颈部5-病例分析ppt课件.ppt

病例分析病例分析 1.1.甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊肿肿及甲状舌管瘘及甲状舌管瘘及甲状舌管瘘及甲状舌管瘘 患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，7 7岁岁，小学生；因，小学生；因，小学生；因，小学生；因颈颈前部前部前部前部发现发现一一一一肿块肿块而就而就而就而就诊诊。其母其母其母其母诉说诉说，一月前患儿偶然在，一月前患儿偶然在，一月前患儿偶然在，一月前患儿偶然在颈颈部部部部发现发现一小一小一小一小肿块肿块，无明无明无明无明显显不适感。不适感。不适感。不适感。检查发现检查发现患儿患儿患儿患儿营营养养养养发发育良好，体温育良好，体温育良好，体温育良好，体温36.536.5，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏7878次次次次/分分分分钟钟，心肺无异常。在，心肺无异常。在，心肺无异常。在，心肺无异常。在颈颈前区中前区中前区中前区中线线舌骨下方舌骨下方舌骨下方舌骨下方有一有一有一有一1.5 cm 2 cm1.5 cm 2 cm大小的大小的大小的大小的肿块肿块，边边界清楚，表面光滑，界清楚，表面光滑，界清楚，表面光滑，界清楚，表面光滑，触之有囊触之有囊触之有囊触之有囊样样感，但无感，但无感，但无感，但无压压痛。令患儿吞咽、伸舌、痛。令患儿吞咽、伸舌、痛。令患儿吞咽、伸舌、痛。令患儿吞咽、伸舌、缩缩舌舌舌舌时时，肿块肿块随之上、下移随之上、下移随之上、下移随之上、下移动动，但推移，但推移，但推移，但推移肿块时肿块时都不能上下或左右移都不能上下或左右移都不能上下或左右移都不能上下或左右移动动。做。做。做。做肿块肿块穿刺抽出黄色黏稠性液体。穿刺抽出黄色黏稠性液体。穿刺抽出黄色黏稠性液体。穿刺抽出黄色黏稠性液体。诊诊断断断断为为甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊肿肿，并住院后行手，并住院后行手，并住院后行手，并住院后行手术术摘除。摘除。摘除。摘除。1 1.问题问题：(1 1)甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊肿发肿发生的胚胎学基生的胚胎学基生的胚胎学基生的胚胎学基础础是什么？是什么？是什么？是什么？(2 2)甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊肿肿多多多多发发生在哪些部位，生在哪些部位，生在哪些部位，生在哪些部位，为为什么？什么？什么？什么？(3 3)甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊肿为肿为什么会随吞咽或伸舌、什么会随吞咽或伸舌、什么会随吞咽或伸舌、什么会随吞咽或伸舌、缩缩舌舌舌舌时时上下上下上下上下移移移移动动？2 2.分析：分析：分析：分析：甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊肿肿是一种与甲状腺是一种与甲状腺是一种与甲状腺是一种与甲状腺发发育有关的先天性畸形。育有关的先天性畸形。育有关的先天性畸形。育有关的先天性畸形。在胚胎早期，甲状腺原基自咽底向尾端生在胚胎早期，甲状腺原基自咽底向尾端生在胚胎早期，甲状腺原基自咽底向尾端生在胚胎早期，甲状腺原基自咽底向尾端生长长，借，借，借，借细长细长的甲的甲的甲的甲状舌管与原始咽底壁相状舌管与原始咽底壁相状舌管与原始咽底壁相状舌管与原始咽底壁相连连。正常情况下，在胚胎第。正常情况下，在胚胎第。正常情况下，在胚胎第。正常情况下，在胚胎第6 6周周周周时时，甲状舌管萎甲状舌管萎甲状舌管萎甲状舌管萎缩缩退化，其上端残留退化，其上端残留退化，其上端残留退化，其上端残留处处的痕迹的痕迹的痕迹的痕迹为为舌根部的舌盲舌根部的舌盲舌根部的舌盲舌根部的舌盲孔。如果由于某种原因致甲状舌管退化不全，即可形成先孔。如果由于某种原因致甲状舌管退化不全，即可形成先孔。如果由于某种原因致甲状舌管退化不全，即可形成先孔。如果由于某种原因致甲状舌管退化不全，即可形成先天性的甲状舌管囊天性的甲状舌管囊天性的甲状舌管囊天性的甲状舌管囊肿肿。由于甲状腺在。由于甲状腺在。由于甲状腺在。由于甲状腺在发发生生生生过过程中是从咽底程中是从咽底程中是从咽底程中是从咽底正中正中正中正中处处沿正中沿正中沿正中沿正中线线向尾端下降，至第向尾端下降，至第向尾端下降，至第向尾端下降，至第7 7周周周周时时到达其最后的正到达其最后的正到达其最后的正到达其最后的正常位置，因此，甲状舌管囊常位置，因此，甲状舌管囊常位置，因此，甲状舌管囊常位置，因此，甲状舌管囊肿肿可在可在可在可在颈颈部正中甲状腺下降途部正中甲状腺下降途部正中甲状腺下降途部正中甲状腺下降途径的任何部位出径的任何部位出径的任何部位出径的任何部位出现现。临临床上多位于舌根部、舌骨上、舌骨床上多位于舌根部、舌骨上、舌骨床上多位于舌根部、舌骨上、舌骨床上多位于舌根部、舌骨上、舌骨下，以舌骨下区多下，以舌骨下区多下，以舌骨下区多下，以舌骨下区多见见，多位于中，多位于中，多位于中，多位于中线线。3 3.甲状腺被气管前筋膜所包甲状腺被气管前筋膜所包甲状腺被气管前筋膜所包甲状腺被气管前筋膜所包绕绕形成甲状腺鞘，又称甲状形成甲状腺鞘，又称甲状形成甲状腺鞘，又称甲状形成甲状腺鞘，又称甲状腺假被膜。在甲状腺两腺假被膜。在甲状腺两腺假被膜。在甲状腺两腺假被膜。在甲状腺两侧侧叶内叶内叶内叶内侧侧及峡部后面，假被膜增厚及峡部后面，假被膜增厚及峡部后面，假被膜增厚及峡部后面，假被膜增厚并与甲状并与甲状并与甲状并与甲状软软骨、骨、骨、骨、环环状状状状软软骨及气管骨及气管骨及气管骨及气管软软骨骨骨骨环环的骨膜愈着，形成的骨膜愈着，形成的骨膜愈着，形成的骨膜愈着，形成甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺悬韧带悬韧带。因此，吞咽或伸舌、。因此，吞咽或伸舌、。因此，吞咽或伸舌、。因此，吞咽或伸舌、缩缩舌舌舌舌时时，甲状腺可随，甲状腺可随，甲状腺可随，甲状腺可随之上、下移之上、下移之上、下移之上、下移动动，从而引起甲状舌管囊，从而引起甲状舌管囊，从而引起甲状舌管囊，从而引起甲状舌管囊肿肿的上、下移的上、下移的上、下移的上、下移动动。甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊肿肿可在出生前后可在出生前后可在出生前后可在出生前后发发生生生生变变化，开口于皮肤或化，开口于皮肤或化，开口于皮肤或化，开口于皮肤或舌盲孔舌盲孔舌盲孔舌盲孔处处，成，成，成，成为为甲状舌管瘘。甲状舌管囊甲状舌管瘘。甲状舌管囊甲状舌管瘘。甲状舌管囊甲状舌管瘘。甲状舌管囊肿肿也可因感染出也可因感染出也可因感染出也可因感染出现红肿热现红肿热痛，破痛，破痛，破痛，破溃溃或切开引流后形成甲状舌管瘘。或切开引流后形成甲状舌管瘘。或切开引流后形成甲状舌管瘘。或切开引流后形成甲状舌管瘘。4 4.甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊肿肿可根据病史及局部可根据病史及局部可根据病史及局部可根据病史及局部检查进检查进行行行行诊诊断，必要断，必要断，必要断，必要时时可行造影可行造影可行造影可行造影X X线摄线摄片、片、片、片、CTCT扫扫描和描和描和描和MRIMRI检查检查有助于明确有助于明确有助于明确有助于明确诊诊断。断。断。断。甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊甲状舌管囊肿肿的治的治的治的治疗疗，主要，主要，主要，主要为为手手手手术术切除。切除。切除。切除。为为了了了了彻彻底切底切底切底切除囊壁或瘘道，一般除囊壁或瘘道，一般除囊壁或瘘道，一般除囊壁或瘘道，一般应应切除一段舌骨，向上分离至舌根部，切除一段舌骨，向上分离至舌根部，切除一段舌骨，向上分离至舌根部，切除一段舌骨，向上分离至舌根部，以免以免以免以免术术后复后复后复后复发发。5 5.2.2.甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进症症症症 患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，3838岁岁，中学教，中学教，中学教，中学教师师；因；因；因；因发现颈发现颈部部部部肿胀肿胀伴有性伴有性伴有性伴有性情急躁、失眠、消瘦情急躁、失眠、消瘦情急躁、失眠、消瘦情急躁、失眠、消瘦3 3个月而就个月而就个月而就个月而就诊诊。患者自述，近患者自述，近患者自述，近患者自述，近3 3个月来个月来个月来个月来经经常易怒，性情急躁，容易激常易怒，性情急躁，容易激常易怒，性情急躁，容易激常易怒，性情急躁，容易激动动，怕怕怕怕热热，易出汗，夜，易出汗，夜，易出汗，夜，易出汗，夜间间失眠，疲乏无力，有失眠，疲乏无力，有失眠，疲乏无力，有失眠，疲乏无力，有时时低低低低热热；家人；家人；家人；家人诉诉说说患者近来食欲亢患者近来食欲亢患者近来食欲亢患者近来食欲亢进进，但体重不断减，但体重不断减，但体重不断减，但体重不断减轻轻，时时常无原因的哭常无原因的哭常无原因的哭常无原因的哭泣，月泣，月泣，月泣，月经经亦不正常。亦不正常。亦不正常。亦不正常。6 6.检查检查所所所所见见，中年女性，消瘦，表情焦，中年女性，消瘦，表情焦，中年女性，消瘦，表情焦，中年女性，消瘦，表情焦虑烦虑烦躁，躁，躁，躁，颜颜面面面面潮潮潮潮红红，体温，体温，体温，体温37.237.2，心率，心率，心率，心率105105次次次次/分分分分钟钟，血，血，血，血压为压为120/60mmHg120/60mmHg。患者双眼球明。患者双眼球明。患者双眼球明。患者双眼球明显显突出，眼睛不能突出，眼睛不能突出，眼睛不能突出，眼睛不能闭闭合，合，合，合，结结膜膜膜膜轻轻度充血。度充血。度充血。度充血。颈颈部甲状腺区明部甲状腺区明部甲状腺区明部甲状腺区明显肿胀显肿胀，触，触，触，触诊发现诊发现甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺呈弥漫性呈弥漫性呈弥漫性呈弥漫性肿肿大，两大，两大，两大，两侧对侧对称，称，称，称，质质地地地地软软，表面光滑，无，表面光滑，无，表面光滑，无，表面光滑，无结节结节，可随吞咽上、下移可随吞咽上、下移可随吞咽上、下移可随吞咽上、下移动动；甲状腺区听；甲状腺区听；甲状腺区听；甲状腺区听诊诊可听到可听到可听到可听到连续连续性吹性吹性吹性吹风样风样杂杂音。令患者伸舌，可音。令患者伸舌，可音。令患者伸舌，可音。令患者伸舌，可见见舌尖有舌尖有舌尖有舌尖有轻轻微震微震微震微震颤颤，双手向前平，双手向前平，双手向前平，双手向前平举举时时，亦，亦，亦，亦见见双手微双手微双手微双手微颤颤。7 7.实验实验室血清室血清室血清室血清检查检查，患者，患者，患者，患者T3T3高出正常高出正常高出正常高出正常值值4 4倍，倍，倍，倍，T4T4高出正高出正高出正高出正常常常常值值2.52.5倍。患者基倍。患者基倍。患者基倍。患者基础础代代代代谢谢率率率率约为约为50%50%。根据患者的根据患者的根据患者的根据患者的临临床表床表床表床表现现及及及及实验实验室室室室检查检查，诊诊断断断断为为甲状腺功甲状腺功甲状腺功甲状腺功能亢能亢能亢能亢进进。该该病的治病的治病的治病的治疗疗包括包括包括包括药药物治物治物治物治疗疗、放射性碘治、放射性碘治、放射性碘治、放射性碘治疗疗和手和手和手和手术术治治治治疗疗三种。三种。三种。三种。应应根据患者的年根据患者的年根据患者的年根据患者的年龄龄、性、性、性、性别别，病情，病情，病情，病情轻轻重病程重病程重病程重病程长长短，短，短，短，以及有无其他伴以及有无其他伴以及有无其他伴以及有无其他伴发发症等多种因素症等多种因素症等多种因素症等多种因素选选用合适的治用合适的治用合适的治用合适的治疗疗方案。方案。方案。方案。8 8.问题问题：(1 1)肿肿大的甲状腺随吞咽上、下移大的甲状腺随吞咽上、下移大的甲状腺随吞咽上、下移大的甲状腺随吞咽上、下移动动的解剖学基的解剖学基的解剖学基的解剖学基础础是什是什是什是什么？么？么？么？(2 2)肿肿大的甲状腺有可能大的甲状腺有可能大的甲状腺有可能大的甲状腺有可能压压迫哪些器官，并引起什么症迫哪些器官，并引起什么症迫哪些器官，并引起什么症迫哪些器官，并引起什么症状？状？状？状？为为什么？什么？什么？什么？(3 3)若行外科手若行外科手若行外科手若行外科手术术治治治治疗应疗应作何种切口？要作何种切口？要作何种切口？要作何种切口？要经颈经颈部哪些部哪些部哪些部哪些层层次方可次方可次方可次方可显显露甲状腺？露甲状腺？露甲状腺？露甲状腺？(4 4)手手手手术术中中中中应应注意避免哪些注意避免哪些注意避免哪些注意避免哪些结结构？构？构？构？为为什么？什么？什么？什么？(5 5)术术后声音嘶后声音嘶后声音嘶后声音嘶哑哑的可能原因是什么？的可能原因是什么？的可能原因是什么？的可能原因是什么？(6 6)根据所学的知根据所学的知根据所学的知根据所学的知识识，你能解，你能解，你能解，你能解释释患者的哪些症状和体征患者的哪些症状和体征患者的哪些症状和体征患者的哪些症状和体征？9 9.分析：分析：分析：分析：甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进症，症，症，症，简简称甲亢，系由多种原因称甲亢，系由多种原因称甲亢，系由多种原因称甲亢，系由多种原因导导致的致的致的致的甲状腺激素分泌甲状腺激素分泌甲状腺激素分泌甲状腺激素分泌过过多，引起以神多，引起以神多，引起以神多，引起以神经经、循、循、循、循环环、消化等系、消化等系、消化等系、消化等系统兴统兴奋奋性增高和代性增高和代性增高和代性增高和代谢谢亢亢亢亢进为进为主要表主要表主要表主要表现现的一种的一种的一种的一种临临床床床床综综合征。甲亢合征。甲亢合征。甲亢合征。甲亢可分可分可分可分为为原原原原发发性甲亢、性甲亢、性甲亢、性甲亢、继发继发性甲亢和高功能腺瘤甲亢三种。性甲亢和高功能腺瘤甲亢三种。性甲亢和高功能腺瘤甲亢三种。性甲亢和高功能腺瘤甲亢三种。其中原其中原其中原其中原发发性甲亢性甲亢性甲亢性甲亢约约占占占占85%90%85%90%，其他两种，其他两种，其他两种，其他两种较为较为少少少少见见。原原原原发发性甲亢表性甲亢表性甲亢表性甲亢表现为现为甲状腺弥漫性、两甲状腺弥漫性、两甲状腺弥漫性、两甲状腺弥漫性、两侧对侧对称性称性称性称性肿肿大，常伴大，常伴大，常伴大，常伴有眼球突出，病人性情急躁，容易激有眼球突出，病人性情急躁，容易激有眼球突出，病人性情急躁，容易激有眼球突出，病人性情急躁，容易激动动，失眠、怕，失眠、怕，失眠、怕，失眠、怕热热、多、多、多、多汗，食欲亢汗，食欲亢汗，食欲亢汗，食欲亢进进，但反而消瘦、心悸、脉，但反而消瘦、心悸、脉，但反而消瘦、心悸、脉，但反而消瘦、心悸、脉压压差增大、内分泌差增大、内分泌差增大、内分泌差增大、内分泌功能紊乱，女性易功能紊乱，女性易功能紊乱，女性易功能紊乱，女性易发发生月生月生月生月经经失失失失调调。实验实验室室室室检查检查可可可可见见T T3 3、T T4 4明明明明显显增高，基增高，基增高，基增高，基础础代代代代谢谢率增高。率增高。率增高。率增高。该该病女性多病女性多病女性多病女性多见见，男女之比，男女之比，男女之比，男女之比为为1:41:4，发发病年病年病年病年龄龄多在多在多在多在20402040岁岁。1010.原原原原发发性甲亢的病因尚未完全明确。目前性甲亢的病因尚未完全明确。目前性甲亢的病因尚未完全明确。目前性甲亢的病因尚未完全明确。目前认为认为是一种自是一种自是一种自是一种自身免疫性疾病，此身免疫性疾病，此身免疫性疾病，此身免疫性疾病，此类类病人血液中存在刺激甲状腺的自身抗病人血液中存在刺激甲状腺的自身抗病人血液中存在刺激甲状腺的自身抗病人血液中存在刺激甲状腺的自身抗体，能体，能体，能体，能够够刺激甲状腺上皮刺激甲状腺上皮刺激甲状腺上皮刺激甲状腺上皮细细胞增生，大量分泌甲状腺素。胞增生，大量分泌甲状腺素。胞增生，大量分泌甲状腺素。胞增生，大量分泌甲状腺素。甲状腺有合成、甲状腺有合成、甲状腺有合成、甲状腺有合成、贮贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素能素能素能素能调节调节人体的基人体的基人体的基人体的基础础代代代代谢谢，其主要作用，其主要作用，其主要作用，其主要作用为为加快全身加快全身加快全身加快全身细细胞利胞利胞利胞利用氧的效能，加速蛋白用氧的效能，加速蛋白用氧的效能，加速蛋白用氧的效能，加速蛋白质质、碳水化合物和脂肪的代、碳水化合物和脂肪的代、碳水化合物和脂肪的代、碳水化合物和脂肪的代谢谢，促，促，促，促进进人体的生人体的生人体的生人体的生长发长发育。育。育。育。甲亢病人由于甲状腺激素分泌甲亢病人由于甲状腺激素分泌甲亢病人由于甲状腺激素分泌甲亢病人由于甲状腺激素分泌过过多，多，多，多，导导致甲状腺致甲状腺致甲状腺致甲状腺滤滤泡泡泡泡细细胞增生肥大，胞增生肥大，胞增生肥大，胞增生肥大，细细胞呈立方形或柱形，甚至成胞呈立方形或柱形，甚至成胞呈立方形或柱形，甚至成胞呈立方形或柱形，甚至成为为乳乳乳乳头头状而状而状而状而折叠凸入折叠凸入折叠凸入折叠凸入滤滤泡腔内，另外，甲状腺内可有淋巴泡腔内，另外，甲状腺内可有淋巴泡腔内，另外，甲状腺内可有淋巴泡腔内，另外，甲状腺内可有淋巴细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润，形成淋巴形成淋巴形成淋巴形成淋巴滤滤泡，从而使甲状腺泡，从而使甲状腺泡，从而使甲状腺泡，从而使甲状腺发发生弥漫性、生弥漫性、生弥漫性、生弥漫性、对对称性称性称性称性肿肿大。大。大。大。1111.甲亢病人由于甲状腺功能亢甲亢病人由于甲状腺功能亢甲亢病人由于甲状腺功能亢甲亢病人由于甲状腺功能亢进进，因而甲状腺内血管增，因而甲状腺内血管增，因而甲状腺内血管增，因而甲状腺内血管增生，血流量增多，生，血流量增多，生，血流量增多，生，血流量增多，这这也是造成甲状腺也是造成甲状腺也是造成甲状腺也是造成甲状腺肿肿大的原因之一；另大的原因之一；另大的原因之一；另大的原因之一；另外，在甲状腺区所听到的外，在甲状腺区所听到的外，在甲状腺区所听到的外，在甲状腺区所听到的连续连续性吹性吹性吹性吹风样杂风样杂音，就是由于血音，就是由于血音，就是由于血音，就是由于血流量增多而引起的血管流量增多而引起的血管流量增多而引起的血管流量增多而引起的血管杂杂音。音。音。音。甲亢病人由于眶内及球后甲亢病人由于眶内及球后甲亢病人由于眶内及球后甲亢病人由于眶内及球后组织组织中有大量脂肪中有大量脂肪中有大量脂肪中有大量脂肪细细胞、淋胞、淋胞、淋胞、淋巴巴巴巴细细胞及胞及胞及胞及浆细浆细胞浸胞浸胞浸胞浸润润，粘多糖及透明，粘多糖及透明，粘多糖及透明，粘多糖及透明质质酸增多，酸增多，酸增多，酸增多，导导致眶内致眶内致眶内致眶内及球后及球后及球后及球后组织组织容容容容积积增加，而使眼球向外突出。增加，而使眼球向外突出。增加，而使眼球向外突出。增加，而使眼球向外突出。甲亢病人由于甲状腺激素分泌甲亢病人由于甲状腺激素分泌甲亢病人由于甲状腺激素分泌甲亢病人由于甲状腺激素分泌过过多，多，多，多，导导致基致基致基致基础础代代代代谢谢率率率率升高、代升高、代升高、代升高、代谢谢亢亢亢亢进进，从而引起精神，从而引起精神，从而引起精神，从而引起精神过过敏、焦敏、焦敏、焦敏、焦虑烦虑烦躁、失眠躁、失眠躁、失眠躁、失眠紧紧张张、激、激、激、激动动易怒、心易怒、心易怒、心易怒、心动过动过速、脉速、脉速、脉速、脉压压增大、食欲亢增大、食欲亢增大、食欲亢增大、食欲亢进进但消瘦、但消瘦、但消瘦、但消瘦、疲乏无力、怕疲乏无力、怕疲乏无力、怕疲乏无力、怕热热、多汗、内分泌失、多汗、内分泌失、多汗、内分泌失、多汗、内分泌失调调等一系列由于神等一系列由于神等一系列由于神等一系列由于神经经、循循循循环环、消化等系、消化等系、消化等系、消化等系统兴奋统兴奋性增高和代性增高和代性增高和代性增高和代谢谢亢亢亢亢进为进为主要表主要表主要表主要表现现的的的的临临床症状。床症状。床症状。床症状。1212.甲状腺的两甲状腺的两甲状腺的两甲状腺的两侧侧叶位于喉下部和气管叶位于喉下部和气管叶位于喉下部和气管叶位于喉下部和气管颈颈部的前外部的前外部的前外部的前外侧侧，上，上，上，上极平甲状极平甲状极平甲状极平甲状软软骨中点，下极至第骨中点，下极至第骨中点，下极至第骨中点，下极至第6 6气管气管气管气管软软骨。甲状腺峡位于骨。甲状腺峡位于骨。甲状腺峡位于骨。甲状腺峡位于第第第第2424气管气管气管气管软软骨前方。甲状腺骨前方。甲状腺骨前方。甲状腺骨前方。甲状腺侧侧叶的后内叶的后内叶的后内叶的后内侧侧与喉和气管、与喉和气管、与喉和气管、与喉和气管、咽和食管以及喉返神咽和食管以及喉返神咽和食管以及喉返神咽和食管以及喉返神经经相相相相邻邻，后外，后外，后外，后外侧侧与与与与颈动颈动脉鞘和鞘内的脉鞘和鞘内的脉鞘和鞘内的脉鞘和鞘内的颈总动颈总动脉、脉、脉、脉、颈颈内静脉和迷走神内静脉和迷走神内静脉和迷走神内静脉和迷走神经经，以及位于椎前筋膜深面，以及位于椎前筋膜深面，以及位于椎前筋膜深面，以及位于椎前筋膜深面的的的的颈颈交感干相交感干相交感干相交感干相邻邻。甲状腺。甲状腺。甲状腺。甲状腺肿肿大大大大时时，向后可，向后可，向后可，向后可压压迫喉和气管，迫喉和气管，迫喉和气管，迫喉和气管，咽和食管，引起呼吸困咽和食管，引起呼吸困咽和食管，引起呼吸困咽和食管，引起呼吸困难难和吞咽困和吞咽困和吞咽困和吞咽困难难；若；若；若；若压压迫喉返神迫喉返神迫喉返神迫喉返神经经可可可可引起声音嘶引起声音嘶引起声音嘶引起声音嘶哑哑；若向后外方；若向后外方；若向后外方；若向后外方压压迫交感干迫交感干迫交感干迫交感干时时可引起可引起可引起可引起HornerHorner综综合征，即患合征，即患合征，即患合征，即患侧侧瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔缩缩小、眼裂小、眼裂小、眼裂小、眼裂变变窄（上窄（上窄（上窄（上睑睑下垂所致）和下垂所致）和下垂所致）和下垂所致）和眼球内陷等。眼球内陷等。眼球内陷等。眼球内陷等。1313.甲状腺大部切除甲状腺大部切除甲状腺大部切除甲状腺大部切除术术是目前治是目前治是目前治是目前治疗疗甲亢的常用而有效的方甲亢的常用而有效的方甲亢的常用而有效的方甲亢的常用而有效的方法之一。法之一。法之一。法之一。术术前前前前应应充分考充分考充分考充分考虑虑手手手手术术指征，做好指征，做好指征，做好指征，做好术术前准前准前准前准备备。术术中中中中多采用多采用多采用多采用颈颈部横切口，依次切开皮肤、浅筋膜、部横切口，依次切开皮肤、浅筋膜、部横切口，依次切开皮肤、浅筋膜、部横切口，依次切开皮肤、浅筋膜、颈颈筋膜浅筋膜浅筋膜浅筋膜浅层层（封套筋膜）、舌骨下肌群、（封套筋膜）、舌骨下肌群、（封套筋膜）、舌骨下肌群、（封套筋膜）、舌骨下肌群、颈颈筋膜中筋膜中筋膜中筋膜中层层（气管前筋膜）（气管前筋膜）（气管前筋膜）（气管前筋膜）和甲状腺和甲状腺和甲状腺和甲状腺纤维纤维囊，暴露甲状腺。气管前筋膜在此囊，暴露甲状腺。气管前筋膜在此囊，暴露甲状腺。气管前筋膜在此囊，暴露甲状腺。气管前筋膜在此处处形成甲形成甲形成甲形成甲状腺鞘，即甲状腺假被膜。在甲状腺两状腺鞘，即甲状腺假被膜。在甲状腺两状腺鞘，即甲状腺假被膜。在甲状腺两状腺鞘，即甲状腺假被膜。在甲状腺两侧侧叶的内叶的内叶的内叶的内侧侧及峡部及峡部及峡部及峡部的后面，假被膜增厚并与甲状的后面，假被膜增厚并与甲状的后面，假被膜增厚并与甲状的后面，假被膜增厚并与甲状软软骨、骨、骨、骨、环环状状状状软软骨及气管骨及气管骨及气管骨及气管软软骨骨骨骨环环的骨膜愈着，形成甲状腺的骨膜愈着，形成甲状腺的骨膜愈着，形成甲状腺的骨膜愈着，形成甲状腺悬韧带悬韧带，因此吞咽，因此吞咽，因此吞咽，因此吞咽时肿时肿大的甲大的甲大的甲大的甲状腺可随吞咽而上、下移状腺可随吞咽而上、下移状腺可随吞咽而上、下移状腺可随吞咽而上、下移动动。1414.由于甲状腺上由于甲状腺上由于甲状腺上由于甲状腺上动动脉与喉上神脉与喉上神脉与喉上神脉与喉上神经经外支伴行，甲状腺下外支伴行，甲状腺下外支伴行，甲状腺下外支伴行，甲状腺下动动脉与喉返神脉与喉返神脉与喉返神脉与喉返神经经有复有复有复有复杂杂的交叉关系，故手的交叉关系，故手的交叉关系，故手的交叉关系，故手术术中中中中结结扎甲状腺上、扎甲状腺上、扎甲状腺上、扎甲状腺上、下下下下动动脉脉脉脉时应时应注意勿注意勿注意勿注意勿伤伤及喉上神及喉上神及喉上神及喉上神经经外支和喉返神外支和喉返神外支和喉返神外支和喉返神经经，否，否，否，否则术则术后会引起患者声音嘶后会引起患者声音嘶后会引起患者声音嘶后会引起患者声音嘶哑哑。另外，甲状旁腺位于甲状腺囊鞘。另外，甲状旁腺位于甲状腺囊鞘。另外，甲状旁腺位于甲状腺囊鞘。另外，甲状旁腺位于甲状腺囊鞘之之之之间间，术术中中中中应应注意保注意保注意保注意保护护甲状旁腺，避免甲状旁腺，避免甲状旁腺，避免甲状旁腺，避免发发生生生生误伤误伤、挫、挫、挫、挫伤伤或或或或造成血液供造成血液供造成血液供造成血液供应应受受受受损损，否，否，否，否则则可引起甲状旁腺功能减退，造成可引起甲状旁腺功能减退，造成可引起甲状旁腺功能减退，造成可引起甲状旁腺功能减退，造成病人血病人血病人血病人血钙钙降低，焦降低，焦降低，焦降低，焦虑虑，肢端或口周麻木，腕、足，肢端或口周麻木，腕、足，肢端或口周麻木，腕、足，肢端或口周麻木，腕、足痉挛痉挛，甚，甚，甚，甚至至至至发发生咽喉及膈肌生咽喉及膈肌生咽喉及膈肌生咽喉及膈肌痉挛痉挛，引起窒息。，引起窒息。，引起窒息。，引起窒息。1515.3.3.急性感染性喉炎伴喉梗阻急性感染性喉炎伴喉梗阻急性感染性喉炎伴喉梗阻急性感染性喉炎伴喉梗阻 男性患儿，男性患儿，男性患儿，男性患儿，3 3岁岁，发热发热、咳嗽伴呼吸困、咳嗽伴呼吸困、咳嗽伴呼吸困、咳嗽伴呼吸困难难2 2天。天。天。天。患儿于患儿于患儿于患儿于2 2天前开始天前开始天前开始天前开始发热发热、咳嗽，最高体温、咳嗽，最高体温、咳嗽，最高体温、咳嗽，最高体温38.538.5。在。在。在。在家口服抗生素及家口服抗生素及家口服抗生素及家口服抗生素及镇镇咳咳咳咳药药不不不不见见好好好好转转，而且症状不断加重，并，而且症状不断加重，并，而且症状不断加重，并，而且症状不断加重，并出出出出现现呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难，急来院就，急来院就，急来院就，急来院就诊诊。检查检查所所所所见见，患儿呼吸极度困，患儿呼吸极度困，患儿呼吸极度困，患儿呼吸极度困难难，惊恐不安，犬吠，惊恐不安，犬吠，惊恐不安，犬吠，惊恐不安，犬吠样样咳咳咳咳嗽，声音嘶嗽，声音嘶嗽，声音嘶嗽，声音嘶哑哑，鼻翼煽，鼻翼煽，鼻翼煽，鼻翼煽动动，口唇，口唇，口唇，口唇发绀发绀，面色，面色，面色，面色苍苍白，吸气白，吸气白，吸气白，吸气样样喉喉喉喉鸣鸣伴三凹征，咽喉伴三凹征，咽喉伴三凹征，咽喉伴三凹征，咽喉红肿红肿，体温，体温，体温，体温39.639.6，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏105105次次次次/分分分分钟钟；双肺呼吸音低，可双肺呼吸音低，可双肺呼吸音低，可双肺呼吸音低，可闻闻到哮到哮到哮到哮鸣鸣音，心音低音，心音低音，心音低音，心音低钝钝，心率快。，心率快。，心率快。，心率快。诊诊断断断断为为急性感染性喉炎伴喉梗阻而急症入院。急性感染性喉炎伴喉梗阻而急症入院。急性感染性喉炎伴喉梗阻而急症入院。急性感染性喉炎伴喉梗阻而急症入院。入院后立即入院后立即入院后立即入院后立即给给予吸氧，静脉滴注抗生素及予吸氧，静脉滴注抗生素及予吸氧，静脉滴注抗生素及予吸氧，静脉滴注抗生素及肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质激素并激素并激素并激素并对对症治症治症治症治疗疗，但上述症状并未，但上述症状并未，但上述症状并未，但上述症状并未缓缓解，患儿任解，患儿任解，患儿任解，患儿任处处于极度于极度于极度于极度呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难和和和和严严重缺氧状重缺氧状重缺氧状重缺氧状态态，随即施行气管切开，随即施行气管切开，随即施行气管切开，随即施行气管切开术术。术术后患后患后患后患儿病情好儿病情好儿病情好儿病情好转转，继续继续抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗，拔管后痊愈出院。，拔管后痊愈出院。，拔管后痊愈出院。，拔管后痊愈出院。1616.问题问题：(1 1)急性感染性喉炎引起呼吸困急性感染性喉炎引起呼吸困急性感染性喉炎引起呼吸困急性感染性喉炎引起呼吸困难难、喉梗阻的原因是什、喉梗阻的原因是什、喉梗阻的原因是什、喉梗阻的原因是什么？么？么？么？(2 2)为为何要何要何要何要为为患儿施行气管切开患儿施行气管切开患儿施行气管切开患儿施行气管切开术术？(3 3)气管切开气管切开气管切开气管切开时时患儿患儿患儿患儿应应取何体位？取何体位？取何体位？取何体位？为为什么？什么？什么？什么？(4 4)气管切开气管切开气管切开气管切开时应时应做何切口？需做何切口？需做何切口？需做何切口？需经过经过哪些哪些哪些哪些层层次方可暴露次方可暴露次方可暴露次方可暴露气管？气管？气管？气管？应应在什么部位切开气管？在什么部位切开气管？在什么部位切开气管？在什么部位切开气管？(5 5)气管切开气管切开气管切开气管切开时应时应注意避免注意避免注意避免注意避免损伤损伤哪些哪些哪些哪些结结构？构？构？构？1717.分析：分析：分析：分析：急性感染性喉炎系由病毒或急性感染性喉炎系由病毒或急性感染性喉炎系由病毒或急性感染性喉炎系由病毒或细细菌感染引起，菌感染引起，菌感染引起，菌感染引起，为为常常常常见见的的的的呼吸道急性感染性疾病之一。常呼吸道急性感染性疾病之一。常呼吸道急性感染性疾病之一。常呼吸道急性感染性疾病之一。常见见于于于于6 6个月至个月至个月至个月至3 3岁岁的的的的婴婴幼儿，幼儿，幼儿，幼儿，冬春季冬春季冬春季冬春季节节多多多多发发。婴婴幼儿喉在幼儿喉在幼儿喉在幼儿喉在颈颈部的位置相部的位置相部的位置相部的位置相对对教教教教较较高，且舌根距喉高，且舌根距喉高，且舌根距喉高，且舌根距喉较较近，近，近，近，另外小儿喉腔相另外小儿喉腔相另外小儿喉腔相另外小儿喉腔相对对狭窄，喉狭窄，喉狭窄，喉狭窄，喉软软骨柔骨柔骨柔骨柔软软，对对呼吸道的支撑能力呼吸道的支撑能力呼吸道的支撑能力呼吸道的支撑能力差，容易使呼吸道在吸气差，容易使呼吸道在吸气差，容易使呼吸道在吸气差，容易使呼吸道在吸气时时塌陷。急性感染性喉炎塌陷。急性感染性喉炎塌陷。急性感染性喉炎塌陷。急性感染性喉炎发发生生生生时时，喉粘膜喉粘膜喉粘膜喉粘膜发发生急性弥漫性炎症，造成喉粘膜生急性弥漫性炎症，造成喉粘膜生急性弥漫性炎症，造成喉粘膜生急性弥漫性炎症，造成喉粘膜严严重充血、水重充血、水重充血、水重充血、水肿肿，使呼吸道更加狭窄，加之小儿喉的上述特点，故可引起喉梗使呼吸道更加狭窄，加之小儿喉的上述特点，故可引起喉梗使呼吸道更加狭窄，加之小儿喉的上述特点，故可引起喉梗使呼吸道更加狭窄，加之小儿喉的上述特点，故可引起喉梗阻。阻。阻。阻。急性感染性喉炎在急性感染性喉炎在急性感染性喉炎在急性感染性喉炎在经药经药物物物物对对症治症治症治症治疗疗后仍无好后仍无好后仍无好后仍无好转转，而且，而且，而且，而且出出出出现现喉梗阻，危及患儿生命喉梗阻，危及患儿生命喉梗阻，危及患儿生命喉梗阻，危及患儿生命时应时应尽快尽快尽快尽快实实行气管切开行气管切开行气管切开行气管切开术术。1818.气管切开气管切开气管切开气管切开术术是将气管是将气管是将气管是将气管颈颈部前壁切开，插入气管套管，部前壁切开，插入气管套管，部前壁切开，插入气管套管，部前壁切开，插入气管套管，重新建立通重新建立通重新建立通重新建立通畅畅呼吸道的手呼吸道的手呼吸道的手呼吸道的手术术，多，多，多，多为为解除解除解除解除严严重喉梗阻而行。另重喉梗阻而行。另重喉梗阻而行。另重喉梗阻而行。另外外外外对对于昏迷病人、神于昏迷病人、神于昏迷病人、神于昏迷病人、神经经系系系系统统病人、外病人、外病人、外病人、外伤伤等患者引起的下呼吸等患者引起的下呼吸等患者引起的下呼吸等患者引起的下呼吸道分泌物阻塞，也需行气管切开，道分泌物阻塞，也需行气管切开，道分泌物阻塞，也需行气管切开，道分泌物阻塞，也需行气管切开，进进行吸引，以解除分泌物行吸引，以解除分泌物行吸引，以解除分泌物行吸引，以解除分泌物的梗阻。所以，气管切开的梗阻。所以，气管切开的梗阻。所以，气管切开的梗阻。所以，气管切开术术往往是一往往是一往往是一往往是一项项非常非常非常非常紧紧急的手急的手急的手急的手术术，应应用广泛，各科医生都用广泛，各科医生都用广泛，各科医生都用广泛，各科医生都应该应该掌握掌握掌握掌握这这一手一手一手一手术术。手手手手术时术时患者取仰卧位，肩下患者取仰卧位，肩下患者取仰卧位，肩下患者取仰卧位，肩下垫垫一小枕使一小枕使一小枕使一小枕使头头呈后仰位，呈后仰位，呈后仰位，呈后仰位，使气管更加使气管更加使气管更加使气管更加贴贴近皮肤，便于近皮肤，便于近皮肤，便于近皮肤，便于术术中暴露气管。自中暴露气管。自中暴露气管。自中暴露气管。自环环状状状状软软骨下骨下骨下骨下缘缘向下至胸骨上向下至胸骨上向下至胸骨上向下至胸骨上窝处窝处沿沿沿沿颈颈前中前中前中前中线线作一正中切口，依次切开皮肤、作一正中切口，依次切开皮肤、作一正中切口，依次切开皮肤、作一正中切口，依次切开皮肤、颈颈浅筋膜、浅筋膜、浅筋膜、浅筋膜、颈颈筋膜浅筋膜浅筋膜浅筋膜浅层层（包括胸骨上（包括胸骨上（包括胸骨上（包括胸骨上间间隙的前、后两隙的前、后两隙的前、后两隙的前、后两层层），），），），向两向两向两向两侧侧分开舌骨下肌群，再切开分开舌骨下肌群，再切开分开舌骨下肌群，再切开分开舌骨下肌群，再切开颈颈筋膜中筋膜中筋膜中筋膜中层层，即气管前筋膜，即气管前筋膜，即气管前筋膜，即气管前筋膜，即可暴露气管。可在第即可暴露气管。可在第即可暴露气管。可在第即可暴露气管。可在第3434气管气管气管气管软软骨骨骨骨环环或第或第或第或第5656气管气管气管气管软软骨骨骨骨环处环处切开气管前壁，插入气管套管。新的呼吸通道即可建立。切开气管前壁，插入气管套管。新的呼吸通道即可建立。切开气管前壁，插入气管套管。新的呼吸通道即可建立。切开气管前壁，插入气管套管。新的呼吸通道即可建立。1919.气管切开可分气管切开可分气管切开可分气管切开可分为为高位、中位和低位高位、中位和低位高位、中位和低位高位、中位和低位3 3种。高位切开指在种。高位切开指在种。高位切开指在种。高位切开指在环环甲膜甲膜甲膜甲膜处处横向切开，或在第横向切开，或在第横向切开，或在第横向切开，或在第1212气管气管气管气管软软骨骨骨骨环环切开，称切开，称切开，称切开，称为紧为紧急气管切开急气管切开急气管切开急气管切开术术。一般在病人已窒息或甚。一般在病人已窒息或甚。一般在病人已窒息或甚。一般在病人已窒息或甚为紧为紧迫的情况下迫的情况下迫的情况下迫的情况下进进行，行，行，行，待病人恢复正常呼吸后再改行低位切开。中位气管切开指在待病人恢复正常呼吸后再改行低位切开。中位气管切开指在待病人恢复正常呼吸后再改行低位切开。中位气管切开指在待病人恢复正常呼吸后再改行低位切开。中位气管切开指在3434气管气管气管气管软软骨骨骨骨环环切开，切开，切开，切开，为临为临床常用的切开部位。低位气管床常用的切开部位。低位气管床常用的切开部位。低位气管床常用的切开部位。低位气管切开是指在第切开是指在第切开是指在第切开是指在第5656气管气管气管气管软软骨骨骨骨环环切开，多切开，多切开，多切开，多为为便于施行鼻、咽、便于施行鼻、咽、便于施行鼻、咽、便于施行鼻、咽、喉及口腔等喉及口腔等喉及口腔等喉及口腔等处处大手大手大手大手术时术时而施行。而施行。而施行。而施行。气管切开气管切开气管切开气管切开时应时应始始始始终终不要偏离中不要偏离中不要偏离中不要偏离中线线，避免，避免，避免，避免损伤颈损伤颈部大血部大血部大血部大血管。由于小儿患者气管管。由于小儿患者气管管。由于小儿患者气管管。由于小儿患者气管细软细软，有，有，有，有时时会将大血管当做气管切开，会将大血管当做气管切开，会将大血管当做气管切开，会将大血管当做气管切开，引起致命大出血。若引起致命大出血。若引起致命大出血。若引起致命大出血。若难难以区以区以区以区别别的，可用空的，可用空的，可用空的，可用空针针穿刺，如有空气穿刺，如有空气穿刺，如有空气穿刺，如有空气抽出即可确抽出即可确抽出即可确抽出即可确认为认为气管，否气管，否气管，否气管，否则则抽出血抽出血抽出血抽出血则为则为大血管。另外，在胸大血管。另外，在胸大血管。另外，在胸大血管。另外，在胸骨上骨上骨上骨上间间隙内有隙内有隙内有隙内有颈颈静脉弓