药药物物:硝酸硝酸酯类酯类-消心痛消心痛 n n -阻滞阻滞剂剂甘油甘油-心得安心得安.美托洛美托洛尔尔.阿替洛阿替洛尔尔 n n 钙钙阻滞阻滞剂剂-异搏定异搏定.心痛定心痛定 n n 冠脉冠脉扩张剂扩张剂-双双嘧嘧达莫达莫,安茶碱安茶碱,ATP,ATP n n其他治其他治疗疗:中中药药.低右静滴低右静滴.高高压压氧氧27.外科冠脉搭桥(CABG)28.经皮腔内冠脉成型术(PTCA)PTCA术前 PTCA PTCA术后29.经皮腔内冠脉支架术(Stent)术前 PTCA预扩张 支架置入 术后30.不稳定型心绞痛发发病机制病机制n n不不稳稳定粥定粥样样斑斑块继发块继发病理改病理改变变n n斑斑块块内内出出血血、斑斑块块纤纤维维帽帽出出现现裂裂隙隙、表表面面血血小小板板聚聚集集及及（或或）刺刺激激冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛，使使局局部部心心肌肌血血流量下降，流量下降，导导致缺血性心致缺血性心绞绞痛痛 31.Characteristics of Unstable and Stable PlaqueThin fibrous capInflammatory cellsFewSMCsErodedendotheliumActivatedmacrophagesThickfibrous capLack ofinflammatory cellsFoam cellsIntactendothelium MoreSMCsUnstableStable32.临床表现n n原原为稳为稳定型心定型心绞绞痛，在痛，在1 1个月内个月内发发作的作的频频率增加，率增加，程度加重、程度加重、时时限延限延长长、诱发诱发因素因素变变化，硝酸化，硝酸类药类药物物缓缓解作用减弱。解作用减弱。n n1 1个月内新个月内新发发生的心生的心绞绞痛，并因痛，并因较轻较轻的的负负荷所荷所诱发诱发n n休息状休息状态态下下发发作心作心绞绞痛或痛或轻轻微活微活动动即可即可诱发诱发，发发作作时时表表现现有有STST段抬高的段抬高的变变异型心异型心绞绞痛。痛。n nUAUA与与NSTEMINSTEMI均属非均属非STST段抬高的段抬高的ACSACS，两者主要，两者主要根据血中心肌坏死根据血中心肌坏死标记标记物区物区别别 33.UA危险度分层组别组别心心绞绞痛痛类类型型发发作作时时STST幅度幅度持持续时间续时间肌肌钙钙蛋白蛋白T T或或I I低危低危险组险组初初发发、恶恶化化劳劳力型，力型，无静息无静息时发时发作作1mm1mm20min20min正常正常中危中危险组险组A A：1 1月内出月内出现现的静的静息心息心绞绞痛，痛，48h48h内无内无发发作作B B：梗死后心：梗死后心绞绞痛痛1mm1mm20min20min正常或正常或轻轻度升度升高高高危高危险组险组A A：48h48h内反复内反复发发作作静息心静息心绞绞痛痛B B：梗死后心：梗死后心绞绞痛痛1mm1mm20min20min升高升高34.UA近、远期预后影响因素n n心室功能心室功能 最最强强独立危独立危险险因素因素n n冠状冠状动动脉病脉病变变部位和范部位和范围围 n n年年龄龄n n合并其他器合并其他器质质性疾病如性疾病如肾肾功能衰竭、慢阻肺、未功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、控制的糖尿病、脑脑血管病或血管病或恶恶性性肿肿瘤等瘤等35.UA药物治疗一般内科治一般内科治疗疗n n急性期急性期 卧床休息卧床休息1-31-3天、吸天、吸O2O2、持、持续续心心电监护电监护药药物治物治疗疗n n抗血小板抗血小板 急性期阿司匹林急性期阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d，3 3天后天后 50-150mg/d 50-150mg/d；或；或氯氯吡格雷替代吡格雷替代n n抗凝血抗凝血酶酶治治疗疗 中危、高危中危、高危 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素n n硝酸硝酸酯酯 口服口服静脉静脉n n-B-B n n钙钙拮抗拮抗剂剂 变变异性心异性心绞绞痛痛n n溶栓治溶栓治疗疗 不主不主张张 介入和外科手介入和外科手术术治治疗疗 36.重 点n n心心绞绞痛胸痛的痛胸痛的临临床特点床特点 n n心心绞绞痛痛发发作作时时的心的心电图电图表表现现 n n心心绞绞痛的分型痛的分型 n n心心绞绞痛治痛治疗疗方法方法(发发作作时时.缓缓解期解期)37.急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction)38.发病机制冠脉粥冠脉粥样样硬化硬化 管腔内血栓形成管腔内血栓形成.斑斑块块破破溃溃.内膜下出血内膜下出血.持持续痉挛续痉挛 冠脉供血急冠脉供血急剧剧减少或中断减少或中断 心肌心肌严严重持重持续续缺血缺血(1(1小小时时)心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死 心前区心前区剧剧痛、心律失常、心衰、休克痛、心律失常、心衰、休克 心心电图电图演演变变、心肌、心肌酶酶升高升高 诱因39.病 理冠状冠状动动脉病脉病变变病病变变血管多血管多为为1 1支支,也可也可为为2-42-4支支.管腔狭窄至少管腔狭窄至少75%75%闭闭塞血管与梗塞部位关系塞血管与梗塞部位关系:左前降支左前降支-前壁前壁.前前间间壁壁 左回旋支左回旋支-高高侧侧壁壁.下壁下壁(左左优势优势 右冠脉右冠脉-下壁下壁(右右优势优势).).右室右室 左主干左主干-广泛前壁广泛前壁40.病 理心肌病变n n冠脉冠脉闭闭塞塞-相关区域少数坏死相关区域少数坏死(20-30min)-(20-30min)-多数坏多数坏死死(1-2h)-(1-2h)-肌溶灶肌溶灶-肉芽肉芽组织组织形成形成-纤维纤维化化(1-2w)-(1-2w)-瘢痕愈合瘢痕愈合(6-8w)(6-8w)n n心室壁全心室壁全层层坏死坏死:透壁性心梗透壁性心梗-心心电图电图Q Q波波 n n心室壁内心室壁内层层或局灶性坏死或局灶性坏死:非透壁性心梗非透壁性心梗.心内膜心内膜下心梗下心梗-心心电图电图无无Q Q波波 n n坏死心肌局限性向外膨出坏死心肌局限性向外膨出:室壁瘤室壁瘤-ST-ST持持续续抬高抬高 41.前间壁透壁性心梗后壁透壁性心梗42.病理生理左室收缩舒张功能障碍 n n收收缩缩力和力和顺应顺应性下降性下降.收收缩缩不不协调协调 n n舒舒张张末末压压.收收缩缩和舒和舒张张末期容量增加末期容量增加 n n心排血量下降心排血量下降.心率增快心率增快.心心脏扩脏扩大大 n n 心力衰竭心力衰竭(泵泵衰竭衰竭).).心源性休克心源性休克43.泵泵衰竭的衰竭的Killip分分级级 I I 级级级级 无明无明无明无明显显显显心衰心衰心衰心衰 II II级级级级 左心衰左心衰左心衰左心衰 III III级级级级 肺水肺水肺水肺水肿肿肿肿 IV IV 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 44.临床表现梗塞先兆梗塞先兆n n乏力乏力.胸胸闷闷.气急气急.烦烦躁躁 n n初初发发性心性心绞绞痛痛.恶恶化型心化型心绞绞痛痛.变变异性心异性心绞绞痛痛 n n原有心原有心绞绞痛加重痛加重:频频繁繁.剧剧烈烈.持久伴持久伴恶恶心心.呕吐呕吐.心率失常心率失常.血血压变压变化化 45.临床表现症 状n n疼痛疼痛:重重-伴伴烦烦躁躁.出汗出汗.濒濒死感死感;长长-数小数小时时至数天至数天;不不缓缓解解 n n全身症状全身症状:发热发热.心心动过动过速速.WBC.WBC增高增高.血沉增快血沉增快 n n胃胃肠肠道症状道症状:恶恶心心.呕吐呕吐.腹腹胀胀 n n心律失常心律失常(75-95%):(75-95%):室早室早.室速室速.室室颤颤.传导传导阻滞阻滞 n n低血低血压压和休克和休克(20%):(20%):低血低血压压(80mmHg)+(50%)50%)3.3.再灌注心律失常再灌注心律失常(2(2小小时时内内.室早室早.室速室速)4.4.CPKCPK酶酶峰提前峰提前(14(14小小时时内内)71.经皮腔内冠脉成型术(PTCA)n n急性前壁心梗急性前壁心梗 n n前降支中段完全前降支中段完全闭闭塞塞 n nPTCAPTCA后后30%30%残余狭窄残余狭窄72.PTCAn n急性正后壁心梗急性正后壁心梗 n n左旋支中段完全左旋支中段完全闭闭塞塞 n nPTCAPTCA后后30%30%残余狭窄残余狭窄73.四.抗心律失常室早或室速室早或室速-利多卡因利多卡因 室室颤颤-非同步直流非同步直流电电去去颤颤(300(300瓦瓦)缓缓慢心律失常慢心律失常-阿托品阿托品.异丙异丙肾肾.起搏器起搏器(临时临时)室上性快速心律失常室上性快速心律失常-洋地黄洋地黄.易搏定易搏定.电电复律复律n n五五.控制休克控制休克 扩扩容容 升升压压 扩扩血管血管 纠纠酸酸 74.六.治疗心衰n n减减轻轻心心脏负脏负荷荷扩扩容容:利尿利尿剂剂(右心梗塞慎用右心梗塞慎用)n n非洋地黄来正性肌力非洋地黄来正性肌力药药物物,慎用洋地黄慎用洋地黄 n n扩扩血管血管:硝酸甘油硝酸甘油,硝普硝普钠钠 75.七.其他疗法n n 阻滞阻滞剂剂 早期早期应应用用n nACEIACEI和和ARB ARB 早期早期应应用、小用、小剂剂量开始量开始n n极化液静滴极化液静滴 n n抗凝抗凝 溶栓之后溶栓之后76.八、恢复期处理康复康复疗疗法法 n九、并发症处理 1.1.拴塞拴塞-溶拴溶拴.抗凝抗凝 2.2.室壁瘤室壁瘤-外科手外科手术术 3.3.心心脏脏破裂破裂-外科手外科手术术 4.4.心梗后心梗后综综合症合症-激素激素 77.n n十、右室心梗十、右室心梗1.1.充分充分扩扩容容 肺毛肺毛压压15-18mmHg15-18mmHg2.2.多巴酚丁胺多巴酚丁胺 n n十一、非十一、非STST抬高抬高(Non-Q)MI(Non-Q)MI1.1.病死率低，再梗率高病死率低，再梗率高 2.2.低危：阿司匹林肝素低危：阿司匹林肝素(低分子肝素低分子肝素)3.3.中危、高危：中危、高危：PTCAPTCA 78.预后与预防n n死亡率一般死亡率一般10-15%,10-15%,多多发发生于一周内生于一周内 n n心功能差、心功能差、休克、休克、严严重心律失常者死亡率高重心律失常者死亡率高n nCCUCCU、溶栓、急、溶栓、急诊诊PTCAPTCA与与预预后后n nA aspirin,anti-anginalsA aspirin,anti-anginalsn nB beta-blocker,blood pressure controlB beta-blocker,blood pressure controln nC cholesterol,cigarettes quitingC cholesterol,cigarettes quitingn nD diet control,diabetes treatmentD diet control,diabetes treatmentn nE eduation,exerciseE eduation,exercise 79.重 点n n急性心梗的急性心梗的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断 n n急性心梗心急性心梗心电图电图特点和分期特点和分期 n n急性心梗的的急性心梗的的抢抢救和治救和治疗疗要点要点 80.其他类型冠心病无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n n特点特点:无无临临床症状但有客床症状但有客观观心肌缺血表心肌缺血表现现 n n诊诊断断易患因素易患因素 静息、静息、动态动态、负负荷荷试验试验心心电图电图示心肌缺血示心肌缺血 冠脉造影示冠脉狭窄冠脉造影示冠脉狭窄(病病变较轻变较轻.侧侧枝循枝循环环好好)n n与神与神经经功能紊乱及其他致功能紊乱及其他致STST改改变变疾病疾病鉴别鉴别 n n硝酸脂硝酸脂类类、钙钙阻滞阻滞剂剂、阻滞阻滞剂剂治治疗疗 81.缺血性心肌病n n特点特点:心肌心肌长长期供血不足期供血不足-心肌心肌纤维纤维化化-心心脏扩脏扩大大-心律失常心律失常.心衰心衰 n n诊诊断断易患因素易患因素+心心绞绞痛痛.心梗史心梗史(部分病人无部分病人无)心心脏扩脏扩大大+心衰心衰+心律失常心律失常(早搏早搏.房房颤颤.SSS.AVB).SSS.AVB)心心电图电图+冠脉造影冠脉造影 n n治治疗疗:改善供血改善供血.增加心肌增加心肌营营养养.控制心衰和心律失控制心衰和心律失常常82.猝死型n n特点特点:突然突然发发生生,出乎意料的出乎意料的发发病后病后6 6小小时时内的死亡，内的死亡，50%50%以上以上为为冠心病冠心病 n n机理机理:冠脉粥冠脉粥样样硬化硬化-痉挛痉挛.拴塞拴塞-心肌急心肌急剧剧缺血缺血-心心电电生理紊乱生理紊乱-室室颤颤 n n诊诊断断:易患因素易患因素+病史病史+尸尸检检 n n预预防防:抗心律失常抗心律失常药药物物+心内自心内自动动除除颤颤器器 n n抢抢救救:心肺复心肺复苏苏 83.